Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter

Publié le 10.06.2016

Mise à jour 20.09.2022

Mots-clés :

Nodule thyroïdien

Goitre

Le plus souvent bénin, le nodule thyroïdien pose le problème d’éliminer un cancer, qui peut être présent dans 5 à 10 % des cas. Une exploration spécialisée est donc nécessaire.

Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Un « nodule thyroïdien » (terme qui signifie « petit nœud ») est une masse de petite taille et bien circonscrite dans la glande thyroïde.
Il peut y exister un ou plusieurs nodules, dans ce dernier cas on parle de « thyroïde ou goitre multinodulaire ».
Les nodules ont été longtemps classés en nodules « chauds », avec hypersécrétion d’hormones thyroïdiennes, et nodules « froids », avec sécrétion normale ou basse d’hormones thyroidiennes.

Qu’est-ce que la thyroïde ?

La thyroïde est une glande endocrine, c’est-à-dire qu’il s’agit d’une glande qui sécrète des hormones essentielles au fonctionnement de l’organisme, directement dans le sang. Elle est située à la partie antérieure du cou, en avant de la trachée artère et sous la pomme d’Adam. Elle est en forme de papillon et elle n’est pas normalement palpable.
Elle sécrète 2 types d’hormones : la « triiodothyronine » (ou T3) et la « thyroxine » (ou T4), qui agissent sur l’ensemble de l’organisme en régulant le fonctionnement des cellules de notre corps, mais aussi l’humeur, la température du corps, le rythme cardiaque...
Son niveau de sécrétion hormonale est étroitement régulé par une autre glande, l’hypophyse, qui est située à la base du cerveau et est sous la dépendance de celui-ci : ainsi, quand le métabolisme du corps est insuffisant, l’hypophyse sécrète une autre hormone, la TSH, qui va augmenter à son tour la sécrétion de T3 et de T4 par la thyroïde et quand le métabolisme est trop élevé, la sécrétion de TSH va baisser, ainsi que celle de T3 et de T4.

Qu'est-ce qu’un nodule thyroïdien ?

Un nodule thyroïdien est une petite masse circonscrite de la thyroïde (hypertrophie localisée). Il s’agit d’un phénomène très fréquent, en particulier chez les femmes de plus de 50 ans.
Longtemps, l’impossibilité pour les médecins de reconnaître la nature du nodule et la hantise de passer à côté d’un cancer, ont conduit à leur opération systématique : le chirurgien retirait généralement l’ensemble du lobe de la thyroïde dans lequel se trouvait le nodule (« lobectomie avec isthmectomie »). La pièce opératoire était ensuite systématiquement analysée par un spécialiste (« examen anatomopathologique » systématique).
Cependant, il est apparu que de très nombreuses interventions chirurgicales étaient inutiles et que, de plus, elles n’empêchaient pas l’apparition d’un autre nodule sur le lobe thyroïdien restant. Ceci conduisait généralement à la ré-intervention chirurgicale pour exérèse totale de la thyroïde dans près d’un tiers des cas.
Toutes ces opérations ont cependant eu le mérite de nous donner la réelle fréquence des nodules cancéreux parmi l’ensemble des nodules thyroïdiens : qu’ils soient palpables ou non, 5 à 10 % des nodules correspondent à des cancers, généralement de bon pronostic.
Seuls donc les nodules de plus d’un centimètre doivent être explorés, car ils peuvent correspondre à un cancer cliniquement significatif et cette exploration n’est pas urgente.
Actuellement, on considère qu’un nodule constitue le plus souvent la première manifestation d’une anomalie générale de la thyroïde, une « dystrophie plurinodulaire », dont le développement s’affirme au fil des décennies et que l’on peut déceler en échographie.
Généralement, le nodule thyroïdien est indolore et sans aucun signe. C’est pourquoi on le découvre le plus souvent par hasard lors d’une palpation du cou, à l’occasion d’un examen d’imagerie médicale (échographie de la région du cou) ou pendant une intervention chirurgicale liée à un autre motif. Parfois, un nodule connu devient douloureux et augmente de volume. Enfin, un nodule peut être découvert devant des signes d’hyperthyroïdie.

Y a-t-il différents types de nodules ?

