Vertige : la consultation est indispensable lorsqu’il est vrai

Quelles sont les causes des vertiges ?

Les causes de vertiges sont nombreuses, mais il est possible de les classer en fonction de la durée des vertiges.
Les vertiges de courte durée (quelques secondes) et qui sont liés au mouvement et à la prise d’une position particulière (« vertige positionnels ») correspondent essentiellement au « vertige positionnel paroxystique bénin », déclenché à la fin du mouvement, parfois après un bref temps de latence. Alors que les vertiges qui apparaissent pendant le mouvement n’ont eux aucune valeur étiologique particulière si ce n’est qu’ils traduisent une lésion chronique des voies vestibulaires qui est à explorer spécifiquement.
Un vertige aigu qui dure plus de 12 heures correspond généralement à un syndrome vestibulaire destructif, et le plus souvent, une « névrite vestibulaire » qui survient brutalement, sans circonstance particulière. En l’absence de déficit vestibulaire ou en cas de signe neurologique associé, il faut rechercher un accident vasculaire ischémique dans le « territoire vertébro-basilaire » (tronc cérébral ou cervelet).
Un grand vertige spontané de quelques heures, récidivant, sans signes d’atteinte de l’audition correspond le plus souvent chez l’adulte à une « maladie de Ménière ». Pendant la crise est présente une « triade » de symptômes caractéristiques : crises de vertiges rotatoires, « hypoacousie » et « acouphènes » fluctuants. Le problème essentiel dans ce cas est d’éliminer une lésion touchant le nerf qui véhicule les informations du labyrinthe vers le cerveau et en particulier un « neurinome du VIII ».

Comment faire le diagnostic de vertiges ?

Un vertige vrai (par rapport aux sensations vertigineuses) doit toujours faire consulter le médecin traitant. En fonction de l’importance du vertige, il pourra être nécessaire de consulter en urgence. La cause des vertiges sera identifiée grâce à l’examen clinique, qui est à la fois « vestibulaire », « otologique » et « neurologique », aidé d’éventuels examens complémentaires.
Le médecin interroge d'abord le malade sur les caractéristiques de ses vertiges (durée, type, fréquence des crises, signes associés), puis l’examen comprendra une étude des mouvements des yeux, de l’équilibre du corps à travers l’étude de mouvements spécifiques (station debout pieds joints, yeux ouverts puis fermés, piétiner, marcher les yeux fermés…), des oreilles (conduit auditif et tympan), de l’audition, puis il réalise un examen neurologique complet, fondamental pour rechercher une cause cérébrale.
Au terme de cet examen, il est le plus souvent possible de s’orienter vers un vertige lié à une atteinte de l’oreille interne ou du nerf vestibulaire (syndrome vestibulaire périphérique dit « harmonieux ») ou d’une atteinte centrale (syndrome vestibulaire central « dysharmonieux »).
Le médecin traitant peut aussi demander un avis médical spécialisé et des examens complémentaires : examens vestibulaires de l’équilibre, mesure de l’audition (audiométrie) et potentiel évoqués auditifs conduits par un oto-rhino-laryngologue (ou ORL) et des explorations d’imagerie cérébrale (IRM et/ou scanner).

Avec quoi peut-on confondre un vertige ?

Les malaises, qui ne sont pas liés à un trouble de l’équilibre, ne doivent pas être confondus avec des vertiges. Les symptômes sont différents car ils ne s’accompagnent d’aucune sensation de mouvement de l’environnement, mais parfois d’une sensation de perte de connaissance.
Les malaises peuvent être de 2 types. Il peut s’agir d’une faiblesse momentanée avec sensation de « tête vide », de flottement. Ce type de sensation est retrouvé au cours d’une « hypoglycémie », mais aussi dans un certain nombre de pathologies psychosomatiques : crise d’angoisse ou d’agoraphobie, spasmophilie
Il peut également s’agir d’une sensation de perte de connaissance ou d’évanouissement imminent. Ce type de sensation est le plus souvent en rapport avec une baisse de tension artérielle, un trouble du rythme cardiaque ou un malaise vagal, mais il peut aussi s’agir d’un problème cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral.

A quoi peuvent correspondre les vertiges ?

