Démangeaison, prurit : une démarche hiérarchisée permet de trouver la cause

A quoi sont dues les démangeaisons localisées ?

De nombreuses maladies de peau peuvent être responsables d’un prurit localisé, au moins au début de leur évolution.
• Les piqûres d’insectes (moustiques, puces, punaises, aoûtats…) ou les irritations au contact des végétaux (orties…) sont une cause fréquente de prurit saisonnier. Elles sont associées à des lésions « urticariennes », parfois centrées sur un point rouge violacé (« purpurique ») ou noir (« nécrotique »).
• Une cause fréquente de prurit localisé aux plis cutanés sont les mycoses de la peau : « candidoses » pour les grands plis (sous-mammaire, plis inguinaux…) et « dermatophytoses » (intertrigos des orteils, avec rougeur, démangeaisons allant jusqu’à la brûlure, petites vésicules et fissuration de la peau).
• Les démangeaisons du cuir chevelu doivent systématiquement faire rechercher une « pédiculose », c’est-à-dire la présence de poux avec les « lentes » qui sont accrochés aux cheveux.
Les autres causes de prurit du cuir chevelu peuvent être une intolérance aux produits capillaires et aux shampoings, une « dermatose séborrhéique » du cuir chevelu en cas de stress (avec grosses pellicules grasses prédominant à la lisière des cheveux) ou un psoriasis du cuir chevelu (avec grosses pellicules grasses de tout le cuir chevelu), ou un état pelliculaire simple (petites pellicules sèches de tout le cuir chevelu).
• Le prurit de la nuque associé à celui du cuir chevelu doit faire rechercher des poux, en particulier chez l’enfant.
• Un prurit à prédominance nocturne, parfois généralisé, mais surtout à la face antérieure du corps, prédominant aux espaces entre les doigts (« espaces interdigitaux »), aux poignets, aux emmanchures, mais aussi aux mamelons et aux organes génitaux externes, doit faire évoquer une gale, surtout s’il existe un caractère familial.
L’examen recherchera le « sillon scabieux » au niveau des espaces interdigitaux (petite lésion sinueuse, filiforme de quelques millimètres de long et correspondant au tunnel creusé par la femelle pour pondre ses œufs). Le sillon est parfois accompagné de petites vésicules perlées. Sur la verge ou le scrotum, il est possible d’observer un « chancre scabieux » qui correspond à des lésions papuleuses (petite élevure de la peau) et prurigineuses.
• Les démangeaisons de la vulve peuvent faire évoquer une mycose vaginale, le plus souvent à candida, et peuvent s’associer à des brûlures ainsi qu’à un prurit de l’anus.
• Les démangeaisons de l’anus peuvent faire évoquer des maladies de l’anus (fistules et fissures anales, en raison des écoulements qui leurs sont associés), une poussée d’hémorroïdes s’accompagne souvent de fortes démangeaisons de la zone anale, une infestation par un vers intestinal, des maladies de la peau de l’anus (eczéma de contact ou psoriasis anal), un vers intestinal, l’oxyure, peut donner de fortes démangeaisons à prédominance nocturne (c’est la nuit que la femelle de l’oxyure pond ses œufs sur la marge anale) et enfin, des maladies de l’intestin peuvent donner des démangeaisons anales (infection digestive à candida ou même cancer digestif).
• Les parasitoses tropicales sont à évoquer systématiquement après un séjour en pays d’endémie et doivent faire rechercher une élévation des globules blancs de type éosinophiles dans le sang (« hyperéosinophilie ») : onchocercose, loase, filariose, bilharziose…
Avec l’ankylostomiase et l’anguillulose, il est possible d’observer un syndrome de « larva migrans » : éruption prurigineuse migratrice en forme d’ondulations (« serpigineuse ») des zones de la peau en contact avec le sol (mains, pieds, fesses).
• Dans certains cas, il peut s’agit d’un « prurit psychogène » mais c’est un diagnostic d’élimination.

A quoi sont dues les démangeaisons diffuses avec lésions cutanées ?

