Troubles du sommeil de l’enfant : un apprentissage mais des rechutes

Quelles sont les causes de l’insomnie ?

Les causes sont variées et le plus souvent bénignes :
• Les troubles du sommeil chez l’enfant sont le plus souvent dues à des infections du nez, de la gorge ou des oreilles, qui obstruent partiellement les voies respiratoires, font tousser et peuvent s’accompagner de fièvre et de troubles digestifs, comme un reflux ou des coliques.
• L’enfant est aussi soumis au stress et à l’anxiété liés à des événements de vie, qu’ils soient positifs ou négatifs et voulus ou subis, (déménagement, difficultés à l’école, divorce des parents, deuil...). On parle alors d’insomnie réactionnelle. Il s’agit d’une insomnie aiguë d’ajustement qui est directement causée par l’événement stressant. Ce type d’insomnie dure quelques jours ou semaines et disparaît généralement en moins de trois mois, après la disparition du traumatisme ou des facteurs en cause.
• Les enfants peuvent aussi « apprendre » à mal dormir. Les habitudes de sommeil sont inculquées par les parents. Des comportements inadaptés donnés à l’enfant au moment du coucher ou lorsque celui-ci ne veut pas dormir, peuvent entraîner une insomnie comportementale. Comme chez l’adulte, un non-respect du rythme naturel ou une irrégularité des horaires sont très mauvais pour le sommeil, de même que des changements de lieu ou des rituels du coucher.
• L’insomnie est aussi très fréquemment causée par une mauvaise hygiène du sommeil. Il s’agit généralement de la réalisation d’activités qui vont développer une hypervigilance du cerveau juste avant l’heure du coucher et donc altérer l’architecture du sommeil (exercices physiques extrêmes, regarder la télévision ou une tablette ou jouer à des jeux vidéos...). La prise de stimulants comme la caféine dans certaines boissons est une cause fréquente d’insomnie. Les activités sur écran stimulent le cerveau et empêchent de ressentir le besoin de dormir. De plus, la lumière directe des écrans entraîne un décalage de l'heure habituelle d'endormissement. En pratique, ce genre d'activité devrait être arrêté au moins une heure avant le coucher. Une activité physique intense réalisée trop près de l'heure du coucher va augmenter la température du corps et aussi risquer de retarder l'heure d’endormissement.
• Il peut aussi s’agir d’un environnement qui ne favorise pas le sommeil (chambre mal aérée, trop chaude, trop éclairée, trop bruyante…).
• Dans certains cas, l’enfant souffre tellement de ne pas dormir qu’il finit par avoir peur de se coucher et de ne pas réussir à s’endormir. Il s’agit d’un conditionnement négatif qui se crée entre le fait d’aller se coucher et l’angoisse de ne pas arriver à dormir. Il s’agit d’une insomnie liée à une « angoisse de performance », aussi appelée « insomnie psychopathologique ». Le sommeil est paradoxalement plus facile en dehors du domicile. Des traitements cognitifs et comportementaux sont généralement efficaces.

Dans quels cas faut-il consulter un médecin pour une insomnie ?

Il est possible de mal dormir pendant un certain temps, sans conséquences majeures, mais il faut consulter quand les perturbations du sommeil ont un impact significatif sur les performances de l’enfant dans la journée avec une fatigue dès le matin, une somnolence et des troubles de la concentration, de l'attention et de la mémoire dans la journée.
Des cauchemars intenses et répétés peuvent être le signe d’une anxiété plus profonde, en rapport avec des problèmes familiaux ou avec l’école.
Si les parasomnies entraînent un inconfort pour l’enfant ou des blessures (contusions liées à une chute lors d’une crise de somnambulisme), une prise en charge médicale est nécessaire.
Il peut être nécessaire de faire appel à un spécialiste du sommeil en cas d’insomnie chronique, s’il existe une suspicion de pathologie spécifique comme un syndrome des jambes sans repos ou des mouvements périodiques nocturnes, et enfin, en cas de troubles du sommeil avec un retentissement majeur.

Comment préparer la consultation ?

