VIH / SIDA : sur la voie pour mettre fin à la maladie

Publié le 01.12.2019

Mise à jour 28.06.2023

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VIH / SIDA : sur la voie pour mettre fin à la maladie

yacobchuk/iStock

Le SIDA est une maladie infectieuse causée par un virus appelé « VIH ». A ce jour, malgré son efficacité suspensive, le traitement ne permet pas de guérir définitivement de la maladie. Seules les mesures de prévention et de protection sont efficaces pour éviter de se contaminer.

VIH / SIDA : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Le SIDA est un acronyme pour résumer « Syndrome de l’ImmunoDéficience Acquise ». Il s’agit de la phase la plus avancée de l’infection par le VIH, le « Virus de l’Immunodéficience Humaine ».
La « trithérapie » désigne un ensemble de trois médicaments qui sont administrés pour diminuer la quantité de virus VIH dans le corps. Si un quatrième médicament est ajouté, on parlera alors de quadrithérapie.
La « charge virale »est une estimation très précise de la quantité de virus circulants dans le corps.

Qu’est-ce que le VIH ?

Le « VIH », ou « Virus de l’Immunodéficience Humaine », est un virus qui appartient à la famille des « rétrovirus ». On le trouve exclusivement chez l’Homme. Lorsque l’on s’infecte par le VIH, celui-ci se développe dans l’organisme et détruit progressivement les globules blancs chargés de défendre le corps contre les infections.
On parle de « SIDA », ou « Syndrome de l’ImmunoDéficience Acquise », à partir du moment où les premières « maladies opportunistes » (infections et tumeurs) apparaissent. Ces affections opportunistes sont des maladies qui ne seraient pas apparues si les globules blancs du système immunitaire n’avaient pas été touchés et qui ne se développent que chez les malades immunodéprimés.

Quelles sont les particularités du VIH ?

La particularité majeure du VIH est sa capacité originale à infecter les cellules du système immunitaire (globules blancs de type lymphocytes).
Grâce à des récepteurs présents à la surface de son enveloppe, le virus va pénétrer à l’intérieur d’un globule blanc, appelé « lymphocyte CD4+ » (ou « lymphocyte helper »). Puis le VIH va intégrer son ADN à celui de la cellule par un mécanisme complexe dont la finalité est de faire fabriquer des clones de virus par la cellule elle-même. Ensuite les clones du virus qui ont été créés vont sortir du lymphocyte en le détruisant pour aller en infecter un autre, et ainsi de suite, jusqu’à détruire tous les lymphocytes CD4+ si rien n’est fait.
Cette réplication va durer plusieurs années et sera de moins en moins contrôlée par le système immunitaire, dont le nombre de lymphocytes CD4+ va chuter inexorablement ». Les réservoirs sont difficilement accessibles aux traitements et au système immunitaire, ce qui complique l’éradication complète du virus et la guérison définitive. Les traitements actuels ne permettent donc qu’une mise en « rémission sous traitement ».

Comment attrape-t-on le VIH ?

Le VIH est un virus fragile qui ne survit que très peu de temps dans l’air ambiant, il a donc toujours besoin d’un homme, son unique « hôte », pour pouvoir survivre. Par conséquent, pour attraper le virus, il faut nécessairement des contacts rapprochés avec des échanges de fluides corporels (sperme, sang, sécrétions vaginales…) d’un malade, dont la charge virale est significative, vers un sujet sain.
Il existe 3 façons d’attraper le virus du SIDA : par voie sexuelle, par voie sanguine et de la mère à l’enfant.
La voie sexuelle représente près de 90% des infections car le virus se trouve en grande quantité dans le sperme et dans les sécrétions vaginales des personnes infectées. Les rapports hétérosexuels, comme homosexuels, sont donc concernés, mais la transmission est d’autant plus importante que la muqueuse est altérée (« co-infection ») ou que les rapports sexuels sont plus « traumatisants ». Les muqueuses des organes sexuels sont très fines et très vascularisées ce qui facilite la transmission. D’autres types de pratiques comme les rapports anaux sont plus à risque du fait de leur caractère traumatique et de la fine paroi du rectum. Il faut savoir que le risque de transmission d’un patient infecté qui se soigne et dont la quantité de virus dans l’organisme est indétectable, reste non négligeable : environ 8%.
La transmission sanguine est rare dans la population générale puisqu’elle ne concerne que des situations particulières : les accidents professionnels des personnels soignants avec des produits sanguins ou des objets contaminés (aiguilles, bistouris), et les échanges de seringues chez les toxicomanes séropositifs. Le risque de contamination varie en fonction des situations mais, par exemple lors d’un accident d’exposition au sang, il est estimé à 0,3%.
La transmission de la mère à l’enfant n’est pas à négliger. Le nouveau-né peut être contaminé en fin de grossesse, à l’accouchement, lors du passage dans le vagin, mais aussi pendant l’allaitement. Il est possible de voir également des contaminations par le placenta. Ces risques sont diminués lorsque la mère est sous traitement antiviral et aussi lors d’un accouchement par césarienne.
Le VIH ne se transmet pas par une poignée de main, un baiser, la sueur, les vêtements, ou la nourriture.

