Mal au ventre aigu chez l’enfant : il faut éliminer une urgence chirurgicale

A quoi sont dues les douleurs du ventre ?

Les douleurs abdominales aiguës chez l’enfant sont une des premières causes de consultation aux urgences.
Les causes en sont très variées, englobant des maladies bénignes, généralement d’origine médicale (infections), qui sont majoritaires, comme de véritables urgences chirurgicales.
Les causes les plus fréquentes chez l’enfant sont en effet des douleurs fonctionnelles ou virales (gastro-entérite). Chez le petit enfant, les infections des oreilles (« otites »), les rhinopharyngites et les infections urinaires sont des causes très fréquentes de douleurs abdominales aiguë.
Les troubles fonctionnels sont à évoquer en l'absence de signes qui doivent orienter vers une pathologie organique (dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, difficulté à avaler (« dysphagie »), hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux tels que contracture ou défense.... Les troubles fonctionnels sont donc un diagnostic d’élimination.
Certaines causes sont en rapport avec des lésions graves de différents organes (perforations, infections…) et elles imposent l’appel du SAMU et la prise en charge en urgence. Ces lésions concernent des organes à l’intérieur du ventre (la « cavité abdominale »), mais aussi en dehors de l’abdomen.
Une maltraitance, à l’école ou ailleurs, doit être suspectée devant toute histoire peu claire ou incohérente.

Quelles sont les douleurs qui ont une origine gastrique ou intestinale ?

• L’appendicite est fréquente chez le sujet jeune et se traduit généralement par des douleurs de fosse iliaque droite (mais parfois l’appendice est en position « ectopique » et peut se manifester par des douleurs dans l’hypochondre droit, dans la région péri-ombilicale ou hypogastrique).
• L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement bénigne, des ganglions mésentériques, c’est-à-dire des ganglions qui sont au niveau du pédicule vasculaire des anses intestinales. Généralement d’origine virale et typiquement retrouvée chez l'enfant et l’adulte jeune, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois faire évoquer une appendicite ou une sigmoïdite.
• Les occlusions intestinales sur bride sont une cause assez fréquente de douleurs abdominales diffuses après antécédents de chirurgie, souvent intenses. Elles s’associent à des signes d’irritation du péritoine (contracture, défense) en cas de perforation d’un segment de l’intestin qui est distendu au-delà de sa résistance.
• Parmi les causes d’obstruction intestinale, il faut individualiser le volvulus d’une anse intestinale qui correspond à une rotation d’une boucle de l’intestin sur elle-même. Dans ce cas, l’obstruction intestinale, avec le syndrome d’occlusion, s’associe à un blocage de la circulation sanguine, ou « ischémie d’origine vasculaire », qui va conduire à un infarctus de l’anse intestinale qui a tourné. Les douleurs sont généralement brutales, autour de l’ombilic (« péri-ombilicale ») quand c’est l’intestin grêle qui est touché.
• Les hernies des anses intestinales à travers les orifices de la paroi abdominales (ombilic, anneau inguinal ou crural) peuvent donner des douleurs abdominales très variables, mais majorées à l’effort ou la toux si elles sont non compliquées et réductibles. Les douleurs deviennent très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée.
• Un reflux gastro-œsophagien (RGO) ou une œsophagite peuvent se traduire par des douleurs épigastriques (« épigastralgies ») modérées à type de brûlures ascendante vers la gorge (« pyrosis »).
• Les gastro-entérites sont très fréquentes mais la douleur abdominale est généralement au second plan car la diarrhée aiguë prédomine.
• Une douleur abdominale aiguë peut être une douleur qui récidive et il faudra alors évoquer une colite inflammatoire ou des causes plus rares (tuberculose intestinale), surtout en cas d’anomalies biologiques et d’amaigrissement associé.
• Une maladie de Hirschsprung : c’est est un trouble congénital de la motilité intestinale qui se manifeste peu de temps après la naissance avec des symptômes d'occlusion basse de l'intestin, tels qu'une impossibilité d'expulser le méconium durant les premières 48 heures, une douleur abdominale, une constipation, une distension abdominale progressive, des vomissements et occasionnellement une diarrhée.
• Un abcès infectieux peut compliquer de nombreuses maladies, dans de multiples localisations.
• Un ulcère gastroduodénal ou une gastrite se manifestent par des douleurs très variables et peu corrélées à la sévérité des lésions. Les douleurs sont soulagées par les antiacides et il faut absolument éliminer une hémorragie ou une perforation.
• Les perforations intestinales sont des causes de douleur aiguë du ventre qui exposent à risque vital immédiat car elles font courir un risque infectieux généralisé à l’ensemble du péritoine (« péritonite ») avec un risque de choc infectieux.

Quelles sont les douleurs qui ont une origine hépatique, biliaire ou pancréatique ?

• Une lithiase des voies biliaires est révélée par une douleur de épigastre ou de l’hypochondre droit, irradiant vers l’omoplate droite. La douleur s’accompagne d’une inhibition à l’inspiration profonde et le malade bouge le moins possible pour ne pas déclencher sa douleur (« colique apathique »).
• La pancréatite aiguë est une douleur intense, transfixiante, principalement épigastrique et d’apparition rapide avec irradiation à l'épaule droite. Elle est augmentée par les repas et soulagée par l’antéflexion (« position de prière mahométane »). Il peut aussi s’agir d’un pseudo-kyste.
• Certaines affections du foie peuvent se manifester par des douleurs de l’hypochondre droit. Il en est ainsi d’une hépatite aiguë qui est à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et de jaunisse (« ictère »). En cas d’association à une altération de l’état général, il faut évoquer une étiologie toxique, herpétique ou auto-immune.
• Après un traumatisme, il est possible d’évoquer un hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique (du foie ou de la rate) qui peut se révéler par des douleurs aiguës de l’hypochondre droit (foie) ou gauche (rate), augmentées à la palpation. La même présentation clinique peut révéler une infection (abcès du foie sur amibiase hépatique = gros foie (« hépatomégalie »), fébrile et douloureux après séjour en zone d’endémie amibienne ou une rupture de rate sur infection à CMV).

Quelles sont les douleurs dont l’origine est dans la paroi postérieur de l’abdomen (origine rétro-péritonéale) ?