Les maladies dermatologiques s’accompagnant d’un prurit sont nombreuses et l’analyse de la lésion cutanée y est essentielle au diagnostic, en essayant de trouver des lésions qui n’ont pas été modifiées par le grattage.
• En cas de petites lésions pleines, en relief, et de coloration variable (« papule »), fugaces, migratrices et récidivantes, il faut évoquer un urticaire dont les causes sont extrêmement nombreuses.
Un « dermographisme » peut être présent : il s’agit d’une strie urticarienne induite par le grattage. Son traitement est celui de l’urticaire.
• Des plaques ou des nodules prurigineux, de couleur marron, peuvent faire évoquer une mastocytose cutanée qui est une infiltration de la peau par des amas de mastocytes et qui peut s’associer à des atteintes dans tout le corps.
C’est le signe de Darier qui pose le diagnostic : le frottement de la lésion provoque l’apparition rapide d’un œdème avec rougeur (« érythème ») et parfois d’un prurit qui signe la libération d’histamine par les mastocytes.
• Une papulo-vésicule fait évoquer un « prurigo strophulus » chez l’enfant, qui est une hypersensibilité aux piqûres d’insectes et qui siège au niveau des zones découvertes. Chez l’adulte, il faut évoquer un prurigo nodulaire devant des nodules fermes à surface lisse ou verruqueuse ou excoriée siégeant sur la face postérieure des avant-bras et des cuisses.
• Des vésicules disséminées sur tout le corps, très prurigineuses doivent faire évoquer une varicelle chez l’enfant et l’adulte jeune. Les vésicules s’associent généralement à une fièvre et apparaissent par poussées successives ce qui fait cohabiter des lésions de la peau d’âge différent : papules, vésicules et vésicules ombiliquées. Les vésicules peuvent être observées dans le cuir chevelu.
• Si les vésicules sont plus localisées, il est possible d’évoquer un eczéma de contact où la vésicule est excoriée par le grattage avec un suintement et des bords émiettés.
Chez le nourrisson, en cas de siège au visage et aux plis de flexion, il faut évoquer une dermatite atopique.
• En cas de bulles, il faut penser à une dermatite herpétiforme qui siège principalement sur la face d’extension des membres.
Chez le sujet âgé de plus de 70 ans, devant des bulles siégeant sur une base érythémato-papuleuse, il faut évoquer une pemphigoïde bulleuse.
• Le mycosis fungoïde ou « lymphome cutané T épidermotrope » consiste en des placards érythémateux et squameux, prurigineux, survenant chez le sujet âgé. L’évolution se fait vers une infiltration de la peau avec des squames peu épaisses et un prurit important et insomniant.
Le syndrome de Sézary est la forme érythrodermique et leucémique du mycosis fungoïde.
• Devant une dermatose généralisée « érythémateuse » (de couleur rouge) et « squameuse » (avec des squames) ou suintante, avec une altération de l’état générale, il faut évoquer un eczéma, un psoriasis, qui est prurigineux dans plus de la moitié des cas, ou un lymphome cutané.
• Quand les lésions sont multiples et polymorphe, il faut évoquer une réaction à un médicament (« toxidermie »).

A quoi sont dues les démangeaisons diffuses sans signes cutanés ?

