Mal dans la poitrine : la douleur thoracique est à prendre au sérieux

A quoi peuvent correspondre les douleurs thoraciques ?

Il faut toujours éliminer les douleurs thoraciques qui nécessitent une prise en charge urgente en milieu médical. En dehors de ces cas, un médecin doit néanmoins être consulté rapidement car les douleurs thoraciques peuvent être liées à des problèmes non urgents, mais potentiellement graves.
Le diagnostic est parfois délicat car une douleur thoracique peut être liée à un problème de la paroi de la cage thoracique, à une maladie concernant les organes contenus dans la cage thoracique et à des problèmes impliquant des organes proches de la cage thoracique.

• Parmi les douleurs de la paroi de la cage thoracique, il y a celles en rapport avec :
- Un traumatisme direct sur la cage thoracique (fracture, luxation entre les côtes et le sternum avec les douleurs réveillées à la pression) ou une chute avec fracture d’une vertèbre dorsale (névralgie intercostale),
- Une maladie inflammatoire des articulations entre les côtes et l’os du sternum (syndrome de Tietze), ou entre les clavicules et le sternum (spondylarthrite, SAPHO),
- Une maladie infectieuse comme un zona (douleur à type de brûlure, parfois précédée d’une éruption avec de petits boutons et des « cloques »).

• Parmi les douleurs en rapport avec des problèmes des organes contenu dans la cage thoracique, il y a bien sûr :
- Les douleurs d’origine cardiaque ou vasculaire comme l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine (douleur proche de l’infarctus, mais calmée par la prise de trinitrine, ou après l’arrêt de l’effort en cas d’angor d’effort), la péricardite (douleur au milieu de la poitrine, augmentée à la respiration et calmée par la position penchée en avant), les myocardites, les troubles du rythme cardiaque et la dissection aortique (violente douleur rétrosternale irradiant dans le dos).
- Les douleurs d’origine pulmonaire, souvent majorées par a respiration, comme l’embolie pulmonaire (douleur soudaine latéro-thoracique, accentuée par la toux et la respiration, avec pouls rapide et phlébite associée), le pneumothorax, les pneumonies et les pleurésies (douleurs latéro-thoraciques majorées par la respiration).
- Les douleurs d’origine médiastinale, comme les médiastinites (fièvre et douleur en arrière du sternum) et les œsophagites ou les reflux œsophagiens (brûlures rétro-sternales à irradiation ascendante, favorisées par la position couchée ou penchée en avant). 

• Enfin, les douleurs peuvent être en rapport avec un problème touchant les organes proches de la cage thoracique comme l’estomac (les ulcères gastroduodénaux avec douleurs à distance des repas, calmées par la prise d’aliments), le foie et la vésicule biliaire (douleur de la base du thorax droit, inhibant la respiration = colique hépatique) et la rate ou le pancréas (douleur irradiant dans le dos avec signes digestifs, fièvre et pouls accéléré).

• En cas de stress important, une attaque de panique peut aussi être responsable de douleurs thoraciques, mais c’est ce que les médecins appellent un « diagnostic d’élimination ».

Comment aider le médecin à faire le diagnostic ?

Pour faire son diagnostic, le médecin traitant a besoin de connaître les caractéristiques détaillées de la douleur. Il faut donc l'analyser calmement pour la décrire avec précision lors de la consultation.
- Quel est le siège exact de la douleur et quelles sont les parties du corps dans lesquelles la douleur irradie : les membres supérieurs, le dos, la mâchoire…?
- A quoi ressemble la douleur : une sensation de serrement ou « constriction », de brûlure, de pincement, de poids ou de crampe…?
- Ce qui déclenche ou a déclenché la douleur : un traumatisme, un effort, certaines positions, la respiration ou aucune cause précise ?
- A quel moment la douleur survient : si l'horaire est fixe, si elle survient la nuit ou le jour, si elle apparaît aux mouvements ou à la respiration ?
- Quand elle est apparue pour la première fois et avec quelle fréquence elle revient ?
- Combien de temps cette douleur dure et ce qui la calme : la prise de médicaments (antalgique, trinitrine...), certaines positions, le repos, un repas
- Les anomalies qui accompagnent la douleur : un essoufflement, des palpitations et une modification de la fréquence cardiaque, une fièvre, une coloration bleue, des frissons, des sueurs, de la toux, de l'anxiété, une éruption cutanée, de la fatigue, un manque d'appétit...?