Pourquoi dit-on d’une personne qu’elle est séropositive ?

On dit qu’une personne est « séropositive » lorsqu’elle possède dans son organisme des anticorps contre un agent pathogène. Cela signifie que cette personne est déjà rentrée en contact avec l’agent pathogène, et qu’elle a fabriqué des anticorps, soit parce qu’elle a déclaré la maladie, soit parce qu’elle a été vaccinée contre.
Par conséquent, pour une personne malade du SIDA, il faudrait plutôt dire qu’elle est « séropositive au VIH » afin d’être plus juste. En effet, on peut être séropositif au virus de l’hépatite B par exemple. Néanmoins, l’usage du terme « séropositif » isolément est passé dans le langage courant, il n’est donc pas incorrect de l’utiliser.

Quels sont les signes de l’infection à VIH et du SIDA ?

L’infection par le VIH se décompose en trois grandes phases qui correspondent au développement du virus dans l’organisme et à la destruction progressive des lymphocytes du système immunitaire.
La première phase correspond à ce que l’on appelle la « primo-infection ». Il s’agit de la période qui survient juste après la contamination. Elle débute par une période d’incubation d’une quinzaine de jours pendant lesquels il n’y pas de signe. Puis elle peut se manifester par un syndrome pseudo-grippal dans 50% des cas ou rester sans aucun signe (« asymptomatique »). Fièvre, courbatures, pharyngite, ganglions ou diarrhée peuvent être observés durant quelques jours. Ces signes ne sont pas très spécifiques de la maladie et sont rarement rapportés à une éventuelle infection par le VIH.
Ensuite la maladie va entrer dans sa phase de chronicisation qui va durer plusieurs dizaines d’années et qui est très variable selon les personnes. Le virus va alors se multiplier de façon importante dans l’organisme et détruire progressivement les lymphocytes CD4+ qui seront néanmoins partiellement renouvelés. Les signes cliniques peuvent survenir de façon éparse et plus souvent après quelques années. Ils sont dominés par des atteintes de la peau et des muqueuses, comme une « dermatite séborrhéique », une « mycose buccale », des « infections des follicules pileux », des « condylomes » et excroissances diverses. Associés à cela, des épisodes de fièvre peuvent survenir, tout comme des sueurs nocturnes et des diarrhées. A ce stade, le risque de contamination des partenaires est très important.
Enfin, la troisième phase de la maladie est le SIDA à proprement parler. Elle débute à partir du moment où la première maladie opportuniste se déclare. Cela signifie que le nombre de lymphocytes CD4 est à un taux très bas et que le système immunitaire n’arrive plus à contrôler l’infection, ni à empêcher l’apparition d’une maladie opportuniste. Parmi les nombreuses maladies opportunistes possibles, on trouve des infections pulmonaires (tuberculose, pneumocystose…), des cancers (lymphomes…) et des atteintes neurologiques (toxoplasmose cérébrale, encéphalopathie…). Toutes ces atteintes sont graves et potentiellement mortelles.
Ce tableau clinique ne concerne que les infections qui n’ont pas encore été prises en charge par un traitement adapté. Grâce aux progrès des trithérapies, et si l’infection est diagnostiquée précocement, l’entrée en phase SIDA peut être reculée de plusieurs dizaines d’années.

VIH / SIDA : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une infection à VIH ?

