Douleur vaginale : une vaginite ou une atrophie vaginale selon l’âge

A quoi sont dues les douleurs vaginales ?

• Chez la femme avant 50 ans, la douleur vaginale ou « vaginite » est le plus souvent d’origine infectieuse. Dans 50 % des cas, elle est liée plus précisément à une mycose (infection due à un champignon). On parle alors de « vaginite mycosique » ou « mycose vaginale ». Cette maladie est due à un déséquilibre de la flore (ensemble de bactéries et de champignons (dont Candida albicans), présente dans le vagin. En temps normal, cette flore sert de protection contre les infections. Mais il arrive que Candida albicans se développe excessivement, provoquant une « vaginite mycosique ». Un déficit en estrogène peut favoriser ce déséquilibre. Plus rarement, cette affection est transmise au cours d’une relation sexuelle. Des vaginites infectieuses peuvent être causées par d'autres germes lors des rapports sexuels (= maladies sexuellement transmissibles ou MST) : parasites (trichomonas...), bactéries (mycoplasme et chlamydia, notamment) ou virus (herpès génital)
Il existe aussi des vaginites non-infectieuses, qui ne sont pas dues à une infection, mais à une réaction d’intolérance à des produits chimiques (gel douche, savon, gel lubrifiant, produits contraceptifs spermicides) ou à la présence d’un corps étranger dans le vagin (tampon périodique oublié).
Une diminution des œstrogènes peut survenir avant 50 ans, par exemple lors de la chirurgie avec ablation des ovaires, avec les médicaments anti-estrogènes (cancer du sein), lors d’une chimiothérapie anti-cancéreuse, ce qui peut causer une atrophie vaginale.
L'allaitement et la pré-ménopause s’accompagnent aussi d’une diminution des œstrogènes et peuvent causer une atrophie vaginale.
Enfin, fumer ou ne pas avoir de rapports sexuels pourrait aussi augmenter les risques d’atrophie vaginale et de vaginite.
• Une douleur vaginale peut survenir dans les suites d’un accouchement et faire craindre une complication traumatique de l’accouchement.
Le principal signe est la douleur intense au niveau du vagin, parfois des grandes lèvres, associée à un « ténesme » (tension douloureuse avec sensation  de brûlures et une envie de pousser, aussi bien vaginale que rectale). La douleur est immédiate ou retardée (en cas d'analgésie péridurale notamment).
L'hémorragie n'est le plus souvent pas ou peu extériorisée (hématome vulvaire, latéro-vaginal ou sous-péritonéal) et il peut exister des signes plus ou moins marqués d'hémorragie interne pouvant aller jusqu'au choc hypovolémique (rarement inaugural).
• Chez les femmes ménopausées ou en cas de déficit en estrogène (maladies ou traitements antiestrogénique), une atrophie et une sécheresse des muqueuses génitales peuvent apparaître les rendant plus sensibles aux irritations : on parle de « vulvo-vaginite non infectieuse ». L'atrophie vaginale est également connue sous le nom de « vaginite atrophique » ou « d'atrophie urogénitale ».
Cette maladie se caractérise par une sécheresse et une irritation du vagin et de la vulve, des infections urinaires ou vaginales récidivantes, des douleurs lors des rapports sexuels et pendant la miction. L'atrophie vaginale peut être évitée bien qu'elle soit très fréquente. Les traitements estrogéniques précoces peuvent être relativement simples et très efficaces pour la plupart des femmes.
Toutefois, les vulvo-vaginites chez les femmes ménopausées peuvent aussi avoir une cause infectieuse.
• La « sténose vaginale » est évoquée quand le vagin devient plus étroit et plus court. Une radiothérapie de la région pelvienne ou certains types de chirurgies qui affectent le vagin peuvent causer la sténose. L’atrophie vaginale est aussi une cause de sténose. La sténose vaginale peut rendre les relations sexuelles douloureuses.
• Les « vaginites psychogènes » sont souvent évoquées quand les explorations usuelles ne retrouvent pas de cause évidente, mais parfois à tort.
Les progrès de la médecine ont permis d’identifier une cause de douleurs du périnée et du vagin qui est liée à une compression du nerf pudendal (ou nerf honteux interne) dans le « canal d’Alcock (au contact du bassin) qui peut être comprimé en position assise ou sur une selle de bicyclette.
Il s’agit donc d’une « névralgie pudendale » ou « syndrome du canal d'Alcock » qui correspond à des douleurs du « siège » ou « périnée » (région de l'anus au pubis) accentuées en position assise prolongée et soulagées par le repos (pas de douleur nocturne). La douleur est décrite comme une brûlure, un tiraillement, un engourdissement et elle a tendance à s'aggraver au cours de la journée pour se calmer la nuit. Elle est plus souvent latéralisée d'un seul côté et elle peut s'accompagner d'une sensation de « corps étranger » dans le vagin ou le rectum.