• Une infection urinaire basse (cystite) peut se manifester par des douleurs de l’hypogastre associées à des brûlures en allant uriner (« miction »).
• Une infection du rein ou « pyélonéphrite » peut se révéler par des signes d'infection urinaire basse associés à une fièvre, des frissons et une dégradation de l'état général (« syndrome septique »). La douleur prédomine dans les flancs ou dans les fosses lombaires.
• Les calculs rénaux (« lithiases urinaires ») se manifestent généralement par une douleur lombaire intense à irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Le malade est typiquement très agité du fait de l’absence de position antalgique (« colique frénétique »).
• Une torsion testiculaire peut aussi se manifester initialement par des douleurs abdominales mais le diagnostic est redressé par l’examen de la bourse correspondante. Chez la petite fille, une torsion des annexes peut se voir.
• La rupture de vessie est très rare et survient en contexte particulier (après radiothérapie) : il s’agit d’une douleur abdominale intense dans la région hypogastrique avec épanchement intra-abdominal (« ascite ») et évolution vers un choc.
• Une rétention aiguë d’urine sur une malformation uro-génitale avec dilatation de la vessie (« globe vésical ») se manifeste par une douleur hypogastrique avec masse douloureuse à la palpation associée à la notion d’absence ou de faible émission des urines (« anurie/oligurie »).
• Une contracture du muscle psoas peut se manifester par des douleurs abdominales irradiant à l’aine lors de la contraction du psoas. Ces douleurs peuvent se rencontrer en cas d’hématome du psoas chez un enfant souffrant d’un trouble de l’hémostase. Un abcès du psoas peut se rencontrer lors d’un syndrome infectieux.

Quelles sont les douleurs qui témoignent d’une origine extra-abdominale ?

• Une inflammation des enveloppes du cœur (« péricardite ») peut se révéler par des douleurs épigastriques.
• Une pneumonie de la base des poumons peut rarement se révéler par des douleurs abdominales hautes, au niveau des hypochondres, ou basse, au niveau des fosses iliaques. Pour étayer le diagnostic, il faut rechercher la notion d’une gêne respiratoire (« dyspnée »), d’une fièvre, d’une toux, d’un crachat sanglant (« hémoptysie »).
• Le botulisme est une maladie qui est devenue exceptionnelle, mais qui peut être évoquée devant un tableau typique chez des personnes qui consomment des conserves artisanales.
La présentation clinique associe à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des douleurs abdominales (tableau de gastro-entérite non fébrile), des signes ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre, ni de syndrome inflammatoire.
• Une « douleur projetée » au ventre peut survenir en cas de fracture vertébrale après un traumatisme. Chez le sujet âgé, des fractures vertébrales ostéoporotiques peuvent survenir sans traumatisme apparent.
• La migraine abdominale est un diagnostic d’exclusion : fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées avec anorexie, nausées, vomissements, pâleur.

Quelles sont les causes générales à l’origine d’une douleur aiguë dans la région du ventre ?

Ces causes sont rares, mais certaines constituent également des urgences. Il faut les évoquer en fonction du contexte (antécédents personnels et familiaux) et devant des douleurs diffuses et intenses, avec éventuellement des signes de gravité, surtout si les examens d’imagerie sont normaux :
• Une décompensation d’un diabète peut mimer un tableau d’abdomen douloureux aigu avec d'éventuels troubles de la conscience.
Un diabète connu traité par la metformine évoquera facilement une acidose lactique.
• Une porphyrie aiguë intermittente peut se manifester par des douleurs abdominales (90 %), diffuses, continues ou à type de crampes, persistant pendant des heures, associées à des vomissements (60 %), une constipation (60 %) ou une diarrhée 8 %).
• Les intoxications au plomb sont des causes autrefois très fréquentes de douleurs abdominales aiguës associée à une constipation. La découverte d’une anémie peut faire évoquer le diagnostic.
• Une insuffisance surrénalienne aiguë dans le cadre d’une maladie d’Addison (« crise addisonienne ») peut se manifester par des douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, avec hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuropsychiques.
Il faut également l’évoquer chez les personnes qui ont reçu des corticoïdes très longtemps et qui les ont arrêté ou chez qui survient un événement intercurrent.
• Une crise hémolytique aiguë au cours d’une drépanocytose peut se révéler par des douleurs abdominales aiguës (en cas d’infection ou d’hypoxie).
• Un syndrome hémolytique et urémique est lié à une infection par des bactéries productrices de « shigatoxines » (Escherichia coli) chez l’enfant de moins de 3 ans. Précédées d’une diarrhée généralement sanglante, les douleurs abdominales s’accompagnent d’une anémie hémolytique avec baisse des plaquettes (« thrombopénie ») et atteinte rénale ou insuffisance rénale.
• Un purpura de Schönlein-Henoch qui peut être responsable d’une éruption sur les fesses et les jambes des douleurs articulaires et abdominales avec une atteinte rénale est une vascularite à IgA
• La « maladie périodique » ou « fièvre méditerranéenne » est une maladie héréditaire qui se retrouve plus fréquemment dans les familles de juifs sépharades originaires du Moyen-Orient. La présentation peut tellement bien mimer un abdomen aigu et fébrile que les enfants sont souvent opérés plusieurs fois pour une appendicite puis un volvulus sur bride, en l’absence de diagnostic.
• Au retour d’un voyage en pays tropical et en association à une fièvre, il ne faut pas hésiter à évoquer et rechercher un paludisme (frottis sanguins et goutte épaisse).
• D’autres infections généralisées sont responsables de douleurs aiguës : endocardite d’Osler, choléra, shigellose, salmonellose.
• D’autres maladies peuvent s’associer à des douleurs abdominales : hypercalcémie, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne, leucémie aiguë, hémophilie, … et les autres causes d’acidocétose.

Quand faut-il consulter en urgence ?

Quatre pathologies dominent le tableau des urgences chirurgicales dans les douleurs abdominales de l’enfant : ce sont l’appendicite, l’invagination, la hernie étranglée et les occlusions de causes diverses. Ces maladies font courir un risque vital mais sont parfois difficiles à diagnostiquer et il faut recourir à un avis chirurgical au moindre doute.
Une douleur abdominale aiguë est grave dès qu'un seul des critères suivants est présent :
• Importante douleur abdominale, en augmentation, avec des signes d’altération de l’état de l’enfant : pouls faible voire filant, baisse ou chute de la pression artérielle, fièvre.
• Vomissements intenses bilieux ou fécaloïdes.
• Défense importante à la palpation ou « ventre de bois » : contracture des muscles de la paroi abdominale (« ventre de bois ») avec parfois une contracture réflexe à la palpation (réaction de « défense »).
• Important signe de la détente.
• Ballonnement important : abdomen tendu avec « tympanisme » à la percussion.
• Présence de liquide libre dans l’abdomen.
• Notion de traumatisme abdominal.
• Douleur abdominale présumée chirurgicale.
• Douleur abdominale sans étiologie claire.
Quatre pathologies dominent le tableau des urgences chirurgicales dans les douleurs abdominales de l’enfant. Ce sont l’appendicite, l’invagination, la hernie étranglée et les occlusions de causes diverses.
Dans tous ces cas, il faut consulter aux urgences très vite et le mieux est d’appeler le SAMU.
Dans les autres cas, il est possible de faire venir son médecin ou d’aller aux urgences en cas d’indisponibilité de celui-ci.

