Légionellose : une pneumonie qui ne tue pas que les légionnaires

Publié le 12.11.2019

Mise à jour 10.01.2024

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Légionellose : une pneumonie qui ne tue pas que les légionnaires

stacey_newman/iStock

La légionellose, ou « maladie des légionnaires », est une infection aiguë du poumon causée par une bactérie appelée « légionelle » (Legionella) qui se développe dans les eaux stagnantes. Elle survient par petites épidémies liées à la climatisation, aux bains à remous et aux canalisations d’eau chaude. Non traitée, elle peut être mortelle.

Légionellose : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
La légionellose est aussi appelée « maladie des légionnaires » car cette infection bactérienne a été découverte à l’occasion d’une épidémie dans un hôtel où se déroulait une réunion d’anciens combattants aux Etats-Unis : « l’American Legion » (29 participants de ce congrès sont décédés sur 182).

Qu'est-ce qu’une légionellose ?

La légionellose est une infection bactérienne aiguë du poumon, potentiellement grave, et causée par une bactérie nommée Legionella.
Cette bactérie a été découverte lors d’une épidémie de pneumonie affectant plusieurs participants d’un congrès d’anciens combattants réunis dans un hôtel à Philadelphie en 1976 (American Legion). La bactérie, qui s’était propagée par le système de climatisation de leur hôtel, a donc été dénommée Legionella.
Il existe plus de 50 espèces de souches de légionelles, mais seulement quelques-unes d’entre elles sont à l’origine des cas d’infections humaines, et 90 % des cas de légionellose en France sont dus à la seule Legionella pneumophila (et surtout son sérogroupe 1).
Les légionelles sont présentes à l’état naturel dans les eaux douces (lacs et rivières), les sources d’eau chaude et les sols humides. À partir du milieu naturel, la bactérie peut coloniser les installations d’eau qui offrent des conditions favorables à son développement (stagnation de l’eau, température de l’eau comprise entre 25 et 45 °C, présence de nutriments). Les légionelles sont résistantes à la chaleur et peuvent de ce fait être retrouvées au fond de cuves d’eau chaude, ce qui impose des moyens spécifiques de désinfection. Ce sont des bactéries « intracellulaires » mais qui peuvent aussi survivre à l’extérieur des cellules.
Il ne s’agit pas d’une maladie contagieuse entre personnes : la contamination se fait par voie respiratoire, mais surtout par inhalation d’eau contaminée diffusée en aérosol. La contamination se fait essentiellement à partir des systèmes de climatisation (tour d’aéro-réfrigération ou TAR), des systèmes de bains à jets ou à remous (jacuzzi) et des canalisations d’eau chaude, sous forme de petites épidémies.
La légionellose touche essentiellement les adultes et en particulier, les personnes fragiles. Elle est exceptionnellement rencontrée chez l’enfant (uniquement chez les enfants très immunodéprimés).

Quels sont les signes de la légionellose ?

La légionellose est un terme général décrivant les formes pulmonaires et non pulmonaires d’infections par Legionella.
Après inhalation des aérosols contaminés, les bactéries sont absorbées au niveau des alvéoles pulmonaires, puis elles envahissent des globules blancs, les macrophages, qui sont des cellules du système immunitaire qu’elles finiront par détruire. Il n’existe à ce jour pas de cas de contamination interhumaine de légionellose rapporté.
• La forme non pulmonaire, la « maladie de Pontiac », est un syndrome grippal aigu, guérissant spontanément et durant en général de 2 à 5 jours. La période d’incubation va de quelques heures à 48 heures. Les principaux signes sont de la fièvre, des frissons, des maux de tête (« céphalées »), un état de malaise et des douleurs musculaires (« myalgies »). Aucun cas mortel ne s’associe à ce type d’infection.
• La forme pulmonaire, la « maladie des légionnaires », a une durée d’incubation allant de 2 à 10 jours. Les signes initiaux sont une fièvre d’abord modérée mais qui s’élève à 39-40 C vers le 3^e jour, une perte d’appétit, des maux de tête, un état de malaise, une léthargie.
Certaines personnes peuvent aussi souffrir de douleurs musculaires, de troubles digestifs avec diarrhée surtout, mais aussi nausées et vomissements, ainsi que de troubles neurologiques (état confusionnel, délire).
Le plus souvent, il y a une toux initiale d’apparence bénigne, mais jusqu’à la moitié des malades peuvent cracher des mucosités. La présence de sang dans les expectorations (« hémoptysie ») peut s’observer chez un tiers des malades.
La gravité de la maladie va d’une toux sans gravité à une pneumonie rapidement mortelle. La mort survient à cause de la pneumonie évolutive, qui entraîne une insuffisance respiratoire, ou à cause d’un état de choc associé avec effondrement de la pression artérielle et une insuffisance rénale, puis de tous les organes vitaux (« insuffisance polyviscérale »).
En l’absence de traitement ou en cas de retard du traitement, la maladie des légionnaires s’aggrave en général au cours de la première semaine. La guérison passe par l’antibiothérapie et elle est en général complète, au bout de plusieurs semaines ou mois.

