Tuberculose : une des maladies contagieuses les plus meurtrières

Publié le 24.03.2019

Mise à jour 18.01.2023

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Tuberculose : une des maladies contagieuses les plus meurtrières

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La tuberculose est une infection liée au bacille de Koch qui touche en priorité les poumons, ce qui la rend contagieuse quand les malades toussent. L’émergence du SIDA et des résistances aux antibiotiques rend cette affection menaçante, y compris dans les pays développés.

Tuberculose : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
La tuberculose est une infection bactérienne contagieuse liée au « Bacille de Koch » ou « Mycobacterium tuberculosis ».

Elle était autrefois appelée la « phtisie », un mot tiré du grec qui veut dire « dépérissement ».

Qu'est-ce que la tuberculose ?

La tuberculose est une maladie contagieuse, secondaire à une infection au « bacille de Koch » (Mycobacterium tuberculosis). Cet agent bactérien est transmis par voie aérienne, via les gouttelettes contaminées par la bactérie, qui sont en suspension dans l’air expiré par les malades, en particulier lors de la toux.
L’inhalation d’un petit nombre de gouttelettes contaminées suffit à infecter un individu. Les déplacements de populations (voyageurs, réfugiés) ont largement contribué ces dernières années à la dissémination de la maladie dans le monde. Dans les pays occidentaux, la tuberculose est surtout fréquente chez les sans-abri et les immunodéprimés (SIDA et malades sous traitements immunosuppresseurs).
Après exposition au bacille de la tuberculose, certaines personnes développent une infection primaire, la « primo-infection », qui est contrôlée par le système immunitaire dans 90 % des cas : la tuberculose est alors dite « latente ». Le bacille reste présent dans le corps, mais le système immunitaire empêche sa multiplication.
Chez 10 % des personnes infectées, le bacille n’est pas suffisamment contrôlé par le système immunitaire et ces personnes développent une forme de tuberculose dite « active », qui va provoquer une maladie et des complications.
Les organes les plus souvent atteints par l’infection tuberculeuse sont les poumons (plus de deux tiers des cas) : c’est la « tuberculose pulmonaire », qui est également la forme contagieuse de la maladie. La tuberculose peut également infecter les ganglions (« adénopathies »), la peau, les reins, le cerveau (« méningite »), les os, les intestins : c’est la « tuberculose extra-pulmonaire », qui est la forme non contagieuse.
Toutes les personnes infectées par le bacille de Koch ne développent donc pas la maladie, mais le bacille de Koch, qui peut rester dans l’organisme à l’état « dormant » pendant des années, peut aussi se réveiller pour développer l’infection à l’occasion de l’affaiblissement secondaire du système immunitaire de la personne atteinte (VIH, chimiothérapie, traitements immunosuppresseurs). Le test actuel de dépistage cutané ne permet pas de déceler avec certitude un porteur sain, car il produit parfois des faux négatifs et des faux positifs. De plus, il ne permet pas de distinguer les patients vaccinés par le BCG de ceux infectés.
Avec un traitement antibiotique précoce et bien suivi, la « tuberculose maladie » guérit habituellement sans laisser de séquelles (traitement associant 4 antibiotiques = quadrithérapie). En revanche, si le traitement n’est pas suivi correctement, la guérison ne sera pas obtenue et le bacille deviendra résistant aux antibiotiques habituels obligeant à recourir des traitements plus lourds et plus compliqués.

Quels sont les signes de la tuberculose pulmonaire ?