Comment s’orienter devant un mal de ventre de l’enfant ?

Tout d’abord, il faut préciser comment a commencé la douleur ainsi que sa chronologie. Un début aigu est compatible avec un phénomène accidentel (volvulus, invagination…), un début progressif avec un processus infectieux (appendicite…).
Il faut déterminer également s’il s’agit d’une douleur continue ou d’une douleur intermittente (en « colique »). Une douleur en colique est liée à l’activité péristaltique des intestins et traduit une activité augmentée ou la lutte contre un obstacle.
Il faut rechercher ensuite les notions de fièvre et de vomissements, avec leur séquence et leur nature, ainsi que la fréquence. Se renseigner également à propos de la consistance des selles et de la présence éventuelle de sang (noir et malodorant, frais, sur les selles ou mélangé aux selles).
Il ne faut pas non plus oublier de rechercher les antécédents chirurgicaux et d’investiguer systématiquement les autres systèmes : y a-t-il une affection ORL intercurrente ? L’enfant est-il connu pour des infections urinaires ? Tousse-t-il ?
Chez les filles, même pré-pubères, l’interrogatoire gynécologique ne doit pas être négligée.
Il est ensuite indispensable de raisonner en termes de fréquence des principales affections et de rechercher avant tout les signes pouvant mettre en jeu rapidement le pronostic vital (les urgences chirurgicales) : donc d’abord on élimine les urgences, puis on raisonne en fonction du contexte et de la localisation de la douleur dans le ventre.
Une multitude de signes est à prendre en compte et leur caractère est généralement relatif ce qui complique la tâche, mais on peut s’orienter avec certains tableaux qui sont plus caractéristiques ou en fonction de la localisation de la douleur si celle-ci est précise.
Les urgences chirurgicales sont fréquentes et ne souffrent pas l’erreur. S’il existe un choc, il s’agit le plus souvent de chocs hémorragiques (perforation d’organes, rupture d’anévrysme, infarctus mésentérique…), avant les chocs hémodynamique  et septiques.

Quels diagnostics évoquer en fonction de l’âge ?

Il est possible de raisonner par argument de fréquence et en fonction de l’âge :
• De la naissance à 1 an, devant une douleur abdominale aiguë, il s’agit le plus souvent de coliques infantiles, de constipation ou de gastroentérite, ces dernières survenant en contexte épidémique.
Une infection urinaire est aussi une cause classique de douleurs abdominales à cet âge.
La grande crainte à cet âge est cependant la survenue d’une invagination intestinale aiguë, qui peut d’ailleurs survenir au cours ou dans les suites d’une gastroentérite (du fait de l’hypertrophie des ganglions intra-abdominaux).
Deux complications qui requièrent le recours au chirurgien sont le volvulus d’une anse intestinale ou la hernie inguinale étranglée.
Enfin, il faut se rappeler de la possibilité d’une maladie de Hirschsprung : c’est est un trouble congénital de la motilité intestinale qui se manifeste peu de temps après la naissance avec des symptômes d'occlusion basse de l'intestin, tels qu'une impossibilité d'expulser le méconium durant les premières 48 heures, une douleur abdominale, une constipation, une distension abdominale progressive, des vomissements et occasionnellement une diarrhée.
• Chez l’enfant entre 2 ans et 5 ans, une douleur abdominale aiguë est plus souvent en rapport avec une infection, telle qu’une pharyngite, ou une gastroentérite dans le cadre d’un syndrome viral. Parfois, seule une fièvre d’origine virale est à l’origine d’une douleur abdominale aiguë de l’enfant.
Mais cela peut aussi être une infection urinaire, un traumatisme abdominal ou une constipation.
La grande crainte à cet âge est l’appendicite, sachant que celle-ci peut être confondue avec une adénite mésentérique. Il est bien sûr possible de trouver une invagination intestinale ou un volvulus.
Apparaissent à cet âge d’autres causes comme la crise drépanocytaire, en cas d’hémolyse aiguë, et le purpura de Schönlein-Henoch, une vascularite systémique à IgA qui affecte les vaisseaux de petit calibre. Elle est caractérisée par un purpura cutané associé à des arthralgies des genoux et des chevilles, des douleurs abdominales et/ou une atteinte rénale.
• Entre 6 et 11 ans, il est possible d’évoquer les mêmes causes que chez l’enfant plus jeune (gastroentérite, appendicite ou adénite mésentérique, constipation, pharyngite, crise drépanocytaire, purpura de Schönlein-Henoch), mais aussi les fausses douleurs abdominales liées à une infection des bases des poumons (« pneumonie basale ») et des douleurs fonctionnelles.
• Entre 12 et 18 ans, la cause principale des douleurs abdominales aiguës est la gastroentérite et la constipation, mais toute douleur abdominale basse continue doit faire inspecter les bourses chez les garçons afin d’exclure une torsion testiculaire dans une présentation atypique et, chez les filles, l’examen du pelvis recherchera une torsion de l’ovaire ou des annexes.
L’appendicite reste la crainte principale, mais il est possible d’évoquer une maladie inflammatoire des intestins.
Chez les filles également, c’est l’âge auquel il faut évoquer une dysménorrhée et des douleurs menstruelles, mais aussi … une menace d’avortement et une grossesse extra-utérine.

Quels diagnostics évoquer en fonction du type de la douleur abdominale ?

