Phlébite : une thrombose veineuse qui peut se compliquer

Qu'est-ce qu’une phlébite ?

La phlébite, ou thrombose veineuse, correspond à la formation d’un caillot (ou « thrombus ») se formant dans une veine, qu’il va toucher en totalité ou en partie. Le plus souvent la phlébite se produit au niveau des jambes et en particulier du mollet, et l’on parle de « phlébite surale ». Mais la phlébite peut se produire, ou s’étendre, à la cuisse et même plus haut dans la veine cave.
Le cœur transporte du sang oxygéné vers les organes et les veines ramènent le sang appauvri en oxygène vers le cœur. Le sang contient des globules blancs, des globules rouges, et des plaquettes. Quand il y a une plaie, les plaquettes se fixent les unes aux autres pour faire un caillot : c’est la « coagulation ». Il s’agit d’un réseau formé de plaquettes et d’une protéine, la fibrine, qui enserre les éléments figurés du sang : les globules.
Il existe deux types de phlébite selon le type et la profondeur de la veine touchée. Dans la phlébite superficielle, le caillot se forme dans des veines superficielles de la jambe, juste sous la peau. C'est une forme bénigne de thrombose, qui peut être soignée à la maison, mais il faut toujours se méfier car peut s'y associer une thrombose veineuse profonde, plus grave. Dans la phlébite profonde ou thrombose veineuse profonde, le caillot se forme dans une veine plus grosse et en profondeur, d’où il peut se détacher et migrer dans la circulation générale, jusqu’aux poumons. Quand il arrive dans les poumons, le caillot peut boucher un gros vaisseau sanguin et faire une « embolie pulmonaire ». Le flux sanguin est plus important au niveau des veines profondes qu'au niveau des veines superficielles ce qui exerce une pression plus forte sur le caillot et accroît le risque de le voir se détacher. Les phlébites profondes constituent une urgence médicale et justifient une prise en charge immédiate à l'hôpital en service d'urgente.

Quels sont les signes de la phlébite ?

Les signes sont différents selon qu'il s'agisse d'une phlébite superficielle ou d'une phlébite profonde.
• Les phlébites superficielles sont généralement très « parlantes ». La douleur est présente, spontanément ou lors de la palpation de la veine bouchée (généralement une varice), qui va apparaître gonflée et dure sous la peau. La zone de la veine touchée est rouge, inflammatoire et douloureuse à la pression, avec, parfois la formation d'un œdème.
• Les phlébites profondes ont généralement des signes moins marqués et plus difficiles à reconnaître pour le malade. Dans un cas sur 2, la phlébite peut être quasiment sans aucun signe. Dans les autres cas (60 %), la douleur est présente spontanément ou lors de la palpation du mollet, et elle se propage dans toute la jambe, jusqu’à la cuisse, avec un engourdissement, une impression de chaleur au niveau de la jambe, avec un gonflement lié à un œdème. L'œdème s'accompagne d'un durcissement et d'un gonflement du mollet et d'une coloration bleuâtre/violette de la zone concernée. La flexion dorsale forcée du pied sur la jambe (par exemple à la marche en descendant les escaliers ou lors d’un examen) peut réveiller la douleur du mollet.

Quelles sont les causes de la phlébite ?