Au départ, le nodule thyroïdien est isolé : il peut alors correspondre à un kyste rempli de liquide (le plus souvent bénin), une tumeur bénigne (ou « adénome »), composée de cellules habituellement normales, ou une tumeur maligne (dans 5 à 10 % mais rarement mortel).
Comme le reste de la thyroïde est habituellement normal, la fonction thyroïdienne est elle aussi normale, et la personne atteinte ne souffre ni d’hyperthyroïdie, ni d’hypothyroïdie.
Lorsque la thyroïde contient de nombreux nodules, on parle de « thyroïde multinodulaire » (voire de « goitre multinodulaire » si la glande est hypertrophiée) et il est difficile de savoir avec certitude si l’un d’entre eux est malin. Entre des mains entraînées, l’échographie, couplée au doppler-puissance, permet de cerner les nodules dont les caractéristiques évoquent une malignité et une ponction du nodule le plus atypique est indispensable. La chirurgie est parfois nécessaire.

Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter : CAUSES

A quoi sont dus les nodules thyroïdiens ?

• La fréquence des nodules augmente avec l’âge : après 40 ans, la présence des nodules est multipliée par cinq. Chez la moitié de la population de plus de 60 ans, un examen d'échographie détecte la présence d'un petit nodule que l’on ne palpe pas.
• Les nodules sont 2 à 3 fois plus fréquents dans le sexe féminin : comme dans toutes les pathologies thyroïdiennes, les femmes sont plus touchées que les hommes (quatre femmes pour un homme).
• Les personnes ayant déjà eu un trouble de la thyroïde risquent de développer plus souvent des nodules.
• La grossesse et la carence relative en iode sont des facteurs favorisant le développement de nodule thyroïdien.
• Les facteurs de risque environnementaux prédisposant au cancer thyroïdien, comme l’irradiation cervicale durant l’enfance, sont à rechercher. Les personnes ayant été exposées à des radiations lors d'essais nucléaires militaires ou d'accidents (Tchernobyl, Fukushima…) risquent aussi de développer des nodules. En revanche, en France, il n’a pas été constaté d’augmentation de la fréquence des cancers à la suite de l’accident de Tchernobyl.
• Certains facteurs familiaux de risque génétique de cancer thyroïdien sont bien individualisés mais rares : mutation du gène RET dans les néoplasies endocriniennes multiples de type II, mutation du gène PTEN dans le syndrome de Cowden, du gène APC dans la polypose colique familiale, du gène PKA dans le complexe de Carney. Lorsqu'un tel cancer est diagnostiqué chez un individu, l'endocrinologue propose un dépistage aux apparentés du premier degré (enfants, frères et sœurs, parents).

Avec quoi peut-on confondre un nodule thyroïdien ?

Un nodule de la thyroïde peut être confondu avec une thyroïdite, sorte d’inflammation de la thyroïde. C’est un problème car la fausse description d’un nodule peut conduire à une cytoponction abusive.
Il existe également des pseudo-nodules, mais que des échographistes entraînés sont capables d’identifier comme tels.
Il peut s’agir d’un ganglion satellite du nerf récurrent ou d’un nodule non-thyroïdien, tel un adénome de la parathyroïde, ou d’une tumeur de voisinage adhérente à la capsule de la thyroïde.

Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter : CONSULTATION

Quels sont les risques des nodules thyroïdiens ?

La découverte d'un nodule thyroïdien dur à la palpation, suspect à l’échographique car « hypoéchogène » ou irrégulier, et hypofixant (ou « froid ») à la scintigraphie thyroïdienne lorsqu’elle est réalisée, doit faire évoquer un cancer dont la fréquence n’est cependant que de 5 à 10 % des nodules thyroïdiens froids décelés.
La présence d'adénopathies (ganglions lymphatiques) suspectes, l'augmentation rapide de sa taille et éventuellement des signes de compression locale par le nodule ainsi que des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde orientent également vers un diagnostic de cancer.
Lorsqu’il existe un goitre multinodulaire très volumineux, il peut également être compressif pour les structures de voisinage.

Quand faut-il évoquer un nodule thyroïdien ?

Les nodules thyroïdiens sont le plus souvent de petite taille et indolores. Ils ne provoquent aucune sensation de pression dans le cou, et la majorité des personnes ne remarquent pas l’enflure.
Les nodulesthyroïdiens sont donc souvent découverts au cours d'une consultation médicale pour une toute autre raison. Le médecin généraliste adressera alors la personne au spécialiste : un « endocrinologue ».
Cependant, il est possible d'observer une petite boule sous la pomme d'Adam, de ressentir une sensation de pression au niveau de la base du cou ou bien une difficulté à avaler ou à respirer. Parfois, c'est une douleur diffuse, du cou à la mâchoire, qui peut signaler la présence d'un nodule thyroïdien.
Enfin, certains nodules entraînent une hyperthyroïdie avec ses signes classiques (amaigrissement, fatigue, palpitations cardiaques...).