• Une douleur biliaire (ou colique hépatique) siège dans l’épigastre ou l’hypochondre droit. Elle est forte, à type de torsion ou de crampe, avec une irradiation dans l’épaule ou l’omoplate droite, voire entre les deux omoplates (interscapulaire).
Il n’y a généralement pas de facteurs déclenchant mais elle est aggravée par l’inspiration et la toux (« colique apathique ») et il n’y a pas de position qui calme la douleur (position antalgique).
Peuvent s’y associer des vomissements, une agitation ou un ictère.
En cas de fièvre et de frissons, il faut penser à une angiocholite, mais une douleur biliaire peut correspondre à une lithiase biliaire, une cholécystite, une tumeur vésiculaire, un parasite (douve du foie) ou une hémobilie (caillots de sang dans la voie biliaire).
• Une douleur gastroduodénale siège généralement à l’épigastre et est à type de crampes, de brûlures ou de torsion.
Il n’y a pas d’irradiation en cas d’ulcères gastroduodénaux ou de gastrite, mais il peut y avoir une irradiation ascendante en cas d’œsophagite au cours d’un reflux gastro-œsophagien (brûlure ascendante appelée « pyrosis ») avec perception d’un goût acide dans la bouche.
La douleur dure de quelques dizaines de minutes à quelques heures et est calmée par la prise d’aliments, d’antiacides ou de pansements gastriques. La périodicité est nette dans les ulcères gastroduodénaux et calquée sur les repas. L’examen retrouve une douleur provoquée épigastrique.
• Les douleurs coliques siègent dans l’hypogastre, les fosses iliaques ou sont « en cadre » (sur l’ensemble du trajet du gros intestin). Elles sont à type de « coliques », évoluant sur quelques minutes à quelques heures.
Les facteurs déclenchant sont multiples, parfois après les repas (« postprandiaux »), et les coliques peuvent être calmées par une émission de selles ou de gaz et des médicaments antispasmodiques. Les douleurs peuvent s’accompagner de : gargouillis abdominaux, ballonnement, constipation et/ou diarrhée, émissions glaireuses à sanglantes.
Le diagnostic est évoqué par la reproduction de la douleur à la palpation du cadre colique et peut correspondre à un syndrome du « colon irritable » le plus souvent, mais aussi à des colites inflammatoires, infectieuses et liées à une intoxication, ou une maladie de Hirschsprung.
• La douleur pancréatique siège au niveau de l’épigastre ou en périombilical et est typiquement forte et perçue comme une crampe avec une irradiation dorsale qui traverse le corps pour aller dans le dos (« transfixiante »).
Le début est souvent brutal, en coup de poignard avec une durée sur quelques heures à quelques jours. La douleur peut être déclenchée après un repas riche en graisses ou en alcool et est typiquement calmée en position courbée en avant (prière mahométane) ou en chien de fusil.
La douleur est intense et fréquemment réfractaire aux antalgiques non morphiniques. Elle peut s’accompagner de : malaise, sueurs, vomissements, constipation (« iléus »), diarrhée graisseuse (« stéatorrhée ») et d’un amaigrissement.
Elle correspond généralement à une pancréatite aiguë (alcool, lithiase, médicamenteuse) ou à une poussée aiguë de pancréatite chronique (alcool, héréditaire) ou à un cancer du pancréas.
• Une douleur appendiculaire siège typiquement dans la fosse iliaque droite, mais il est possible d’observer un début en épigastrique ou en péri-ombilical.
La douleur est constante, d’intensité variable, sans irradiation (parfois la jambe droite) et elle est éventuellement soulagée par une position antalgique jambe droite repliée. Elle peut s’accompagner de signes péritonéaux, d’une contracture du muscle psoas (« psoïtis »), et de troubles digestifs en arrière plan.
Le diagnostic principal est l’appendicite aiguë, mais cette douleur peut aussi correspondre à une adénite mésentérique.
• Une douleur de gastro-entérite est à type de crampe diffuse à tout l’abdomen et sans irradiations.
Elle est aggravée par les repas et peut être soulagée par les vomissements et les émissions de selles, mais aussi par les antalgiques simples (paracétamol) et les antispasmodiques.
Elle s’accompagne de vomissements, de diarrhée, qui sont au premier plan et, à terme, d’une déshydratation.
Cette douleur correspond en priorité aux gastro-entérites infectieuses et aux intoxications alimentaires, mais aussi à une adénite mésentérique.
• La douleur de colique néphrétique est de siège lombaire ou lombo-abdominal, généralement unilatéral.
Le début est brutal avec une irradiation antérieure et descendante vers la fosse iliaque et les organes génitaux externes. L’intensité est très variable mais classiquement très intense avec un malade agité du fait de l'absence de position antalgique (« colique frénétique »).
Il n’y a pas de facteurs de soulagement en dehors de l’évacuation éventuelle du calcul (« lithiase »). La douleur s’accompagne fréquemment de troubles du transit (nausées, vomissements, iléus), et de possibles signes urinaires : miction fréquentes (« pollakiurie »), douleurs urinaires, impériosités mictionnelles. Il est éventuellement possible de trouver une douleur à la palpation du point costolombaire correspondant.
Le principal diagnostic est celui de lithiases urinaires (80 à 90 % des cas), mais il peut aussi s’agir d’affections urologiques non-lithiasiques : pyélonéphrites aiguës, tumeurs rénales ou pyélo-calicielles, infarctus rénaux, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, sténoses urétérales intrinsèques de la tuberculose, bilharziose urinaires, caillot au décours d'une hématurie…
Un certain nombre d’affections non-urologiques peuvent aussi provoquer ces douleurs : compressions extrinsèques (fibrose rétropéritonéale, séquelles opératoires, adénopathies métastatiques…), fissuration d'un anévrisme de l'aorte abdominale, sigmoïdite, nécrose ischémique du cæcum, torsion d'un kyste ovarien ou testiculaire, salpingite, appendicite, colique biliaire, ulcère gastroduodénal, pneumonie de la base, arthrose lombaire, appendicite, grossesse extra-utérine, hernie inguinale étranglée, infarctus mésentérique, diabète, drépanocytose (séquestres papillaires après nécrose)…

Comment prendre en charge les douleurs aiguës du ventre ?