En dehors de la femme enceinte et du sujet âgé qui seront traités à part, les démangeaisons sans signes cutanés doivent faire évoquer de nombreuses maladies que nous présenterons par ordre de fréquence.
• De très nombreux médicaments sont capables de provoquer un prurit et c’est la cause qu’il faut rechercher en premier.
Le plus souvent, les médicaments provoquent les démangeaisons via une cholestase hépatique (rétention des sels biliaires) : les sulfamides hypoglycémiants, la rifampicine, les androgènes et les estro-progestatifs sont les plus souvent en cause, mais d’autres médicaments plus banals comme les anti-inflammatoires non-stéroïdiens, les antiépileptiques, les macrolides peuvent provoquer cette cholestase, le plus souvent associée à une cytolyse.
Certains médicaments (rétinoïdes, hypolipémiants, diurétiques) provoquent une sécheresse cutanée (« xérose ») à l’origine du prurit.
Les opioïdes peuvent provoquer une histamino-libération non-spécifique.
Un mécanisme immuno-allergique est paradoxalement plus rare, même s’il est très fréquemment évoqué : il peut s’agir d’une hypersensibilité immédiate IgE dépendante (urticaire à la pénicilline) ou retardée.
• L’insuffisance rénale chronique, en particulier au cours de la dialyse, peut s’accompagner d’un prurit rebelle qui est d’origine plurifactorielle (anémie, hypercalcémie, sécheresse cutanée, augmentation de l’urée…).
Le prurit s’est amélioré avec les progrès de la dialyse. Il peut être soulagé par la photothérapie et disparaît après la greffe.
• La rétention des sels biliaires ou « cholestase » est une cause importante de prurit généralisé. La cholestase peut survenir avec ou sans jaunisse (« ictère ») mais plusieurs problèmes peuvent provoquer la cholestase.
Il s’agit de cholestases intra-hépatiques (le prurit est souvent révélateur dans la cirrhose biliaire primitive) ou extra-hépatiques (le prurit est souvent insomniant dans le cancer des voies biliaires ou le cancer de la tête du pancréas).
• Tout prurit nu et chronique chez un adulte jeune doit faire évoquer et rechercher une maladie de Hodgkin car le prurit y est fréquent et parallèle à l’évolution de la maladie.
Dans la polyglobulie de Vaquez, le prurit survient au contact de l’eau, surtout en cas de bain chaud.
Les leucémies lymphoïdes chroniques et les anémies ferriprives sont des causes plus rares de prurit.
• Les maladies de la thyroïde, et en particulier l’hyperthyroïdie de la maladie de Basedow sont associées à un prurit généralisé.
Dans l’hypothyroïdie, le prurit est probablement du à la sécheresse de la peau.
Le diabète ne donne pas vraiment un prurit, mais plutôt des paresthésies douloureuses.
• Les parasitoses internes avec migration tissulaire et hyperéosinophilie peuvent être responsables de prurit sans éruption cutanée (cysticercose, hydatidose, échinococcose, anguillulose, distomatose, ascaridiose, toxocarose et trichinose). Il faut y penser en cas de prurits associés à des éruptions cutanées fugaces et non spécifiques.
• Le prurit est exceptionnellement d’origine paranéoplasique, ce qui ne justifie pas une recherche systématique en l’absence de signe d’orientation.
• Des facteurs d’environnement peuvent déclencher un prurit comme des irritants (agents végétaux, laine de verre, produits antiseptiques mal rincés…), des variations de température ou d’humidité.
• Enfin, certaines maladies neurologiques peuvent donner un prurit (lésions cérébrales ou médullaires dans la sclérose en plaques ou le zona…).

A quoi sont dues les démangeaisons au cours de la grossesse ?

Une rétention de bile à l’intérieur du foie (« cholestase intra-hépatique ») peut survenir au cours d’une grossesse avec un prurit généralisé, sévère et nu, qui est généralement confirmé par une élévation conjointe des transaminases et des sels biliaires sanguins dans le sang.

A quoi sont dues les démangeaisons chez le sujet âgé ?

Le prurit est souvent multifactoriel, en particulier chez le sujet âgé, où l’on décrit un prurit « sénile » qui associe souvent une sécheresse de la peau (« xérose »), la prise de différents médicaments (aspirine…), ainsi que des altérations des terminaisons nerveuses. Ce prurit est particulièrement gênant pour le sommeil (« insomniant ») et peut retentir sur l’état psychique.

Quels sont les risques du prurit ?

De fortes démangeaisons peuvent s’accompagner de lésions de grattage qui risquent ensuite de se surinfecter avec des bactéries présentes normalement à la surface de la peau (streptocoques, staphylocoques…) et donner des « abcès » ou un « impétigo ».
Un diagnostic, s’il n’est pas mené à son terme peut passer à côté de causes rares, mais graves, comme un lymphome ou une leucémie.

Avec quoi peut-on confondre un prurit ?

En général, il n’y a pas de problème pour différencier un prurit par rapport à des « paresthésies », qui sont des sensations neurologiques désagréables à type de fourmillements ou de brûlures, mais certains prurits peuvent brûler.

Comment faire le diagnostic de prurit ?