Quelle est l’attitude devant un ou plusieurs nodules thyroïdiens ?

• Dans un certain nombre de cas, le contexte suffit à orienter vers un diagnostic précis, ce qui va limiter les explorations :
L’apparition brutale d’un nodule douloureux en faveur d’un kyste ou « hématocèle ».
L’apparition d’un nodule douloureux au cours d’un syndrome grippal est en faveur d’une thyroïdite subaiguë à forme nodulaire.
L’existence de signes associés d’hyperthyroïdie (amaigrissement, agitation, insomnie, palpitation et sensation de chaleur) est en faveur d’un « nodule toxique », qui sécrète trop d’hormones thyroïdiennes.
Un nodule dur avec des signes compressifs (paralysie des nerfs récurrents avec voix double) et ganglions satellites est en faveur d’un nodule cancéreux.
• Le plus souvent, le nodule est en apparence cliniquement isolé. Il est très souvent découvert à l’occasion d’examens d’imagerie demandés dans un autre contexte (Echo-Doppler des vaisseaux du cou, scanner ou IRM cervicale, tomographie à émissions de positons), ou lors d’une chirurgie pour hyperparathyroïdie. Devant la découverte d’un nodule thyroïdien, un interrogatoire précisant les antécédents d’irradiation cervicale et l’histoire familiale de cancer thyroïdien, est essentiel.
On retiendra que, en dehors d’un contexte particulier, seuls les nodules de plus d’un centimètre de diamètre méritent une évaluation, car ceux-ci sont dans la grande majorité des cas ceux qui peuvent correspondre à un cancer de taille significative. Parfois, de petits nodules infracentimétriques peuvent justifier une exploration s’il existe un contexte particulier : échographie suspecte, irradiation cervicale dans l’enfance, histoire familiale de cancer thyroïdien.
Un dosage de TSH et une échographie thyroïdienne par un médecin spécialisé sont les examens complémentaires à réaliser en première intention.
Si la TSH est normale ou élevée, l’échographie entre des mains entraînées est l’examen le plus contributif. L’échographie confirme le diagnostic de nodule et précise sa topographie, ses caractéristiques et celle du reste de la glande thyroïde (nodule isolé ou non, thyroïdite). Les nodules solides, « hypoéchogènes », hypervasculaires, à contours peu nets, sans halo complet, sont particulièrement suspects. La présence de microcalcifications est suggestive de calcosphérites observées dans les cancers papillaires. Au Doppler, certains aspects de vascularisation (type 4, c’est-à-dire centrale, radiaire et pénétrante), sont suspects car le cancer est hypervascularisé dans 44 à 100 % des cas. Mais c’est l’association des signes échographiques de suspicion tels que l’absence de halo, l’existence de microcalcifications et une vascularisation de type mixte ou pénétrante centrale qui améliore la valeur prédictive positive de l’échographie en faveur de la malignité d’un nodule thyroïdien. La taille du nodule n’est pas prédictive de malignité. L’examen échographique recherche également d’éventuelles adénopathies qui, si elles sont arrondies, vascularisées, avec disparition du hile et présence de microcalcifications et kystisation sont évocatrices de métastases. La scintigraphie en cas de TSH normale n’a guère d’intérêt, car 90 % des nodules sont hypofixants, et seuls 5 à 10 % d’entre eux sont malins.
Si la TSH est basse, le premier examen à demander est une scintigraphie thyroïdienne, de préférence à l’iode 123 plutôt qu’au Technetium, afin d’éliminer un nodule toxique ou prétoxique, responsable d’une hyperthyroïdie apparente ou non.
L’utilité d’un dosage systématique de la thyrocalcitonine a été évaluée et un taux élevé de thyrocalcitonine, supérieur à 50 ou 100 pg/ml, constitue un argument en faveur d’un cancer médullaire de la thyroïde à un stade précoce. Mais l’étude du rapport coût-bénéfice ne permet pas de dégager un consensus en faveur d’un dosage systématique devant tout nodule thyroïdien.
• La ponction du nodule à l’aiguille fine pour étude cytologique est l’examen le plus sensible en faveur de la malignité. Des cellules et du liquide sont prélevés de la glande, puis analysés par un pathologiste afin de déterminer leur caractère malin ou bénin. En présence d’un kyste, le liquide peut en être ponctionné à l’aide de l’aiguille. Il arrive parfois que du pus soit extrait, ce qui indique que le nodule est en fait un abcès thyroïdien.
Cet examen simple, peu invasif, est bien toléré, sescomplications sont rares et mineures (hématome au point de ponction, douleur, malaise vagal).
La cytologie divise par 4 le nombre de nodules opérés et améliore le taux de présence du cancer à 30 % dans ces séries de nodules opérés.
La cytologie doit être dirigée sur les nodules supracentimétriques, cliniquement ou échographiquement suspects. Pour les nodules thyroïdiens non palpables, il est recommandé de ne ponctionner que les supracentimétriques, ou à partir de 8 mm seulement si le contexte clinique est évocateur et/ou si le nodule est solide et hypoéchogène.
• En cas de thyroïde multinodulaire, le risque de malignité est similaire et il est de règle de ponctionner le nodule dominant, mais la taille du nodule n’est pas un critère de malignité.