L’infection à VIH doit être évoquée tout d’abord après un rapport sexuel à risque, qu’il soit homosexuel ou hétérosexuel. Par le terme risque, il faut entendre des rapports non protégés par un préservatif avec une personne infectée par le VIH, ou avec une personne qui ne sait pas si elle est infectée ou non. Le risque est d’autant plus grand si la personne a des relations sexuelles avec de nombreux partenaires, si elle est porteuse d’une autre infection sexuellement transmissible ou encore si les rapports sont anaux. D’ailleurs, l’infection par une autre maladie sexuellement transmissible comme la syphilis, la gonococcie, l’hépatite B, une urétrite à chlamydia, une papillomavirose génitale ou l’herpès génital doit faire l’objet d’une recherche systématique du VIH. Tout écoulement purulent, plaie, boutons ou chancre de l’appareil génital est donc suspect.
Toute exposition d’une plaie ou d’une muqueuse à du sang contaminé ou dont le statut VIH de la personne est inconnu doit être considéré comme à risque jusqu’à preuve du contraire. Cette situation est généralement observée dans les professions de santé et fait l’objet d’une déclaration d’accident d’exposition au sang.

Existe-il un dépistage systématique ?

En France, il n’existe pas de dépistage systématique obligatoire d’infection à VIH. Néanmoins, il est vivement conseillé de se faire dépister pour connaître son statut VIH.
Pour les personnes ne prenant pas de risque dans leur vie sexuelle, un seul test de dépistage est suffisant. En revanche, pour des personnes considérées comme ayant des pratiques sexuelles à risque, il faudra renouveler ces tests de dépistage de façon régulière.
Les populations à risque sont les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les migrants d’Afrique subsaharienne, les prostituées, les consommateurs de drogues intraveineuses et les personnes en condition de précarité.

Comment faire le diagnostic d’infection à VIH ?

Le diagnostic d’infection à VIH s’évoque tout d’abord sur un faisceau d’arguments composé des signes cliniques, de la recherche de lésions cutanées à l’examen clinique et de l’histoire sexuelle du patient. Mais le diagnostic de certitude s’effectue par la recherche d’anticorps dirigés contre le virus après une prise de sang.
Il existe trois possibilités pour se faire dépister : par son médecin, par un centre de dépistage et par un test à faire soi-même à la maison.
Le médecin va prescrire une sérologie VIH à réaliser dans un laboratoire d’analyses médicales, les résultats seront envoyés au médecin dans les 10 jours suivant le prélèvement.
Dans un centre de dépistage spécialisé, le prélèvement est gratuit et anonyme. De la même façon que dans un laboratoire d’analyses, une prise de sang au pli du coude sera réalisée.
La méthode utilisée est une technique ELISA qui va rechercher la présence dans le sang d’anticorps anti VIH-1 ou VIH-2.Si le résultat est négatif, l’absence de contamination est avérée à condition de ne pas avoir eu de rapport sexuel à risque dans les 6 semaines avant le prélèvement. Si ce n’est pas le cas, une infection récente pourrait passer inaperçue et il faudra refaire le test. Dans le cas où le résultat est positif, le prélèvement sera contrôlé par un deuxième test plus performant pour confirmation, le Western-blot. En cas de Western-blot négatif, l’infection par VIH est exclue, mais en cas de Western-blot positif, il sera nécessaire de réaliser un second prélèvement sanguin afin d’être certain du diagnostic et écarter toute erreur de manipulation.
Enfin, il est possible de se procurer un autotest en pharmacie à réaliser chez soi. Pour une trentaine d’euros (non remboursés par la Sécurité Sociale), ce dispositif permet grâce à une simple goutte de sang prélevée au bout du doigt, d’avoir une réponse rapide du statut sérologique pour le VIH. Attention, si le test est négatif, l’absence de contamination est avérée à condition de ne pas avoir eu de rapports à risque dans les 3 mois avant le prélèvement. En cas de résultat positif, il sera obligatoire d’aller réaliser un test de confirmation en centre de dépistage ou chez le médecin.

Que se passe-t-il après que le diagnostic de VIH est confirmé ?