Divers tableaux cliniques, dont la reconnaissance est très subjective, imposent une prise en charge en urgence, le plus souvent en milieu médico-chirurgical :
• « Abdomen aigu » : douleurs abdominales dont l'intensité, la rapidité d'évolution, les signes d'accompagnement, l'association à une instabilité de la pression artérielle ou à des facteurs de risque (âge, antécédents…) font craindre une affection aiguë abdominale menaçant le pronostic vital à court terme. Il est impérativement nécessaire d’avoir une collaboration médico-chirurgicale et une surveillance rapprochée.
• « Abdomen suraigu » : douleur intolérable, contracture de la paroi musculaire du ventre (« ventre de bois »), état de choc. Il s’agit d’une urgence chirurgicale jusqu'à preuve du contraire (attention, la présentation peut évoluer au cours du temps et la contracture disparaître).
Les principaux examens, en dehors d’une prise de sang pour réalisation d’une Vitesse de sédimentation (VS), d’une CRP, et d’une numération-formule-sanguine (NFS) pour rechercher des arguments en faveur d’une infection (syndrome inflammatoire et élévation des globules blancs). On demandera également un ionogramme, un dosage des protéines et un dosage de la créatininémie pour évaluer l’hydratation, un dosage des transaminases pour éliminer une hépatite, un dosage du sucre dans le sang recherchera un diabète. Une bandelette urinaire recherchera une infection urinaire, mais son résultat est peu fiable et un examen cytobactériologique des urines est préférable sont la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP), l’échographie et le scanner abdominaux.
L’échographie est un examen de choix dans les urgences abdominales de l’enfant : peu coûteuse, non invasive, non irradiante, pouvant être répétée, elle est devenue indispensable. Elle permet de poser le diagnostic dans les sténoses hypertrophiques du pylore, les masses ovariennes (kystes, torsions), les malrotations/volvulus, les torsions testiculaires et les invaginations. Elle aide en cas de suspicion d’appendicite. Le problème est qu’il s’agit d’un examen dont le résultat est très dépendant de la personne qui l’effectue, car il nécessite une grande expérience pour explorer l’abdomen d’un enfant (en particulier dans les suspicions d’appendicite). Le scanner est beaucoup plus performant, mais est plus coûteux et il est irradiant, ce qui n’en fait pas un examen de routine.
S'il n'y a pas les signes d'alerte et que la douleur abdominale régresse rapidement, il est possible de sursoir à une visite en urgence. Il est nécessaire de réhydrater l’enfant et il est possible de prendre un antispasmodique.
Il n’y a pas de contre-indication à traiter la douleur à l’hôpital. Cela ne modifie ni l’examen clinique, ni le raisonnement, ni la prise en charge ultérieure. On évaluera la douleur à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) ou d’un moyen d’hétéro-évaluation. Pour une valeur < 5 sur l’EVA, on utilisera un antidouleur (antalgique) de palier 1, soit du paracétamol à la dose de 20 mg/kg/dose, et pour une valeur > 5, un antalgique de palier 3, soit la morphine à raison de 0,05 à 0,1 mg/kg/dose. En revanche, la morphine ne devrait pas être prescrite d’office de façon répétitive et il faut absolument ré-éxaminer l’enfant avant chaque ré-administration.

Comment éliminer les douleurs aiguës du ventre qui font courir un risque vital immédiat ?