Quels sont les risques des vaginites ?

Une infection vaginale peut se compliquer de stérilité et, si elle survient au cours de la grossesse, elle peut provoquer des complications de cette grossesse.
Une atrophie vaginale peut se compliquer d’une sténose vaginale avec douleur lors des rapports sexuels et d’une aggravation d’une incontinence urinaire.
D’une manière générale, les douleurs vaginales perturbent lourdement la sexualité.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Il faut consulter rapidement en cas d’infection survenant au cours d’une grossesse.

Avec quoi peut-on confondre une vaginite ou une atrophie vaginale ?

• En cas de douleur aiguë dans le petit bassin sans fièvre, chez une jeune femme habituellement bien réglée, il faut craindre en premier lieu une rupture de grossesse extra-utérine (GEU). Il peut s'agir également d'une torsion aiguë d'un kyste de l’ovaire.
• En cas de douleur aiguë dans le bas-ventre avec fièvre chez une jeune femme, le médecin évoque d'abord une salpingite. Les diagnostics d'appendicite ou de sigmoïdite sont bien sûr toujours à évoquer.
• Les douleurs au milieu du cycle ou « syndrome intermenstruel » correspondent à l'apparition au milieu du cycle de douleurs dans le bas du ventre et de pertes vaginales blanches ou sanglantes.
C'est une douleur pelvienne, irradiant vers la vulve et le vagin, parfois très vive et s'accompagnant de nausées et de vomissements. Elle survient à la date habituelle de l'ovulation entre le 12^ème et le 16^ème jour du cycle et dure de quelques heures à 48 heures. Parfois une infection génitale est retrouvée mais bien souvent, il n'y a pas de cause à ces douleurs. Le traitement repose sur les progestatifs de synthèse.

Comment faire le diagnostic des douleurs vaginales ?

Le médecin fera un interrogatoire détaillé sur le type des douleurs, leur contexte et leur mode d’apparition et les signes qui l’accompagnent.
• Si la douleur survient à la partie antérieure du vagin (à l'ouverture), alors on pourra suspecter une infection, voire un reste d'hymen, ou une sténose vaginale en fonction de l’âge. A l'intérieur du vagin, un frottement irritant et douloureux peut signaler la présence d'une mycose ou d’une infection.
Si la douleur est profonde, il peut s'agir d'une infection de la vessie ou de l'utérus, voire des ovaires.
• Moins graves, les douleurs peuvent aussi se traduire par des démangeaisons. Lorsque celles-ci se trouvent à l'extérieur du vagin, on pourra suspecter une mycose, un eczéma ou encore un herpès génital, tous pouvant être la conséquence d'un dessèchement de la peau (attention à la qualité de votre savon).
Une démangeaison interne peut être due à plusieurs types d'infections (mycosique…) ou à une allergie (crèmes, latex…).
• Des douleurs du « siège » ou du « périnée » (région de l'anus au pubis) peuvent faire évoquer une « névralgie pudendale » ou « syndrome du canal d'Alcock », surtout s’il s’agit de douleurs accentuées en position assise prolongée et soulagées par le repos (pas de douleur nocturne).
La douleur est décrite comme une brûlure, un tiraillement, un engourdissement et elle a tendance à s'aggraver au cours de la journée pour se calmer la nuit. Elle est plus souvent latéralisée d'un seul côté et elle peut s'accompagner d'une sensation de « corps étranger » dans le vagin ou le rectum.
A l’examen, il est possible de trouver une sensibilité lors de la palpation de la région que le nerf pudendal innerve (périnée, grandes et petites lèvres) et la reproduction de la douleur lors de la palpation profonde sur une zone précise du trajet du nerf.
Il est possible d’avoir recours à des explorations supplémentaires qui étudient la conduction électrique du nerf :l’électromyogramme du nerf pudendal dans la canal d’Alcock. L’examen est comparatif, mais n’a de valeur diagnostique que chez la femme qui n’a pas eu d’accouchement.
Le meilleur test diagnostique consiste à réaliser l'injection, sous contrôle radiologique, d'un agent anesthésique dans l'une des zones présumées de compression du nerf. La disparition de la douleur (ne serait ce que pendant quelques heures) a une forte valeur diagnostique.