Lors d’un entretien spécialisé, le médecin va prendre le temps d’annoncer au malade qu’il est atteint par le VIH et lui expliquer tout ce qu’il doit savoir sur sa pathologie : l’évolution de la maladie dans le temps et son pronostic, les conséquences que cela va avoir sur sa vie quotidienne, le déroulement de la prise en charge avec les traitements envisageables et les mesures de prévention pour le restant de la vie.
L’entretien sera également l’occasion d’évoquer la situation personnelle du malade et d’identifier les personnes de son entourage qui seraient susceptibles d'être dépistées.
Le médecin proposera également de prendre contact avec un psychologue, une assistante sociale et tout autre membre du corps paramédical pour accompagner la personne tout au long de sa maladie.
Enfin, l’infection par le VIH est une maladie à déclaration obligatoire auprès de l’Institut National de Veille Sanitaire. Cette déclaration est faite par le médecin de façon anonyme.

VIH / SIDA : TRAITEMENT

Quel bilan est effectué avant la mise en place du traitement ?

Le médecin va tout d’abord faire un examen général de la personne infectée pour avoir une estimation précise du poids, du périmètre abdominal, de la répartition des graisses et du tour des hanches. Ces informations donnent un repère au médecin pour évaluer les éventuelles modifications corporelles provoquées par le traitement.
Ensuite, un examen approfondi de la peau et des muqueuses (buccale, génitale et anale) sera réalisé. Il permettra de mettre en évidence des lésions cutanées susceptibles d’évoquer des co-infections sexuellement transmissibles comme la syphilis et de diagnostiquer des maladies apparaissant dans les phases avancées de l’infection au VIH comme la candidose buccale ou le sarcome de Kaposi.
Ensuite, de nombreux examens complémentaires seront prescrits afin de dépister d’autres maladies, d’avoir un bilan complet de référence avant le traitement et pour évaluer le statut immunitaire et viral de la personne. Entre autres, seront réalisés une prise de sang à la recherche d’anticorps contre l’hépatite B, l’hépatite C, la syphilis, la toxoplasmose et le Cytomégalovirus (CMV), un bilan cardiaque comprenant un électrocardiogramme, un dosage du cholestérol, mais également une radiographie de thorax pour éliminer une tuberculose. Enfin, les deux marqueurs majeurs d’évolution de l’infection par le VIH sont la « charge virale » et le « taux de lymphocytes CD4 ».

A quoi correspondent la charge virale et le taux de lymphocytes CD4 ?

La « charge virale » correspond à la quantité de virus détectée dans le sang. On la mesure grâce à des techniques de biologie moléculaire de quantification de l’ARN du VIH. Lorsque l’infection n’est pas traitée ou que le traitement ne fonctionne pas bien, la charge virale augmente. L’objectif d’un traitement bien conduit est d’obtenir une charge virale indétectable.
Le « taux de lymphocytes CD4 » correspond au nombre de lymphocytes CD4 par mm3 de sang. Ces cellules du système immunitaire sont les cibles privilégiées du virus qui les détruit, et ces globules blancs vont donc diminuer petit à petit. Leur taux normal varie entre 500 et 1500 par mm3. On considère qu’en dessous de 200 par mm³, les risques d’infections et de maladies opportunistes augmentent considérablement. L’objectif du traitement est de maintenir ce taux au dessus du seuil des 500 par mm³.

Quel est le traitement du SIDA ?

Une fois le diagnostic posé, le médecin va prendre la décision d’instaurer un traitement antirétroviral pour contrôler le développement du VIH. Il est maintenant de plus en plus courant de débuter le traitement de façon précoce et de ne pas attendre l’évolution de la maladie.
Le principe du traitement est la « trithérapie », c’est-à-dire une association de trois médicaments différents à prendre en même temps. Il existe de nombreuses combinaisons de trois molécules qui seront choisies par le médecin en fonction des recommandations basées sur des études cliniques validées.
Classiquement, ces trithérapies nécessitent une prise par jour d’une dizaine de comprimés dont les effets secondaires sont parfois contraignants. Ce traitement doit être pris à vie. En fonction de l’efficacité de l’association, certains médicaments peuvent être remplacés par d’autres et même ajoutés pour former une quadrithérapie.
Mais la recherche offre de nouvelles perspectives pour les malades du SIDA avec l’apparition de médicaments combinant deux molécules dans le même comprimé. Cela permet de réduire drastiquement le nombre de cachets à prendre par jour. D’autres pistes sont à l’étude comme une trithérapie en seringue en une seule injection par mois.