Quels sont les éléments pronostiques d’un nodule thyroïdien ?

Le raisonnement des médecins est basé sur l’association de signes cliniques, biologiques, échographiques et les résultats de la cytoponction.

	Pronostic plutôt suspect	Pronostic plutôt bénin
Clinique	Homme Enfant ou sujet âgé Antécédent d’irradiation cervicale Taille > 3 cm Ovalaire Dur Irrégulier	Femme Rond Mou Régulier
Échographie	Hypoéchogène Contours irréguliers Halo incomplet Hypervasculaire Microcalcifications Adénopathies	Hyperéchogène Caractère kystique Halo complet Absence de vascularisation Multiplicité des lésions
Cytologie (+++)	Abondance des cellules Anomalies cytonucléaires Inclusions nucléaires	Cellules bien différenciées
Scintigraphie (ou 123I) (inutile si TSH normale)		Fixation du technétium ou de l’iode

Nodule thyroïdien : tous ne sont pas à opérer ou à traiter : QUE FAIRE ?

Quand faut-il opérer un nodule thyroïdien ?

Les nodules sont très fréquents dans la population. Seuls les nodules qui provoquent une gêne clinique ou qui ont un caractère inquiétant à la palpation, à l’échographie, voire à la scintigraphie ou à l’analyse cytologique (après cytoponction), peuvent faire l’objet d’une ablation chirurgicale.
La chirurgie s’impose donc essentiellement en cas de nodules cliniquement, échographiquement et/ou cytologiquement suspects, en cas d’élévation franche de la calcitonine, en cas de nodules volumineux ou en cas de goitres multinodulaires compressifs et en cas d’évolutivité d’un nodule solide ou mixte malgré deux cytologies bénignes.
La « lobectomie-isthmectomie », éventuellement élargie en « thyroïdectomie totale » en fonction des résultats de l’étude anatomopathologique extemporanée du nodule, constitue un choix chirurgical traditionnel. Elle est grevée d’un taux de récidive de 30 à 40 % des cas, en cas de nodule bénin.
Compte tenu de la très fréquente « dystrophie nodulaire controlatérale », documentée par l’échographie en préopératoire, les indications de la « thyroïdectomie totale » s’élargissent.

Quand peut-on se contenter de surveiller un nodule thyroïdien ?

La surveillance clinique et échographique constitue une alternative à la chirurgie pour les nodules non suspects.
Pour les nodules apparemment bénins, il est recommandé une surveillance clinique et échographique selon un espacement progressivement croissant : par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 5 ans, 10 ans.
Une malignité secondaire est possible pour les formations nodulaires initialement considérées comme bénignes, cliniquement et cytologiquement, mais rare (entre 0,85 et 2 %).
Le renouvellement de la cytologie se justifie en cas d’augmentation de volume du nodule ou modification de ses caractéristiques échographiques.

Quand faut-il proposer un traitement hormonal freinateur ?

Le traitement hormonal freinateur par hormone thyroïdienne (L-thyroxine) à dose physiologique a pour objectif théorique de prévenir l’aggravation du nodule et la dystrophie péri-nodulaire de la glande thyroïde.
Son efficacité est controversée et la connaissance de ses effets secondaires, cardiaques et osseux, implique une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque avant prescription.
Il est déconseillé de principe chez les sujets de plus de 50 ans

Que faire chez la femme enceinte ?

Il n'est pas rare de découvrir un nodule chez une femme au cours de la grossesse. Une échographie est alors toujours réalisée.
Si c'est au cours du dernier trimestre de la grossesse, on attend l'accouchement pour effectuer une éventuelle ponction cytologique. En effet, même en cas de résultat malin, une intervention serait trop risquée à ce stade de la grossesse et le nodule, rappelons-le, n’est pas une urgence.

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