Quelles sont les complications de la légionellose ?

Le risque principal de la légionellose tient à sa forme pulmonaire qui, non prise en charge ou même traitée trop tard, peut conduire au décès, surtout chez les sujets fragilisés.
Les complications les plus fréquentes de la légionellose sont l’insuffisance respiratoire, l’état de choc, l’insuffisance rénale aiguë puis « polyviscérale ». Ces complications sont communes aux autres pneumonies sévères.
Plus rarement, la pneumonie évolutive sévère ou un traitement inefficace de celle-ci peut entraîner des séquelles cérébrales.

Quels sont les facteurs de risque de la forme pulmonaire ?

Le taux de mortalité dépend, bien sûr, de la gravité de la maladie et des circonstances dans lesquelles la maladie a été contractée, mais surtout des facteurs de fragilité de la personne et du retard à la mise en route d’un traitement antibiotique efficace.
La maladie est en général plus grave chez les personnes immunodéprimées ou fragilisées (personnes opérées, personnes âgées, nourrissons).

Globalement, le taux de décès se situe entre 10 et 15 %. Le taux de décès peut atteindre 40 à 80 % chez le sujet immunodéprimé non traité, mais il peut être ramené à 5 à 30 % par un traitement adapté, en fonction de la gravité des signes cliniques.

Légionellose : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une légionellose ?

Chez les sujets âgés, immunodéprimés ou fragilisés, il faut évoquer une légionellose devant une infection respiratoire avec une fièvre et une toux qui ne s’arrangent pas au bout de 24-48 heures, surtout s’il existe aussi des douleurs musculaires, des troubles digestifs et des troubles neurologiques.
La personne doit être hospitalisée pour des prélèvements en urgence et une mise en route d’une antibiothérapie efficace sur les germes intracellulaires avant même le retour des examens.

Comment diagnostiquer une légionellose ?

Chez les personnes qui ont les signes de la maladie pulmonaire, il existe plusieurs méthodes pour confirmer le diagnostic de la légionellose.
La radiographie pulmonaire peut permettre de voir une pneumonie, le plus souvent systématisée, avec un « syndrome alvéolaire ou alvéolo-interstitiel ». Cette pneumonie est aussi souvent bilatérale. Chez les immunodéprimés, la condensation alvéolaire peut s'accompagner de l’apparition d’une cavité ou « cavitation ». Ces images peuvent mieux se voir au scanner.
L’essentiel est cependant de faire la preuve de l’infection et d’identifier la bactérie : il existe des méthodes directes et indirectes. En cas de maladie des légionnaires, il est essentiel de rechercher la Legionella en culture à partir de prélèvement dans le sang et les poumons.
La recherche dans les urines de l’antigène de Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (en cause dans plus de 90 % des cas en France) est souvent proposée en France, de même que la recherche par tests sanguins (2 tests sont nécessaires à 3-4 semaines d’intervalle).
Il est enfin possible de rechercher les antigènes bactériens par amplification génique (PCR) dans le sang ou les autres fluides corporels.
Des critères diagnostiques ont été établis par les autorités de santé.
Une légionellose confirmée requiert l’association de signes cliniques et / ou radiologiques de pneumonie à au moins un des critères biologiques suivants :
• Isolement de Legionella dans un prélèvement clinique.
• Augmentation du titre d'anticorps (x4) avec un 2^ème titre minimum de 128.
• Présence d'antigènes solubles urinaires.
Une légionellose probable requiert l’association de signes cliniques et / ou radiologiques de pneumonie à au moins un des critères biologiques suivants :
• Un titre unique ou répété d'anticorps supérieur ou égal à 256.
• Une PCR Legionella positive dans un prélèvement clinique.