Quels sont les effets secondaires du traitement ?

Les effets secondaires varient en fonction des médicaments donnés dans la trithérapie.
Les principaux effets secondaires à court terme sont les troubles digestifs, dominés par les diarrhées et douleurs abdominales.
On retrouve parfois des réactions cutanées fugaces à type de rougeurs.
Au niveau de la morphologie, certaines molécules provoquent un remaniement de la répartition des graisses, appelée « lipodystrophie ». Cette atteinte se traduit par une fonte des graisses du visage, des fesses et des membres et une redistribution au niveau du cou, de la nuque (« bosse de bison »), du ventre et de la poitrine.
En plus de ces signes, les médicaments antirétroviraux sont responsables de toxicité à long terme de certains organes, comme le cœur, le rein et le foie, le pancréas et les os. Ainsi les personnes sous traitement ont plus de risques de faire, après plusieurs années, un infarctus du myocarde, uneatteinte rénale (« néphropathie »), une hépatite médicamenteuse, un diabète et une ostéoporose.
Néanmoins, grâce aux nouvelles molécules qui arrivent sur le marché, ces effets secondaires sont moindres et la qualité de vie des malades est améliorée.

Peut-on guérir du SIDA ?

A ce jour, et sauf exceptions rares chez certains nouveau-nés et certains malades, on ne guérit pas encore du SIDA.
Les trithérapies permettent de diminuer la charge virale : prises quotidiennement, elles permettent de maîtriser durablement le virus et de réduire la charge virale – c’est-à-dire le nombre de copies du virus par millilitre de sang. Mais les « réservoirs du virus » et ses « copies dormantes » opposent une résistance aux traitements actuels.
En cas d’arrêt du traitement, le VIH recommencera à se multiplier et fera diminuer à nouveau le taux de lymphocytes CD4.
Le traitement est donc poursuivi à vie.
Une équipe britannique a trouvé un angle d’attaque et annonce les résultats encourageants d’une première série de tests sur un patient. La technique testée reprend la philosophie du « kick and kill » (déloger et tuer), qui consiste à éradiquer les réserves cachées du virus mais aussi ses copies dormantes, qui se réactivent lorsque le traitement est levé. L’approche prend la forme d’un traitement combiné. Aux antirétroviraux prescrits couramment est ajouté un traitement qui réactive les copies dormantes du VIH et un vaccin qui incite le système immunitaire à détruire les cellules infectées. Une attaque coordonnée sous trois angles pour empêcher toute colonisation de l’organisme hôte, en somme. Ce traitement est bel et bien complémentaire des antirétroviraux utilisés chez chaque patient diagnostiqué séropositif qui n’atteignent pas les réservoirs et doivent être pris à vie. Avec la technique proposée par les Britanniques, l’espoir de se débarrasser définitivement du VIH est à portée de main... mais il faut attendre les résultats définitifs de l'étude.

Qu’est-ce que le traitement post-exposition ?

Le traitement post-exposition est un traitement d’urgence à prendre lorsque l’on considère avoir été dans une situation à risque de contamination par le VIH.
Pour en bénéficier, il suffit de se rendre dans un service d’urgence ouvert 24h/24h n’importe où en France. Que ce soit pour une rupture de préservatif, un oubli de préservatif, une contamination par du sang ou du sperme, le médecin consulté pourra vous délivrer ce traitement.
Pour qu’il soit le plus efficace possible, il faut impérativement le prendre dans les 4 heures après la prise de risque, et grand maximum dans les 48 heures pour un durée totale de traitement de 4 semaines. Cette trithérapie réduit le risque de transmission d’au moins 80%.

VIH / SIDA : PREVENIR

Quels sont les moyens de se protéger contre le VIH ?

Le moyen le plus sûr à l’heure actuelle pour se protéger contre le VIH est le préservatif. Son utilisation correcte réduit à moins de 1 % le risque de transmission du virus du SIDA ou de n’importe quelle autre infection sexuellement transmissible.
Lorsque l’on a des rapports sexuels avec un seul partenaire régulier et que l’on souhaite abandonner le préservatif, la solution est d’aller faire un test de dépistage pour connaître son statut sérologique. Si les deux partenaires sont négatifs, le risque d’infection par le VIH est nul. Néanmoins, il faudra également être certain que les deux partenaires ne soient pas porteurs d’une autre maladie sexuellement transmissible comme l’hépatite B ou la syphilis.