Les causes sont très variées, mais elles sont en rapport avec des lésions de différents organes et elles imposent l’appel du SAMU et la prise en charge en urgence. Ces lésions concernent des organes à l’intérieur du ventre (la « cavité abdominale »), mais aussi en dehors de l’abdomen et seul l’interrogatoire et l’examen soigneux peut recueillir les signes évocateurs.
• L’appendicite est fréquente chez le sujet jeune et se traduit généralement par des douleurs de fosse iliaque droite, mais parfois l’appendice est en position « ectopique » et on observera plutôt des douleurs dans l’hypochondre droit, dans la région péri-ombilicale ou hypogastrique.
La douleur est généralement constante et d'intensité progressive et peut s’associer à des troubles du transit et des signes infectieux généraux (la fièvre n’est pas forcément très élevée). A un stade plus tardif apparaissent des signes péritonéaux (défense ou contracture abdominale), une attitude antalgique du malade avec la cuisse droite repliée en lien avec une contracture du muscle psoas (« psoïtis »).
Du fait des localisations atypiques possibles de l’appendice (sous-hépatique, rétro-caecale, pelvienne…), le diagnostic peut être difficile et il ne faut pas hésiter à demander en urgence une échographie ou un scanner abdominal.
En cas de doute, il est devenu classique d’observer un enfant pendant 24 heures pour voir se préciser la clinique d’appendicite avant de l’opérer. Cette attitude est licite dans la tranche d’âge la plus fréquemment concernée, c’est-à-dire la seconde décennie. Mais chez le petit enfant, l’appendicite évolue beaucoup plus vite vers la perforation quand elle ne se manifeste pas d’emblée par une péritonite diffuse. Chez les enfants de moins de cinq ans, environ 60 % des appendices perforent avant que le diagnostic soit posé.
• Les occlusions intestinales sont une cause assez fréquente de douleurs abdominales diffuses, souvent intenses, et urgentes.
Elles s’associent à des signes d’irritation du péritoine (contracture, défense) en cas de perforation d’un segment de l’intestin qui est distendu au-delà de sa résistance. Le ventre « gargouille » de façon importante : ces bruits hydro-aériques correspondent à des contractions des anses intestinales qui cherchent à lutter contre l’obstruction. Cela s’associe à un « syndrome de König » qui est très évocateur : cycles de douleurs progressivement croissantes qui cèdent brutalement avec des gargouillements et parfois une diarrhée de selles (« débâcle »). Le plus souvent, il n’y a pas de diarrhée, mais seulement des gaz (possibles « fausses diarrhée »), ou plutôt des vomissements et un arrêt des matières et des gaz qui traduisent l’obstruction complète.
Le diagnostic est posé en réanimation chirurgicale  sur la radiographie simple de l’abdomen et le scanner qui montrent des « niveaux hydro-aériques » dans les anses en amont de l’obstruction.
• Parmi les causes d’obstruction intestinale, il faut individualiser le volvulus intestinal qui correspond à une rotation d’une anse de l’intestin sur elle-même. Dans ce cas, l’obstruction intestinale, avec le syndrome d’occlusion, s’associe à un blocage de la circulation sanguine, ou « ischémie vasculaire », qui va conduire à un infarctus de l’anse intestinale qui a tourné.
Les douleurs sont généralement brutales, autour de l’ombilic (« péri-ombilicale ») quand c’est l’intestin grêle qui est touché. En cas de distension de l’anse grêle, une possible perforation peut également s’associer et déboucher sur une péritonite.
Les antécédents d’intervention chirurgicale, qui peuvent être à l’origine de « brides » intra-abdominales, peuvent orienter vers le diagnostic.
Le diagnostic est établi sur la radiographie simple et le scanner de l’abdomen en réanimation chirurgicale  qui montrent l’anse grêle bloquée. Le volvulus est gravissime, avec un risque de résection chirurgicale étendue, mortalité de 25 %.
• L’invagination intestinale aiguë est une pathologie du petit enfant avec un net pic de fréquence entre quatre et dix mois, mais elle peut s’observer de deux mois à cinq ans.
L’invagination commence dans la portion inférieure de l’intestin grêle. Le segment qui s’invagine en premier reste pendant toute l’évolution la tête de l’invagination. Ce télescopage est à l’origine du boudin d’invagination qui provoque une obstruction de la lumière intestinale et une ischémie par strangulation mésentérique : compression des veines en premier, entraînant une stase, un œdème et une excrétion de mucus, qui aggravent la compression et mènent à une compression des artères et à une nécrose du boudin d’invagination.
La triade «classique» (douleurs intermittentes, vomissements, sang (gelée de framboise) dans les selles) ne se rencontre que dans 10 à 20 % des cas. En particulier, la présence de sang dans les selles est un signe tardif, puisqu’elle n’apparaît qu’une fois la stase veineuse du segment invaginé constituée.
Une histoire de douleurs abdominales intermittentes, avec des pauses durant lesquelles l’enfant peut être pratiquement indolore, avant l’âge d’un an, en particulier en présence d’une histoire de maladie infectieuse, virale ou bactérienne dans les jours ou semaines précédents, doit faire rechercher une invagination. En outre, il faut se méfier d’un petit enfant pâle, calme, voire apathique, car cela peut être une des manifestations de la douleur d’invagination.
Enfin, la recherche du « boudin d’invagination » par la palpation ne doit pas se faire dans la fosse iliaque droite mais dans la région sous-hépatique ou épigastrique.
• A partir de 12 ans chez la fille et chez la jeune fille, en dehors de la grossesse, il faut évoquer en priorité une grossesse extra-utérine (GEU) : il faut toujours y penser, même si elle est sous contraception. Le test de grossesse est vivement recommandé.
Le dosage de la bêta-hCG est quasiment systématique dans ce contexte, en particulier si les douleurs sont abdomino-pelviennes (80-90 %), si elles s’accompagnent de pertes de sang par le vagin (« métrorragies » (50 %), de signes péritonéaux (défense ou contracture (15-45 %) et de possibles signes de choc ou d’anémie aiguë en cas rupture de la trompe.
Le diagnostic est posé sur le dosage de la bêta-hCG associé à l’échographie en milieu gynécologique.
• Une torsion d’annexe (torsion d’une trompe et d’un ovaire) peut être évoquée devant une douleur pelvienne brutale, intense, unilatérale, avec pas ou peu de fièvre. Le diagnostic est posé à l’échographie.
En cas de fièvre ou de syndrome septique on évoquera une salpingite.
Ces diagnostics sont à évoquer devant des douleurs prédominant en hypogastrique avec une irradiation variable et sans position antalgique, mais reproduite par les touchers pelviens. Elles peuvent s’accompagner de dysménorrhées ou de leucorrhées.
La prise en charge gynécologique en urgence est impérative.
• Une pyélonéphrite peut se révéler par des signes d'infection urinaire basse associés à une fièvre, des frissons et une dégradation de l'état général (« syndrome septique »). La douleur prédomine dans les flancs ou dans les fosses lombaire.
C’est l’examen urinaire et l’échographie en urgence qui permettront le diagnostic.
• Les lithiases urinaires se manifestent généralement par une douleur lombaire intense à l’irradiation descendante vers l’avant et les organes génitaux externes. Le malade est typiquement très agité du fait de l’absence de position antalgique (« colique frénétique »).
La radiographie simple de l’abdomen et l’échographie en urgence permettent de poser le diagnostic.
• Une maladie de Hirschsprung est un trouble congénital de la motilité intestinale qui se manifeste peu de temps après la naissance avec des signes d'occlusion basse de l'intestin, tels qu'une impossibilité d'expulser le méconium durant les premières 48 heures, une douleur abdominale, une constipation, une distension abdominale progressive, des vomissements et occasionnellement une diarrhée.
• Un hématome sous-capsulaire hépatique ou splénique (du foie ou de la rate) peut se révéler par des douleurs aiguës de l’hypochondre droit (foie) ou gauche (rate), augmentées à la palpation dans les hypochondres correspondant ou en épigastrique. Il faut toujours rechercher une notion de traumatisme (qui peut être minime en cas de troubles associés de la coagulation).
La même présentation clinique peut révéler une tumeur ou une infection (abcès du foie sur amibiase ou rupture de rate sur infection à CMV).
Le diagnostic est porté en réanimation chirurgicale  à l’échographie.
• Une lithiase biliaire est révélée par une douleur épigastrique ou de l’hypochondre droit, irradiant vers l’omoplate droite.
La douleur s’accompagne d’une inhibition à l’inspiration profonde et le malade bouge le moins possible pour ne pas déclencher sa douleur (« colique apathique »).
L’examen clinique retrouve le « signe de Murphy » : la douleur est typiquement déclenchée à la palpation de l’hypochondre droit et majorée à l’inspiration profonde, cette dernière étant inhibée). Il existe également une défense de l’hypochondre droit. Une grosse vésicule est observée dans moins de 10 %. Les vomissements associés sont fréquents (65 %).
L’échographie en urgence fait le diagnostic.
• L’angiocholite est une infection des voies biliaires principales qui complique la lithiase biliaire.
Elle se manifeste par une triade (rarement complète) avec : douleurs (épigastrique ou hypochondre droit, irradiation vers l’omoplate droite, inhibition à l’inspiration profonde), puis fièvre et ictère avec vomissements.
Les examens biologiques sanguins montrent une hyper-bilirubinémie et une cytolyse modérée et le diagnostic est confirmé en urgence par échographie.
• Certaines affections du foie peuvent se manifester par des douleurs de l’hypochondre droit. Il en est ainsi d’une hépatite aiguë qui est à suspecter en cas de douleur modérée de l'hypochondre droit et ictère avec cytolyse sur la prise de sang mais pas de pathologie biliaire à l’échographie. A noter que la majorité des hépatites virales aiguës sont non douloureuses ou pauci-symptomatiques, sans gravité et passent inaperçues.
En cas de tableau clinique ou de biologie sévèrement altérée, il faut évoquer une hépatite toxique, herpétique ou auto-immune.
Une tumeur peut être révélée par une douleur de l’hypochondre droit (en rapport avec une nécrose ou une hémorragie).
Une amibiase hépatique est à évoquer en cas de gros foie (« hépatomégalie »), fébrile et douloureux après séjour en zone d’endémie amibienne.
Le diagnostic est posé en urgence à l’échographie ou au scanner abdominal.
• La pancréatite aiguë est une douleur intense, transfixiante, principalement épigastrique et d’apparition rapide avec irradiation à l'épaule droite. Elle est augmentée par les repas et soulagée par l’antéflexion (« position de prière mahométane »).
Le diagnostic est évoqué devant une élévation dans le sang de la lipase à plus de 3 fois la normale et confirmé par le scanner en urgence.
• Un ulcère gastroduodénal ou une gastrite se manifestent par des douleurs très variables et peu corrélées à la sévérité des lésions : sensation de faim douloureuse (65 %), crampes épigastriques (50 %), brûlures (30 %), douleurs rythmées ou calmées par les repas (50 %), avec ou sans nausées, vomissements et troubles du transit. Les douleurs sont soulagées par les antiacides et il faut absolument éliminer une hémorragie ou une perforation.
Le diagnostic est porté par l’endoscopie et les examens de sang en urgence.
• Un reflux gastro-oesophagien (RGO) ou une œsophagite peuvent se traduire par des douleurs épigastriques (« épigastralgies ») modérées à type de brûlures ascendante vers la gorge (« pyrosis »).
• Chez le garçon, il est possible d’avoir des douleurs abdominales en rapport avec une torsion testiculaire peut aussi se manifester initialement par des douleurs abdominales mais le diagnostic est redressé par l’examen de la bourse. Chez la fille, ce seront les torsions des annexes et des ovaires qui peuvent donner ce type de tableau.
• Un abcès peut compliquer de multiples maladies, dans de multiples localisations. L’orientation diagnostique est posée sur base de signes de la maladie initiale.
Le diagnostic est fait en urgence grâce à l’échographie ou le scanner abdominal.
• La rupture de vessie est très rare et survient en contexte particulier (après radiothérapie) et il s’agit d’une douleur abdominale intense dans la région hypogastrique avec épanchement intra-abdominal (« ascite ») et évolution vers un choc.