Le diagnostic du prurit lui-même est essentiellement clinique et repose sur l’interrogatoire et l’examen. En général, il n’y a pas de problème pour différentier un prurit par rapport à des sensations neurologiques désagréables comme des « paresthésies », qui sont des sensations à type de fourmillements ou de brûlures. Mais certains prurits peuvent être douloureux et provoquer aussi des brûlures.
La recherche de la cause du prurit est beaucoup plus délicate, mais l’interrogatoire et l’examen clinique sont là encore prépondérants.
• Il faut reconnaître le caractère localisé (en précisant la topographie) ou généralisé du prurit.
• L’évaluation de son importance est également critique : caractère insomniant avec lésions de grattage importantes.
• De même que les horaires de survenue ou les circonstances déclenchantes ou aggravantes : repas, douche… qui donnent des arguments en faveur de certaines causes.
• Il faut penser à une prise médicamenteuses déclenchante et rechercher des signes généraux (fièvre) et le caractère collectif du prurit.
L’examen clinique recherche des lésions de la peau spécifiques de la cause du prurit mais qui peuvent être fréquemment modifiées par les lésions de grattage. Il est important de rechercher des manifestations évocatrices d’une urticaire physique, le « dermographisme » ou « autographisme » : en écrivant sur la peau ou en faisant un dessin avec l’ongle ou une pointe émoussée, on voit apparaître un trait rouge suivi d’un gonflement blanchâtre sur la peau qui reproduit le mot ou le dessin fait avec l’ongle pendant plusieurs minutes. Le dermographisme témoigne de l’existence d’une forme d’urticaire physique. Ceux-ci peuvent être déclenchés par le froid, l’exposition solaire, l’eau… et dans le cas présent : la pression cutanée.
L’examen recherche également un gonflement des ganglions (« adénopathie »), ainsi qu’un gros foie (« hépatomégalie ») ou une grosse rate (« splénomégalie »).

Quels examens pour le diagnostic d’un prurit généralisé « sine materia » ?

Lorsqu’un prurit n’a pas fait la preuve de sa cause au bout de plusieurs consultations, il convient d’adopter une démarche hiérarchisée pour ne pas multiplier les examens complémentaires.
En première intention, le médecin demandera :
NFS, CRP, transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, créatininémie, bandelette urinaire, calcémie, TSH, glycémie, sérologie VIH et VHC, électrophorèse des protéines sériques, radiographie thoracique, férritinémie et Bêta-HCG en cas de doute pour une grossesse.
En deuxième intention, les examens seront demandés en fonction des anomalies du bilan de première intention.
• En cas d’élévation des éosinophiles dans le sang (« hyperéosinophilie »), il convient de rechercher une parasitose avec un examen parasitologique des selles et une sérologie de toxocarose.
Si cette éosinophilie survient après un séjour en pays tropical, il convient d’orienter la recherche du parasite en fonction de la zone fréquentée au cours du voyage (ex : Antilles = rechercher une anguillulose).
Dans un 2^ème temps, il faut demander une masse globulaire qui peut être augmentée en cas de maladie de Vaquez qui est une forme de leucémie.
• En cas de perturbation du bilan hépatique, il faut rechercher une anomalie auto-immune des voies biliaires et demander le dosage des anticorps anti-mitochondries et une échographie du foie et des voies biliaires, avec dans un 2^ème temps, une cholangiographie rétrograde endoscopique et une ponction biopsie hépatique.
• En cas de perturbation de la créatininémie, il faut rechercher une insuffisance rénale et sa cause avec une clairance de la créatinine et une protéinurie des 24 heures.<br<• Si la calcémie est élevée, un bilan phosphocalcique sera demandé à la recherche d’une hyperparathyroïdie.
• Une TSH élevée ou abaissée signe une maladie de la thyroïde.
• Une élévation du sucre dans le sang (« hyperglycémie ») signe un diabète.
• Si les sérologies VHC et VIH sont négatives et que des arguments persistent pour une hépatite, une sérologie VHB sera demandée. En cas d’arguments (séjour aux Antilles), une sérologie HTLV1 sera également demandée.
• En cas de perturbation de l’électrophorèse des protéines sériques, une immunoélectrophorèse avec dosage des IgE en particulier et une protéinurie de Bence-Jones seront demandées à la recherche d’une dysglobulinémie (myélome, lymphome ou maladie de Waldenström).
• Si la radiographie thoracique est anormale, comme une suspicion d’adénopathies, un scanner thoraco-abdominal sera demandé à la recherche d’un lymphome.
Ce scanner pourra aussi être demandé en 3^ème intention, si tout le bilan de 1^ère et 2^ème intention est normal.
• Si la férritinémie est abaissée, et même en l’absence d’anémie, une recherche de sang dans les selles et une coloscopie seront demandée, en particulier après 60 ans, à la recherche d’un cancer digestif. Cette coloscopie, si elle est négative pourra être complétée par une fibroscopie œsogastroduodénale, voire un examen avec une capsule vidéoscopique de l’intestin grêle.
• Enfin, chez la femme, si le bilan est négatif, il pourra être nécessaire de demander une mammographie et un frottis du col.