Quels sont les principes du traitement d’une douleur vaginale ?

Le traitement est adapté à la cause de la vaginite (infection, sècheresse vaginale, intolérance à un produit...). Lorsqu'une infection est en cause, des mesures sont indispensables pour prévenir sa transmission à son partenaire sexuel.
En cas de vaginite non infectieuse, les soins consistent à supprimer la cause ou les facteurs favorisant l’irritation (produit ou toilette inappropriés, vêtements ou sous-vêtements trop serrés, en tissu synthétique…).

Comment traiter une vaginite mycosique ?

En cas de vaginite mycosique, i faut tout d’abord effectuer une toilette bi-quotidienne exclusivement externe, avec un savon au pH neutre plus adapté et moins irritant que les savons parfumés.
Des ovules gynécologiques contenant un médicament antifongique, ainsi que des crèmes adaptées sont vendus en pharmacie, sans ordonnance. Pour connaître le produit correspondant le mieux à son cas et la durée du traitement, il faut demander conseil à son pharmacien.
Il faut les utiliser de préférence le soir au coucher et commencent à être efficaces au bout de 24 à 48 heures. Il faut éviter les rapports sexuels durant le traitement ou utiliser un préservatif pour ne pas contaminer son partenaire.

Comment traiter une atrophie vaginale ?

En cas de déficit en estrogènes (allaitement) ou de carence en estrogène (pré-ménopause, ménopause, chirurgie des ovaires, traitement anti-estrogéniques, chimiothérapie), le traitement est basé sur l’apport en estrogènes. L’administration peut se faire sous forme d’un traitement hormonal substitutif après la ménopause, mais le THS est contre-indiqué en cas de cancer hormonodépendant, personnel ou chez la mère, ou en cas de risque thromboembolique élevé. De plus sa durée est limitée à quelques années après la ménopause.
L’apport en estrogène est donc le plus souvent réalisé sous forme locale (ovules ou anneaux estrogéniques) : celui-ci va traiter l’atrophie et la sécheresse vaginale. Il est aussi possible d’utiliser des hydratants vaginaux en association, disponibles en pharmacie.

Comment traiter un syndrome du canal d’Alcock ?

Pour soulager les douleurs du syndrome du canal d'Alcock il est possible d’utiliser des médicaments, de recourir à des infiltrations ou à la chirurgie.
Les médicaments communément utilisés dans le contrôle des douleurs sont parfois suffisants (paracétamol, anti-inflammatoires). Certains médicaments peuvent avoir une action plus ciblée sur les douleurs liées à la souffrance d'un nerf (« douleur neurogène »).
Les infiltrations de corticoïdes, si elles sont bien réalisées, permettent de soulager 30 à 70 % des femmes qui ont un syndrome d’Alcock. Le trajet du nerf et la zone supposée du conflit sont repérés sur un scanner du petit bassin réalisé sur une personne à plat ventre. La ponction est peu douloureuse et ne nécessite pas d'anesthésie générale. L'efficacité ne peut être appréciée qu'après un mois et peut s'épuiser avec le temps et imposer plusieurs infiltrations.
La chirurgie est le plus habituellement proposée lors de récidives après une ou plusieurs infiltrations. Elle consiste à réaliser une « libération » du nerf aux principaux points de compression identifiés et à déplacer le nerf sur un autre trajet pour éviter de nouvelles compressions (« neurolyse-transposition »). L'amélioration après chirurgie est le plus souvent lente et l'efficacité du geste est souvent jugée au terme de la première année de suivi.

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