Les causes de vertiges sont nombreuses, mais il est possible de s’orienter assez facilement au terme d’un examen clinique initial bien mené et en fonction des caractéristiques et de la durée des vertiges.
Les vertiges de courte durée (quelques secondes) et qui sont liés au mouvement et à la prise d’une position particulière (« vertige positionnels »). Le vertige le plus fréquent est le « vertige positionnel paroxystique bénin », déclenché à la fin du mouvement, parfois après un bref temps de latence. Le vertige est souvent violent, rotatoire, bref, durant moins de 30 secondes, déclenché par les changements de position, le coucher, le lever, la rotation rapide de la tête. Il n’y a aucun signe associé. Il peut apparaître par périodes de crises. Il peut être extrêmement invalidant. Les vertiges qui apparaissent pendant le mouvement n’ont, en revanche, aucune valeur étiologique particulière si ce n’est qu’ils traduisent une lésion chronique des voies vestibulaires qui est à explorer spécifiquement.
Un vertige aigu qui dure plus de 12 heures correspond à un syndrome vestibulaire destructif : vertiges rotatoires intenses, impossibilité de maintenir la station debout, recrudescence des vertiges aux mouvements de la tête, intense réaction végétative avec vomissements, intense réaction anxieuse. Le plus souvent, en l’absence de signes neurologiques associés, il s’agit d’une « névrite vestibulaire » qui survient brutalement sans circonstance particulière. C’est « l’épreuve calorique » qui permet le diagnostic en montrant le déficit vestibulaire. En l’absence de déficit vestibulaire ou en cas de signe neurologique associé, il faut rechercher un accident vasculaire ischémique dans le « territoire vertébro-basilaire » (tronc cérébral ou cervelet).
Un grand vertige spontané de quelques heures, récidivant, sans signes otologiques correspond le plus souvent chez l’adulte à une « maladie de Ménière ». C’est une maladie de l’adulte, qui évolue par crises, consécutives à une hyperpression ou une distension du labyrinthe membraneux (« hydrops »). Pendant la crise est présente une « triade » de symptômes caractéristiques : crises de vertiges rotatoires, « hypoacousie » et « acouphènes » fluctuants. Le problème essentiel dans ce cas est d’éliminer une lésion touchant le nerf qui véhicule les informations du labyrinthe vers le cerveau et en particulier un « neurinome du VIII ». Diagnostiqué précocement, le traitement de ce neurinome est le plus souvent définitif et sans séquelle. Toute surdité de perception doit donc faire l’objet d’une étude par potentiels évoqués auditifs (PEA) si l’intensité de la surdité le permet et, en cas d’atteinte « rétro-cochléaire » sur les PEA, il faut réaliser une IRM avec injection de gadolinium centrée sur le conduit auditif interne pour rechercher un neurinome.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Lorsqu’une crise de vertiges survient, il faut consulter en urgence si le malade ne peut plus se tenir debout, s’il a subi récemment un traumatisme crânien, s’il ressent des maux de tête inhabituels, s’il voit double, ou plus du tout, s’il souffre de troubles de la conscience ou a un comportement anormal et en cas de présence de toute autre anomalie évidente (mouvement des yeux anormaux, difficultés à parler, à se déplacer et à contrôler ses membres).
Dans les autres cas, une consultation quelques jours après l’épisode de vertige est suffisante.

Quel est le traitement d’un vertige vrai ?

Pendant la crise, des médicaments permettent de traiter les signes les plus désagréables. Le traitement de fond prescrit ensuite varie selon le type de vertiges. Il peut inclure un traitement médicamenteux, de la chirurgie ou une rééducation.
Au moment de la crise, le médecin peut prescrire différents médicaments, pour soulager le patient : essentiellement des « antiémétiques » contre les nausées et vomissements, mais aussi des anti-vertigineux et des sédatifs (calmants). Une hospitalisation peut être nécessaire si le vertige est très invalidant.
En dehors de la crise, un traitement est prescrit pour agir sur la cause des vertiges. En fonction du diagnostic porté, il peut être médicamenteux ou chirurgical.
Le traitement des vertiges paroxystiques bénins consiste en une manœuvre thérapeutique réalisée par l’oto-rhino-laryngologue, qui mobilise les débris otolithiques et les disperse (« manœuvre libératoire »).
L’évolution de la névrite vestibulaire est généralement favorable par compensation vestibulaire aidée par la rééducation, qui remplace le traitement médicamenteux dès que possible. La rééducation habitue le cerveau à compenser le dysfonctionnement du nerf touché, en utilisant davantage d’autres systèmes impliqués dans l’équilibre (vue, proprioception).
Dans la maladie de Ménière, le traitement médicamenteux prolongé est généralement efficace. L’insuffisance de réponse à un traitement médicamenteux peut conduire à un geste thérapeutique local (injection transtympanique) ou à un geste chirurgical (neurectomie, labyrinthectomie, décompression du sac endolymphatique).
En cas de neurinome du VIII, l’exérèse du neurinome par traitement chirurgical est la plus précoce possible, avant que la séparation du neurinome par rapport au nerf ne soit impossible.

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