Après le contact avec le bacille de Koch survient une phase d’incubation où la bactérie lutte contre les défenses immunitaires de la personne infectée pour pouvoir se développer. Celle-ci dure de un à trois mois et passe généralement inaperçue. On peut éventuellement avoir une fièvre modérée (38° C) et ressentir un peu de fatigue.
La « forme pulmonaire » de la tuberculose, c’est-à-dire l’infection limitée au poumon, est largement dominante dans cette maladie (2/3 des cas), mais d’autres organes peuvent être atteints : on observe des formes méningées, cutanées, rénales, intestinales, ganglionnaires ou génitales… que l’on appelle des « tuberculoses extra-pulmonaires ».
Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire se manifeste par des signes peu spécifiques mais dont la persistance au-delà de trois semaines doit donner l’alerte :
• Une toux persistante et non expliquée de plus de 15 jours,
• Une bronchite traînante,
• Un amaigrissement important inexpliqué,
• Une fièvre prolongée à 37,5° – 38,5°C avec des sueurs nocturnes,
• Une grande fatigue,
• Des crachat sanglants lors de la toux (« hémoptysie »),
• Une perte de poids.
Il est également possible d’observer des lésions de la peau assez évocatrices, ce que l’on appelle un « érythème noueux », qui se présentent sous forme de nodules inflammatoires rouges siégeant sous la peau, à la partie antérieure des jambes essentiellement.
Plus rarement, la tuberculose se manifeste par des signes d’emblée inquiétants : fièvre à 40°C oscillante, crachats de sang (« hémoptysies »), essoufflement ou douleur de type point de côté (« pleurésie »).

Quels sont les signes de la tuberculose extra-pulmonaire ?

Pour les formes extra-pulmonaires de tuberculose, les signes sont plus variables et en rapport avec la localisation.
• La tuberculose ganglionnaire est la plus fréquente des localisations extra-thoraciques (environ un cas sur 5). Elle s’observe plutôt chez les enfants et moins fréquemment chez des sujets de race blanche, sauf en cas d’immunodépression ou de traitement immunosuppresseur.
L’atteinte cervicale, souvent bilatérale, est la plus commune et se présente sous la forme de tuméfactions indolores dans un territoire correspondant à des zones de ganglions. L’infection ganglionnaire est susceptible d’évoluer vers une communication avec la peau (« fistulisation »), ce qui aboutit à des cicatrices disgracieuses (les « écrouelles »). Le diagnostic repose sur la biopsie du ganglion pour analyse au microscope et mise en culture.
La tuberculose est souvent uro-génitale chez l’homme, avec des signes génitaux qui peuvent être au premier plan : gonflement d’une bourse, infection de la prostate (« prostatite »), du testicule (« orchite ») ou de l’épididyme (« épididymite »). Les signes urinaires peuvent être une difficulté à uriner (« dysurie »), une trop grande fréquence des mictions (« pollakiurie »), la présence de sang dans les urines (« hématurie »), une infection importante des urines (« pyurie »).
La tuberculose peut être exclusivement génitale chez la femme, avec des douleurs du petit bassin (« douleurs pelviennes »), des troubles des règles, une stérilité.
Le diagnostic repose sur l’échographie et le scanner, la recherche de BK dans les urines et, éventuellement, la biopsie.
• La tuberculose ostéo-articulaire touche le plus souvent les grosses articulations et la colonne vertébrale, mais le reste du squelette peut aussi être atteint.
Le signe le plus fréquent est la douleur, avec un gonflement de l’articulation atteinte et une limitation de la mobilité articulaire (« raideur » articulaire), voire une fistulisation.
L’atteinte de la colonne vertébrale (« mal de Pott ») concerne typiquement deux vertèbres voisines et le disque intervertébral entre elles.
Des abcès de voisinage de l’articulation (« para-articulaires ») et (« para-vertébraux »), très volumineux, peuvent se développer à partir du foyer infectieux initial. Ces abcès peuvent se fistuliser à la peau.