Comment éliminer les douleurs du ventre qui sont liées à des causes extra-abdominales urgentes ?

Certaines font courir un risque vital et doivent être éliminées ou confirmées en extrême urgence en unité de soins intensifs. L’appel du SAMU est impératif.
• L’infarctus du myocarde et l’angor instable peuvent se révéler par des douleurs épigastriques.
Il faut les évoquer en cas de survenue à l’effort, d’oppression, d’irradiation de la douleur vers le thorax, le cou ou au bras gauche, en particulier s’il existe des antécédents ou des facteurs de risque cardio-vasculaires.
Un test de régression de la douleur sous dérivés nitrés peut être réalisé (pas très spécifique).
Le diagnostic sera confirmé à l’électrocardiogramme et au dosage de la troponine ultra-sensible en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC), qui peut éventuellement être répété s’il est initialement normal.
• Les pneumonies de la base des poumons peuvent rarement se révéler par des douleurs abdominales hautes, au niveau des hypochondres.
Pour étayer le diagnostic, il faut rechercher la notion d’une gêne respiratoire (« dyspnée »), d’une fièvre, d’une toux, d’un crachat sanglant (« hémoptysie »), d’antécédents de phlébites et de maladies thromboemboliques, de signes de thrombose veineuse profonde aux membres inférieurs.
Le diagnostic est porté en urgence sur une radiographie du thorax de face et de profil (en cas de doute, il ne faut pas hésiter à demander un scanner thoracique).
• Le botulisme est une maladie qui est devenue exceptionnelle, mais qui peut être évoquée devant un tableau typique chez des personnes qui consomment des conserves artisanales.
La présentation clinique associe à la phase aiguë (12-48 heures après l'ingestion du contaminant) des douleurs abdominales (tableau de gastro-entérite non fébrile), des signes ophtalmologiques (presbytie aiguë) et neurologiques (dysphonie, dysphagie). Il n'y a jamais de fièvre, ni de syndrome inflammatoire. Le diagnostic initial est exclusivement clinique et la prise en charge en urgence vise à soulager le malade tout en le réhydratant.
• Les hernies des anses intestinales à travers les orifices de la paroi abdominales (ombilic, anneau inguinal ou crural) peuvent donner des douleurs abdominales très variables, mais majorées à l’effort ou la toux si elles sont non compliquées et réductibles. Les douleurs deviennent très intenses et très localisées en cas de hernie étranglée. Le diagnostic est clinique et échographique, voire un scanner pourra être demandé en urgence.

Comment gérer les douleurs aiguës du ventre moins urgentes ?

Les douleurs abdominales sont dans la majorité liées à des causes non urgentes et assez banales.
• Les gastro-entérites sont très fréquentes mais la douleur abdominale est généralement au second plan car la diarrhée aiguë prédomine.
Classiquement la diarrhée s’associe à des nausées et/ou des vomissements (80 %), des douleurs abdominales (80 %) et une fièvre (50 %). La présence d’un « météorisme abdominal » douloureux doit faire réaliser une radiographie de l’abdomen à la recherche d’une dilatation colique aiguë. En cas de signes péritonéaux un scanner abdominal est requis à la recherche d’une péritonite.
La survenue d’une gastro-entérite en hiver oriente vers une origine virale et en été vers une origine bactérienne. Des selles glaireuses ou sanglantes orientent vers une gastro-entérite bactérienne. Un examen direct des selles peut mettre en évidence des bactéries, qui pourront être cultivées en coproculture pour rechercher certaines bactéries à risque (salmonelles, shigelles, Campylobacter, clostridium), des globules blancs (leucocytes) ou des globules rouges (hématies).
• L'adénite mésentérique consiste en une inflammation, généralement bénigne, des ganglions mésentériques, c’est-à-dire des ganglions qui sont au niveau du pédicules vasculaires des anses intestinales.
Généralement d’origine virale et typiquement retrouvée chez l'enfant et l’adulte jeune, elle mime généralement une gastro-entérite mais peut parfois faire évoquer une appendicite dont il ne faut surtout pas retarder le diagnostic.
• Une douleur abdominale aiguë peut être récidivante et il faudra alors évoquer une colite inflammatoire ou des causes plus rares (tuberculose intestinale, Whipple, sprue tropicale), surtout en cas d’anomalies biologiques et d’amaigrissement associé.
• Une infection urinaire basse (« cystite ») peut se manifester par des douleurs hypogastriques associées à des brûlures lors de la miction. Le diagnostic est posé sur l’examen des urines à la bandelette et à l’examen cytobactériologique des urines.
Les infections urinaires basses chez la femme ne nécessitent aucun autre examen, mais chez le garçon, une exploration de l’appareil génito-urinaire est nécessaire à la recherche d’une malformation (échographie, urographie).
• Une rétention aiguë d’urine avec dilatation de la vessie (« globe vésical ») se manifeste par une douleur hypogastrique avec masse douloureuse à la palpation associée à la notion de faible ou d’absence d’émission des urines (« oligurie/anurie »).
Le diagnostic est confirmé en urgence lors du sondage urinaire.
• Une contracture du muscle psoas peut se manifester par des douleurs abdominales irradiant à l’aine lors de la contraction du psoas. Ces douleurs peuvent se rencontrer en cas d’hématome du psoas chez un malade sous anticoagulant ou souffrant d’un trouble de l’hémostase. Un abcès du psoas peut se rencontrer en cas de syndrome infectieux.
L’échographie ou le scanner avec injection en urgence permettent le diagnostic.