Comment mettre un préservatif masculin ?

Les préservatifs sont disponibles en grandes surfaces, pharmacies et centres de dépistage. Pour être homologués, ils doivent porter la mention CE et ne doivent pas avoir dépassé la date limite d’utilisation.
Pour sortir le préservatif de son emballage, il faut éviter d’utiliser des objets coupants ou les dents qui risqueraient de l’endommager.
Pour vérifier dans quel sens il faut le mettre, il suffit de le poser sur le pouce et passer délicatement le doigt sur le rebord du préservatif. Si le doigt glisse sans buter sur le rebord, c’est que le préservatif est dans le mauvais sens. Ensuite il faut s’assurer que le pénis est en érection, et il faut positionner le préservatif sur le gland. Il faut pincer le réservoir pour en chasser l’air, et dérouler le préservatif jusqu’à la base du pénis.
Une fois l’éjaculation finie, il faut se retirer le plus vite possible avant la perte de l’érection et tirer sur le préservatif afin de l’enlever du pénis en gardant le sperme à l’intérieur puis faire un nœud avec avant de le jeter à la poubelle.

Qu’est-ce que la PrEP ?

La PrEP, pour « prophylaxie pré-exposition », est une pratique qui consiste à prendre le médicament contre le VIH avant de s’exposer à un risque de contamination.
La PrEP est prescrite uniquement dans des consultations spécialisées à l’hôpital sur rendez-vous et ne peut être délivrée que sous certaines conditions. En effet, elle s’adresse à des personnes qui n’ont pas été exposées au VIH de façon récente et qui sont très à risque comme les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes.
Avant la première consultation, le patient va recevoir un courrier lui demandant de réaliser une prise de sang au laboratoire pour se faire dépister pour le VIH et d’autres infections sexuellement transmissibles (IST). Ensuite, lors de la consultation, le médecin va revenir sur la vie sexuelle de la personne et faire un examen clinique pour vérifier qu’elle ne soit pas en primo-infection. Ensuite le médecin va rappeler les principes de base de la prévention et expliquer comment la prise de traitement va se passer. Un protocole bien établi sera proposé avec la prise d’un comprimé de bithérapie juste avant le rapport sexuel à risque ou en continu avec un comprimé par jour. Après sa consultation, le patient sera de nouveau convoqué pour faire un bilan avec le médecin qui le suit.
La protection contre la contamination par le VIH est de l’ordre de 86% selon l’étude française Ipergay. Mais attention, la PrEP ne protège pas contre les autres IST qui peuvent se transmettre sans l’utilisation du préservatif.

Existe-t-il un vaccin contre le VIH ?

Non, contrairement aux idées reçues, il n’existe pas de vaccin contre le VIH à ce jour. Le développement se poursuit.
Le seul moyen actuel de se protéger contre le virus est donc le préservatif.

Quelles sont les autres maladies sexuellement transmissibles ?

Parmi les infections virales qui peuvent être attrapées par voie sexuelle, on retrouve l’hépatite B qui provoque une inflammation du foie et augmente le risque de cancer, l’herpès génital qui donne des manifestations cutanées au niveau des muqueuses de la vulve ou de la verge, et le papillomavirus (HPV) qui est à l’origine de cancer du col de l’utérus.
Parmi les infections bactériennes, on retrouve la syphilis qui provoque l’apparition de plaie et de boutons sur le muqueuses génitales et qui peut évoluer vers des atteintes cérébrales, la chlamydiose dont la présence chez la femme peut conduire à de graves infections des trompes utérines et une stérilité ou encore la blennorragie gonococcique appelée familièrement la « chaude pisse ».

VIH / SIDA : PLUS D’INFOS

Le SIDA en France

En France, en 2014, selon l’InVS, 150.000 personnes étaient infectées par le virus du VIH, avec environ 6.600 découvertes de séropositivité.
Environ 30.000 personnes seraient infectées par le VIH sans le savoir et encore 26% des patients accèdent aux soins au stade avancé de la maladie.