L'examen clinique réalisé par le médecin lui permet ensuite de trouver d’autres arguments en faveur de l'origine de la douleur.

Il peut cependant être amené à prescrire des examens complémentaires pour affiner son diagnostic : il s’agira le plus souvent de l’électrocardiogramme, de la radiographie, d’un dosage biologique de la Troponine ultra-sensible (en cas de suspicion d’infarctus) ou des D-dimères (en cas de suspicion d’embolie pulmonaire), un écho-doppler veineux des membres inférieurs (en cas de suspicion de phlébite), un scanner thoracique (en cas de suspicion de dissection aortique).

A quoi ressemble une douleur urgente d’origine cardiaque ou respiratoire ?

Il faut savoir reconnaître certains signes d’alerte qui sont en faveur d’une cause cardiaque ou vasculaire :
- La douleur est brutale, intense et serre la poitrine.
- La douleur dure plus de cinq minutes et ne disparaît pas au repos.
- La douleur ne cède ni spontanément, ni après la prise de médicaments antidouleurs usuels (ni après la prise de trinitrine chez les personnes traitées pour angine de poitrine).
- La douleur irradie vers la mâchoire, le bras gauche, le dos, le cou ou l’abdomen.
- La douleur est plus vive lors d’une inspiration très profonde (« à fond »).
- La douleur s’accompagne de palpitations cardiaques, d’un essoufflement, d’une faiblesse inhabituelle et d’une pâleur, de sueurs, de nausées, de vertiges et d’évanouissements.
Lorsque plusieurs de ces signes sont associés, il s'agit vraisemblablement d'une urgence que l’on appelle une détresse circulatoire.
Les douleurs sont en général très intenses, mais l’intensité ne doit pas être le critère principal de l’urgence. Des douleurs légères proviennent parfois d’infarctus importants.

Comment être certain que la douleur provient du cœur ?

Il faut pour cela effectuer très vite des examens dont le plus connu est l’électrocardiogramme (ECG), ainsi que des dosages de certains marqueurs dans le sang (Troponine ultra-sensible). Ces examens peuvent être réalisés par le SAMU, dans le véhicule d’intervention, et seront ensuite complétés en « Unité de Soin Intensifs » de cardiologie.
Mais pour faciliter la recherche de la maladie qui est responsable de la douleur, il est essentiel de reconnaître en premier les douleurs qui pourraient être liées à une situation d'urgence, comme l’infarctus du myocarde, ou « crise cardiaque », et qui nécessiteraient une intervention médicale immédiate. Il est important de savoir décrire ces douleurs avec précision pour optimiser le travail du médecin, que ce soit le régulateur du Samu (le « 15 » ou le « 112 ») qu’il faut appeler au moindre doute, ou le médecin généraliste.

Que faire en cas de douleur évocatrice d’infarctus ?

Il ne faut pas « attendre que cela passe » car si c’est un infarctus du myocarde, il est particulièrement important de le traiter le plus vite possible (moins de 90 minutes) sinon le muscle du cœur, qui est privé d’oxygène et de nutriment en aval de l’artère bouchée, risque d’être largement et définitivement abîmé. 
Le diagnostic et la prise en charge thérapeutique doivent donc être rapides :
- Appeler ou faire appeler le 15 (service d'aide médicale urgente : SAMU).
- Ou le 112 (numéro d'urgence européen) depuis un téléphone fixe ou un téléphone mobile, même bloqué ou sans crédit (appel gratuit).
Lorsque vous entrez en communication avec le SAMU :
- Il est important de parler le plus calmement et distinctement possible.
- Il faut absolument donner son numéro de téléphone, son nom, son adresse exacte (ainsi que l'étage et le code d'accès éventuel).
- Il faut décrire aussi précisément que possible les signes qui motivent l’appel.
- Il ne faut pas raccrocher avant qu’on ne vous y autorise.