Comment éliminer les causes métaboliques et générales de la douleur aiguë du ventre ?

Ces causes sont rares, mais certaines constituent des urgences. Il faut les évoquer en fonction du contexte (antécédents personnels et familiaux) et devant des douleurs diffuses et intenses, avec éventuellement des signes de gravité, surtout si les examens d’imagerie sont normaux. Elles seront prises en charge aux urgences.
• Une décompensation d’un diabète peut mimer un tableau d’abdomen douloureux aigu avec d'éventuels troubles de la conscience. La glycémie orientera rapidement vers une acidocétose, éventuellement inaugurale.<brmetformine évoquera facilement une acidose lactique.
• Une porphyrie aiguë intermittente peut se manifester par des douleurs abdominales (90 %), diffuses, continues ou à type de crampes, persistant pendant des heures, associées à des vomissements (60 %), une constipation (60 %) ou une diarrhée 8 %).
La maladie impliquant une atteinte du système neuro-végétatif, la présence de signes péritonéaux, de fièvre ou d'hyperleucocytose sont plutôt rares.
Peuvent s’y associer des douleurs des membres, du thorax, du cou ou de la tête avec une diminution de la force musculaire (« parésie ») (50 %), y compris des muscles respiratoires (dans 15 %). Il existe des troubles neuropsychiques (50 %), des convulsions (15 %), une tachycardie (70 %) et une HTA (40 %). Typiquement, les urines brunissent lorsqu’elles sont laissées exposées à la lumière.
Le diagnostic est posé sur le dosage urinaire des précurseurs des porphyrines.
• Les intoxications au plomb sont des causes autrefois très fréquentes d’un tableau de douleurs abdominales aiguës associées à une constipation. La découverte d’une anémie peut faire évoquer le diagnostic.
Le diagnostic repose sur le dosage du plomb lors d’une prise de sang.
• Une insuffisance surrénalienne aiguë (« crise addisonienne ») peut se manifester par des douleurs abdominales d’intensité variable pouvant mimer un abdomen chirurgical, avec hypotension artérielle, déshydratation, nausées, vomissements, diarrhées, fièvre, troubles neuropsychiques.
Il faut également l’évoquer chez les personnes qui ont reçu des corticoïdes très longtemps et qui les ont arrêté ou chez qui survient un événement intercurrent (infection, opération…).
Les prises de sang sont évocatrices si elles montrent une hyponatrémie associée à une hyperkaliémie et une hypoglycémie.
Un dosage du cortisol dans le sang et les urines et un test à l’ACTH feront le diagnostic
• La fièvre méditerranéenne est une maladie héréditaire autosomique récessive qui se retrouve plus fréquemment dans les familles de juifs sépharades originaires du Moyen-Orient.
La présentation peut mimer tellement bien un abdomen aigu et fébrile que les malades sont souvent opérés plusieurs fois en l’absence de diagnostic : crise de douleurs brutales diffuses et intenses dans un contexte fébrile durant quelques heures. Il peut s’y associer une constipation ou un syndrome occlusif.
L’orientation se fait sur les antécédents de récurrence de mêmes crises et sur les origines familiales autour du bassin méditerranéen. La normalité des examens demandés en urgence confirme le diagnostic.
• Le purpura de Schönlein-Henoch se manifeste par un purpura vasculaire symétrique et localisé surtout aux fesses et sur les jambes. Les lésions régressent et disparaissent spontanément en quelques jours et, dans 80 % des cas, ne réapparaissent jamais. Les enfants se plaignent de douleurs articulaires (« arthralgies »), en particulier des genoux et des chevilles, avec des douleurs abdominales aiguës. Celles-ci peuvent se compliquer d'hémorragie gastro-intestinale et engager le pronostic vital. L'atteinte rénale est plus sévère et fréquente chez les adultes. Elle consiste en une hématurie microscopique pouvant s'associer à une protéinurie : un syndrome néphrotique, une insuffisance rénale et une hypertension peuvent survenir. Les autres manifestations de la maladie sont rares : céphalées, convulsions, parésie, orchi-épididymite, urétrite, pancréatite, myosite, épisclérite, hémorragie pulmonaire et myocardite.
Le diagnostic repose sur les données cliniques et histopathologiques. Les examens des biopsies cutanées et rénales mettent en évidence les dépôts d'IgA.
• D’autres maladies peuvent s’associer à des douleurs abdominales : hypercalcémie, hémolyse, thyrotoxicose, hypertension intracrânienne et les autres causes d’acidocétose.

Quels sont les diagnostics à retenir quand on a éliminé les autres causes de douleurs abdominales aiguës ?

• Les troubles fonctionnels constituent la première cause de douleurs abdominales chez l'adulte. A évoquer en fonction du profil psychologique du patient et en l'absence de signes en faveur d'une pathologie organique (éléments devant faire éliminer une origine somatique : âge > 50 ans, dégradation de l'état général, douleurs nocturnes, dysphagie, hémorragie, anémie, fièvre, douleur typiquement biliaire ou pancréatique, signes péritonéaux,...).
• La migraine abdominale est un diagnostic d’exclusion : fréquente et souvent méconnue, cette forme d'équivalent migraineux est exclusive aux enfants. Caractérisées par des épisodes paroxystiques de douleurs abdominales modérées à intenses durant 1 à 72 heures généralement diffuses ou mal localisées +- anorexie, nausées, vomissements, pâleur. Eventuel contexte de stress socio-familial. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.