Pour aider le médecin à identifier la nature du trouble du sommeil, il faudra être capable de lui préciser : l’ancienneté des troubles du sommeil, le type de troubles du sommeil (difficultés d'endormissement, réveils nocturnes et précoces), le nombre de fois où le trouble du sommeil se produit par semaine et s'il y a des répercussions (fatigue au réveil, difficultés de concentration au travail, endormissements durant la journée,…). Il ne faudra pas hésiter à lui rapporter des signes associés comme des fourmillements ou des mouvements incontrôlés dans les jambes.
Le plus simple est de réaliser un « agenda du sommeil » qui est un relevé du sommeil, nuit après nuit, sur une semaine type ou sur 3 à 4 semaines, et qui décrit les éléments importants de la nuit (heure de mise au lit et d’extinction de la lumière, temps d’endormissement, réveils dans la nuit, heure de réveil et de lever matinal, somnolences diurnes, sieste).
Il faudra aussi réfléchir au contexte afin de dire si cela est en rapport avec une modification de l’environnement (bruit, nouveau-né…) ou un événement particulier (familial ou professionnel).
De la même façon, il faudra préciser au médecin les conditions du sommeil (heures de coucher et de réveil) et les activités avant le sommeil. Enfin, il sera intéressant de dire ce qui a été tenté pour enrayer le trouble du sommeil (modification de l’environnement, arrêt du café, prise de somnifères...).

Comment faire le diagnostic d'insomnie ?

Le médecin traitant s'appuie sur l'interrogatoire de l’enfant et des parents pour évaluer les troubles et le contexte. Le témoignage détaillé des parents est important pour préciser la description des troubles.
L’examen médical est nécessaire pour éliminer une maladie sous-jacente et évaluer le retentissement du trouble du sommeil.
Un agenda du sommeil est toujours nécessaire : doivent y être notées les heures de coucher et de lever, le nombre de réveils, et les éléments de chaque nuit. Il peut être demandé sur une semaine ou plus.
« L'actimétrie » est un moyen très simple pour apprécier les cycles d'éveil et de sommeil sur une longue période et pour mieux comprendre l'horloge biologique interne. L'actimètre se présente sous la forme d'une sorte de petite montre que l'on porte au poignet non dominant pendant une période de 2 à 3 semaines, de jour comme de nuit. Cette montre enregistre le nombre et l'intensité de tous les mouvements de l’enfant au cours de cette période. Une puce électronique enregistre ces informations en fonction du jour et de l'heure.
La « polysomnographie » est l'enregistrement complet du sommeil. Les appareils utilisés permettent d’enregistrer l'activité électrique du cerveau, les mouvements des yeux, le tonus musculaire du menton et l'activité cardiaque, grâce à des électrodes placées à différents endroits du corps. Cet examen consiste donc à capter les rythmes électriques qui proviennent du cerveau et du corps pour en déduire les stades de sommeil.
Au final, la plupart des diagnostics d’insomnie sont faits grâce à l’interrogatoire complété par l’examen et l’agenda du sommeil, éventuellement associé à l’actimétrie. Un enregistrement polysomnographique du sommeil n’est, le plus souvent, pas nécessaire.

Avec quoi peut on confondre un trouble du sommeil ?

Le plus souvent, il est nécessaire d’identifier les maladies qui peuvent être cause de troubles du sommeil et en particulier l’anxiété, le syndrome des jambes sans repos…
Un problème différent de l’insomnie est le « retard de phase » que l’on retrouve chez les adolescents. Ce trouble se présente comme un retard à l’endormissement avec un réveil tardif et difficile le matin. Le sommeil est normal mais décalé, et encore plus décalé en vacances : le déficit de sommeil est compensé par un lever plus tardif les week-ends et pendant les vacances.

Quand pratiquer des examens complémentaires ?