Une thrombose veineuse se produit en cas de ralentissement local du flux sanguin (« stase veineuse »), de lésions de la paroi interne de la veine ou en cas d’augmentation de la tendance du sang à coaguler. Donc tout ce qui altère la fonction de coagulation sanguine, la paroi de la veine ou la circulation veineuse peut augmenter le risque de phlébite.
• Troubles de la circulation veineuse :
Les personnes atteintes d'insuffisance veineuse (avec présence de varices ou d'un gonflement chronique au niveau des membres inférieurs) ont un risque élevé de développer une phlébite du fait du ralentissement du sang dans la veine (« stase veineuse »).
En cas d’insuffisance cardiaque, la baisse du flux sanguin dans les vaisseaux favorise l'apparition de la stase veineuse et donc augmente le risque de phlébite.
Une immobilisation prolongée, comme un alitement à la suite d'une intervention de chirurgie ou d'une fracture par exemple, augmente très fortement le risque de phlébite.
Tout traumatisme au niveau d’une veine est un facteur de risque. La pose d'un cathéter au niveau d'une veine à l'occasion d'une intervention chirurgicale peut l’endommager et provoquer une inflammation de la paroi de la veine ce qui augmente aussi le risque de formation d'un caillot.
• Troubles de la coagulation sanguine
Chez certaines personnes, la capacité de l'organisme à former des caillots (coagulation) est augmentée. Il en est ainsi en cas d'inflammation, car celle-ci intervient dans le processus normal de coagulation.Lorsqu'une veine est ouverte, en cas de coupure par exemple, la zone touchée va produire des substances qui favorisent la coagulation. Certaines maladies inflammatoires générales vont entraîner la production de ces mêmes substances et accroître le risque de survenue d'une phlébite. C'est aussi le cas lors de la prise de certains traitements hormonaux (certaines pilules contraceptives ou traitement hormonal substitutif) ou en cas de cancers.
Une maladie génétique de la coagulation, qui peut être responsable d’un excès ou d’un déséquilibre des facteurs de coagulation dans le sang, peut entraîner un risque de formation de phlébite superficielle ou profonde. 

Quelles sont les personnes à risque de phlébite ?

Le risque de phlébite augmente avec l'âge : il est très faible avant 30 ans, et augment jusqu'à devenir élevé après 70 ans.
Les personnes ayant déjà eu un épisode de phlébite sont à risque de récidive. Une personne ayant connu un épisode de phlébite aura 3 fois plus de risques de connaître un épisode de phlébite.
Sont également à risque augmenté de thrombose veineuse les personnes obèses, les femmes qui prennent un traitement œstroprogestatif (pilule contraceptive ou traitement de la ménopause (surtout si elles fument), les femmes enceintes à la fin de la grossesse et après l’accouchement (risque cinq à dix fois plus élevé) et les personnes qui ont récemment eu un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Quelles sont les complications de la phlébite ?

• La complication la plus grave de la phlébite profonde est l’extension du caillot vers l’amont et vers l’aval avec la migration d’un morceau de caillot, en aval, dans la circulation générale jusqu’à un gros vaisseau des poumons qu’il va boucher : c’est l’embolie pulmonaire et celle-ci peut être responsable d’un arrêt cardiaque réflexe avec une mort subite.
• En plus du risque immédiat d'embolie pulmonaire, la thrombose veineuse profonde comporte une autre complication dont les conséquences peuvent se manifester tardivement, au bout de plusieurs années : le syndrome post-thrombotique ou post-phlébitique. Celui-ci est lié à une altération des valvules veineuses.
Normalement, le sang remonte dans les veines des jambes du fait de la compression externe des veines par les contractions des muscles de la jambe. Un fois qu’il est monté un peu, le sang ne redescend pas du fait de la présence de valvules veineuses qui bloquent son retour. Lors de l’évolution naturelle d’une phlébite profonde, le caillot va se désagréger et la veine se re-perméabiliser, mais les processus enzymatiques à l’origine de la désagrégation du caillot vont aussi détruire les valvules veineuses.
Du fait de l’incontinence valvulaire secondaire à la phlébite, le sang veineux ne va plus remonter complètement, aboutissant à une accumulation de sang dans les veines et de fluide dans les tissus sous la peau. Au fil des années, l'hyperpression veineuse finit par provoquer des altérations des tissus et de la peau de la jambe, avec pigmentation ocre, ou brune (« dermite ocre »), de la peau, induration des chairs (« hypodermite » de la jambe), et parfois ulcères.
Tout ceci souligne la nécessité d’un traitement associant anticoagulants et contention veineuse prolongée par des bas.