Que faire quand il n’y a pas ces signes d’alerte ?

On ne le répétera jamais assez : il faut toujours d’abord éliminer les douleurs qui nécessitent une prise en charge urgente.
Cependant, quand aucun des signes ci-dessus n’est présent, c’est au médecin traitant d’établir la maladie à l’origine des douleurs, car elles peuvent être liées à des problèmes non urgents mais potentiellement graves. Le diagnostic est parfois difficile car la douleur peut être liée à un problème de la paroi de la cage thoracique, à des problèmes concernant les organes contenus dans la poitrine et à des problèmes concernant des organes proches de la cage thoracique.
Il faut donc analyser sa douleur, ce qui aidera le médecin traitant à établir la maladie à l’origine de la douleur thoracique. Le médecin posera en particulier des questions sur :
• Ce à quoi la douleur ressemble : une sensation de serrement, de brûlure, de pincement ou de crampe,
• Ce qui déclenche ou a déclenché la douleur : un traumatisme, un effort, certaines positions, la respiration ou aucune cause précise,
• A quel moment la douleur survient : si l'horaire est fixe, si elle survient la nuit ou le jour, si elle apparaît aux mouvements ou à la respiration,
• Quand la douleur est apparue pour la première fois et avec quelle fréquence elle revient,
• Combien de temps cette douleur dure,
• A quel endroit le maximum de la douleur est ressenti : en avant du thorax, sur le côté, en arrière et jusqu'où cette douleur irradie : les membres supérieurs, le dos, la mâchoire...,
• Ce qui calme la douleur : la prise de médicaments (antalgique, Trinitrine...), certaines positions, le repos, un repas,
• Ces anomalies qui accompagnent cette douleur : un essoufflement, des palpitations, une fièvre, des frissons, de la toux, de l'anxiété, une éruption cutanée, de la fatigue, un manque d'appétit...

Quel est le traitement de la douleur thoracique ?

Comme on l'a expliqué ci-dessus, les causes de la douleur thoracique peuvent être nombreuses et le traitement dépend évidemment du diagnostic.
S'il s'agit d'un infarctus du myocarde ou d'une maladie cardiaque, les soins sont effectués dans une structure hospitalière spécialisée. Ils peuvent être débutés par l'équipe du SAMU au domicile du malade puis continués dans le véhicule qui effectue le transfert vers l'hôpital. Le but principal du traitement de l'infarctus est de désobstruer l'artère coronaire du cœur en cause.
En cas d'embolie pulmonaire, de problème de l'aorte ou d'ulcère à l'estomac, le traitement nécessite également une prise en charge hospitalière et des soins spécifiques.
La douleur thoracique n'a pas toujours une origine aux conséquences aussi graves : l'anxiété et les causes rhumatismales et neurologiques sont prises en charge par le médecin traitant et sont soulagées par des médicaments antalgiques classiques.

Quels médicaments prendre ?

En dehors des situations d'urgence décrites plus haut, si le malade ne souffre pas d'une angine de poitrine connue, il peut prendre un médicament antidouleur, essentiellement du paracétamol, avant de consulter son médecin traitant.
Si le malade est déjà traité pour une angine de poitrine :
- Il doit cesser toute activité.
- Il doit prendre le médicament que son médecin lui a prescrit en cas de douleur thoracique, c'est-à-dire un dérivé nitré comme la trinitrine.
- Il doit rester calme et attendre quelques minutes.
Si la douleur n'est pas soulagée au bout de cinq minutes, il faut appeler les urgences (15 ou 112 d'un téléphone fixe ou d'un téléphone mobile même bloqué ou sans crédit : appel gratuit).