Il est particulièrement important d’éliminer une maladie qui peut entrainer une insomnie, ou une affection spécifiquement liée à une insomnie, avant toute prise en charge de cette affection.
Le médecin traitant peut donc être amené à prescrire des prises de sang pour éliminer une maladie endocrinienne. D’autres examens peuvent être nécessaires pour éliminer un reflux gastro-œsophagien, un syndrome des jambes sans repos. En cas de doute, un avis psychiatrique peut être nécessaire pour éliminer une anxiété ou une dépression masquée.
Enfin, une fois ces affections éliminées et en cas de persistance de l’insomnie malgré une première prise en charge, il peut être nécessaire d'adresser la personne à un spécialiste ou à un centre du sommeil.
Un enregistrement polysomnographique du sommeil (polysomnographie) peut alors être réalisé dans un centre spécialisé ou à domicile. Les appareils utilisés permettent d’enregistrer l'activité électrique du cerveau, les mouvements des yeux, le tonus musculaire du menton et l'activité cardiaque, grâce à des électrodes placées à différents endroits du corps. Cet examen est strictement indolore.
D'autres examens peuvent également être pratiqués, comme un enregistrement global des mouvements du corps sur un cycle de plusieurs jours (actimétrie). L’examen consiste à porter un bracelet qui enregistre les mouvements, ceux-ci étant assez bien corrélés à la qualité du sommeil.

Que peut-on faire avant toute consultation ?

Quand un enfant souffre de troubles du sommeil, il est important de le rassurer et de porter attention à son problème. Il faut lui inculquer une bonne « hygiène du sommeil » : le principe général est de réduire l’état d’hyperactivité du cerveau et du corps à l’heure du coucher pour les mettre dans un état favorable à l’endormissement et d’adopter des horaires de sommeil régulier.
Il est ainsi important d’instaurer une période de transition en fin de soirée : il faut cesser de jouer ou de surfer sur internet jusqu’à la dernière minute, arrêter les jeux vidéos, éviter les sports intenses en fin de soirée pour ne pas trop échauffer le corps et ne surtout pas regarder la télévision avant que l’enfant aille au lit.
Il est également très important d’adopter la plus grande régularité possible dans les heures de sommeil et d’exposition à la lumière. Il faut dormir dans l’obscurité et rester dans une certaine pénombre (lumière tamisée) la nuit pour aller aux toilettes ou boire un verre d’eau. De la même façon, la chambre doit être la plus calme possible et elle doit être sombre, pas trop chaude et bien ventilée.
En cas d’insomnie importante, il est conseillé de coucher l’enfant le soir lorsqu’il commence à bailler et à ressentir le besoin de dormir, même si cela semble tard dans la nuit : les heures de coucher finiront par se régulariser progressivement. Il sera alors possible de le coucher progressivement un peu plus tôt chaque jour.
Il faut enfin limiter au maximum la prise de substances stimulantes au cours de la journée (thé, café, boissons caféinées, vitamine C). Il est traditionnellement conseillé d’éviter les repas trop copieux au dîner.
Il n’y a pas lieu de s’inquiéter si une mauvaise nuit survient de façon ponctuelle : le sommeil peut être meilleur la nuit suivante, d'autant que le corps va augmenter le temps de sommeil profond pour compenser.

Que faire si un bébé ou un enfant pleure au lit ?

• Si le bébé pleure lors du coucher, cela peut-être parce qu’il s’est habitué à ce qu’un parent soit présent au moment où il s’endort. Pour réduire progressivement cette dépendance, il faut mettre l’enfant au lit, le calmer, puis le quitter quelques minutes, et, s’il pleure, revenir et rester avec lui jusqu’à ce qu’il s’endorme. Il faut ensuite réduire progressivement le temps passé dans sa chambre chaque soir au coucher, sur plusieurs jours. Au bout d’une ou deux semaines, le bébé devrait réussir à s'endormir seul.
• Si le bébé ou l’enfant pleure pendant la nuit, il est possible d’attendre un peu avant d’aller le voir. Cela lui laisse la possibilité de se rendormir tout seul. Si cela ne marche pas, il faut aller le voir et le calmer.
Il ne faut jamais crier car, cela l’exciterait encore plus, et il ne faut jamais secouer un bébé, car cela pourrait laisser des séquelles graves.
Enfin, il est préférable de ne pas administrer de sirop sédatif à un enfant sans avis médical.

Que faire contre le retard de phase chez l’adolescent ?

Le retard de phase de l’adolescent est fréquent chez les adolescents. Ils se couchent tard en semaine et récupèrent le déficit de sommeil les week-ends. Le phénomène a tendance à s’accentuer pendant les vacances.
Une photothérapie peut permettre d’aider à resynchroniser leur cycles veille-sommeil, mais cela ne les dispense pas d’adopter de meilleures habitudes de sommeil.

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