Que peut-on faire en cas de démangeaisons ?

Il est important de toujours maintenir une bonne humidification de l’air dans les appartements et les chambres.
Il faut éviter les facteurs aggravants et, en particulier, les facteurs irritants (antiseptiques alcooliques qui peuvent eux-mêmes induire des eczémas de contact), les dermocorticoïdes, les savons parfumés ou acides, le contact avec la laine ou les vêtements trop serrés.
Couper ses ongles courts permet de réduire les lésions de grattage.
Les émollients (Cold cream…) et les savons surgras sont les plus efficaces pour traiter la sécheresse cutanée.

Comment prendre en charge des démangeaisons ?

• Le traitement de la cause est le premier traitement et doit être privilégié en cas de prurit : traiter la dermatose, la polyglobulie, la maladie de Hodgkin…
• Il faut arrêter certains médicaments suspects qui ne pourront être interrompus ou remplacés qu’après accord du médecin.
• Les dermocorticoïdes sont utiles en cas de lésions provoquées par le grattage, mais ne servent à rien en cas de prurit isolé.
• Les antihistaminiques ne sont pas des traitements qui soulagent réellement le prurit, mais deux anti-histamines anti-H1 anciens, l’hydroxyzine et la doxépine, pris le soir, peuvent réduire l’impact du prurit sur le sommeil, essentiellement du fait de leur action psychotrope associée à l’action antihistaminique. Il faut savoir qu’ils ont un effet placebo non-négligeable.
• Les traitements locaux (« topiques »), ont aussi leur intérêt :
Les émollients en particulier sont toujours utiles car la peau sèche favorise le prurit et ils permettent de reconstituer la couche cornée superficielle de la peau.
Les traitements locaux dits « antiprurigineux » calment aussi les démangeaisons et permettraient de rompre le « cercle vicieux prurit-grattage », en faisant remplacer aux malades le geste de grattage, qui agresse la peau et augmente le prurit, par le geste de l'application du topique.
• En cas de cholestase hépatique, la cholestyramine ou la rifampicine peuvent être utiles.
• D’autres moyens peuvent être discutés avec le dermatologue : photothérapie (Puvathérapie) qui détruit transitoirement les terminaisons nerveuses libres, relaxation...
• Les psychotropes, en utilisation hors-autorisation de mise sur le marché, pourraient agir plus haut dans le système nerveux de transmission du message « prurit ». Ils peuvent avoir un intérêt mais seulement au cours d’une prise en charge spécialisée et multidisciplinaire des prurits rebelles : naltrexone (habituellement utilisée dans l’alcoolisme chronique), des antiépileptiques comme la prégabaline et la gabapentine, et certains neuroleptiques, antidépresseurs ou anxiolytiques, qui agissent également sur la composante anxio-dépressive de la souffrance générée par un prurit chronique intense.
• Plusieurs voies de recherche semblent prometteuses : récepteurs PAR2 ou récepteurs TPRV1des fibres nerveuses cutanées, dont les médiateurs joueraient un rôle encore plus important que l'histamine dans le prurit.

Les liens du prurit

Le site du groupe de malades en faveur de la recherche sur les maladies chroniques, le groupe ComPaRe, permet aux malades de participer activement à la recherche, via des questionnaires en ligne, et de bénéficier en priorité des avancées de la recherche. 

Ce groupe est organisé par l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.

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