Quand faut-il consulter un médecin ?

Chez les sujets âgés, immunodéprimés ou fragilisés, il faut consulter devant toute fièvre avec toux, surtout s’il existe aussi des douleurs musculaires, des troubles digestifs et des troubles neurologiques.

Légionellose : TRAITEMENT

Quel est le traitement de la légionellose ?

Les personnes atteintes d’une forme non pulmonaire de légionellose n’ont pas besoin de traitement antibiotique, et le traitement « symptomatique » des signes est suffisant : par exemple paracétamol 1 gramme x 3 par jour chez l’adulte contre la fièvre et les douleurs.
La « maladie des légionnaires », ou forme pulmonaire aiguë de la légionellose, impose toujours un traitement antibiotique. Celui-ci sera mis en route après réalisation des prélèvements, mais avant même la confirmation du diagnostic par un laboratoire. La bactérie, naturellement résistante aux pénicillines qui sont habituellement utilisées dans le traitement des pneumopathies, peut être efficacement traitée par d’autres antibiotiques qui agissent sur les germes intracellulaires, s’ils sont prescrits à temps, comme l’érythromycine, la rifampicine et la ciprofloxacine.
La stratégie thérapeutique dépend de la sévérité de la maladie et du terrain :
• Gravité légère à modérée : macrolide ou fluoroquinolone.
• Gravité élevée et/ou immunodépression : association éventuelle de 2 antibiotiques parmi les 3 types de molécules suivantes : macrolides, fluoroquinolones ou rifampicine.
La durée du traitement est classiquement de 14 à 21 jours chez la personne sans trouble de l’immunité et sans signe de gravité. Elle peut être allongée à 30 jours chez l’immunodéprimé ou dans les formes sévères.

Légionellose : PREVENIR

Que peut-on faire pour prévenir une légionellose ?

Le risque de contracter la légionellose est généralement assez faible, mais on ne dispose pas pour l’instant de vaccin contre la légionellose.
La légionellose peut être combattue au niveau de la société par les autorités responsables de la sécurité des bâtiments ou des systèmes d’eau en mettant en œuvre des plans pour la salubrité de l’eau. Ces plans doivent être spécifiques à chaque domaine et déboucher sur l’introduction de mesures de lutte contre les risques liés à Legionella. Bien qu’il soit impossible d’éradiquer la source de l’infection, il est possible de réduire sensiblement les risques.
A la maison, il est possible de réduire le risque en entretenant correctement tous les appareils générateurs de brume, comme les pommes de douche, les spas, les baignoires de massage et les humidificateurs. Il faut régulièrement nettoyer et désinfecter ces appareils, conformément aux instructions du fabricant. Il est également possible de prévenir la propagation de Legionella en maintenant la température du chauffe-eau à au moins 60 °C. Mais, pour éviter de s’ébouillanter, il est important de faire installer des robinets mélangeurs par un plombier qualifié pour que la température de l'eau chaude du robinet ne dépasse pas 49 °C.
Il faut faire couler l’eau froide et l’eau chaude au moins 1 fois par semaine au niveau des points d’eau qui sont peu utilisés (évier, lavabos, douche...) et après chaque période d’absence prolongée, pour tous les points d’eau avant de les réutiliser (notamment la douche).

Comment prévenir la légionellose ?

L'antibioprophylaxie de la légionellose n'est pas actuellement justifiée scientifiquement. Aucun traitement prophylactique n’est donc mis en œuvre à titre systématique en cas de présence de légionelles dans l'eau.
Un traitement prophylactique ne pourrait se concevoir que chez les seuls patients à très haut risque, en cas d’épidémie, après avis du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et avis du Comité des Antibiotiques.

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