La discrétion des signes de l’image radiologique, et son absence de spécificité au début, font que le diagnostic est souvent tardif. Il est facilité par le scanner ou l’IRM qui montrent souvent des abcès déjà volumineux. Le diagnostic est confirmé par la recherche de BK dans le liquide de la ponction de l’articulation ou des abcès, ou par la biopsie de la vertèbre ou de la synoviale articulaire.
• La méningite tuberculeuse est particulièrement à redouter chez l’enfant au décours d’une primo-infection.
La méningite se révèle par des signes d’infections plus ou moins marqués, des signes méningés (maux de tête, raideur de la nuque lors de la flexion…) et/ou des signes de localisation neurologiques (paralysie au niveau d’un des nerfs crâniens).
La ponction lombaire est l’étape essentielle du diagnostic. Elle ramène un liquide sous pression, avec de nombreux globules blancs (« lymphocytaire ») avec une augmentation du taux de protéines dans le liquide articulaire (« hyperprotéinorachie ») et une baisse du sucre (« hypoglycorachie »). La recherche de BK est pratiquement toujours négative à l’examen direct et la confirmation doit se faire par la culture.
Le traitement antibiotique antituberculeux est une urgence et il est généralement commencé uniquement sur simple présomption. Une nouvelle technique, la PCR sur le liquide céphalo-rachidien (LCR) pourrait permettre un diagnostic plus rapide.
D’autres lésions du cerveau, les tuberculomes cérébraux, se présentent comme une masse d’aspect tumoral (« lésion focale »), d’aggravation progressive avec des signes cliniques en rapport avec sa localisation dans le cerveau (en fonction de la zone fonctionnelle atteinte. La ponction lombaire avec l’analyse du LCR est généralement peu contributive. Le diagnostic repose surtout sur le scanner et la biopsie dirigée.
• Les signes de la tuberculose abdominale dépendent du niveau intestinal atteint :
- La tuberculose iléo-caecale, plus rarement colique ou rectale, se manifeste par des douleurs, parfois une masse palpable, un abcès ou une fistule au niveau du rectum.
- La tuberculose péritonéale, est douloureuse et souvent associée avec du liquide à l’intérieur de l’abdomen (une « ascite »).
- L’atteinte du foie est fréquente et souvent sans signes évidents, car visibles uniquement à l’examen au microscope d’un fragment de tissu prélevé par ponction biopsie systématique.
- Certaines atteintes sanguines (formes « hématologiques ») avec diminution de toutes les lignées de globules dans le sang (formes « pancytopéniques ») associent généralement une tuberculose du foie et de la rate (« hépatosplénique ») et de la moelle osseuse (« hématopoïétique »). Elle est confirmée par la biopsie de moelle osseuse et la biopsie hépatique.
• La tuberculose miliaire est le résultat d’une dissémination générale par le sang (« voie hématogène ») du BK (comme lors d’une septicémie) sous la forme de granulomes de 1 à 2 mm de diamètre, rappelant un « grain de mil », et disséminés dans tout l’organisme.
Les principales localisations sont pulmonaires, méningées, ophtalmologiques (tubercules de Bouchut), ORL, hépatiques, spléniques, ganglionnaires, rénales, péritonéales…
Le traitement est une urgence. Le diagnostic est basé sur le prélèvement microbiologique et/ou biopsique dans la localisation la plus facilement accessible.

Comment attrape-t-on la tuberculose ?

Le réservoir de Mycobacterium tuberculosis est l’homme atteint par une forme active de tuberculose. Mais le bacille, qui est très résistant, peut survivre plusieurs semaines dans un crachat ou plusieurs mois dans la terre.
La tuberculose se propage essentiellement par les voies aériennes : une toux, un éternuement, un crachat, voire une simple discussion trop proche de son interlocuteur, projettent les bacilles tuberculeux dans l’air ambiant. La personne qui inhale ces gouttelettes en suspension devient à son tour infectée.
Le poumon est la principale porte d’entrée du germe dans la tuberculose latente et la principale localisation de l’infection dans la tuberculose maladie. Le bacille se multiplie dans les macrophages à l’intérieur des alvéoles des poumons. En cas de forte infection, les bactéries peuvent déborder les défenses ganglionnaires et se répandre dans l’organisme par voie lymphatique et sanguine.
On estime qu’un sujet infecté et non traité peut ainsi contaminer 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année.
Certaines souches proches, comme Mycobacterium bovis, peuvent trouver comme réservoir des animaux domestiques et donc se transmettre par voie alimentaire.

Quand un malade est-il contagieux ?

Un malade atteint de tuberculose pulmonaire est contagieux si l’on trouve du bacille dans l’analyse de ses crachats. Plus le nombre de bacilles est élevé, plus le malade est contagieux. En général, une personne atteinte de tuberculose extra-pulmonaire, sans aucune atteinte pulmonaire, n’est pas contagieuse.
Tout malade contagieux doit porter un masque afin d’éviter de contaminer ceux qui l’entourent et surtout éviter le contact des personnes fragiles : les enfants de moins de 15 ans, les personnes âgées, les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes.
Au fur et à mesure du traitement antibiotique antituberculeux, le nombre de bacilles projetés dans la salive par le malade diminue, et le risque de contagion aussi. Le risque de contagion diminue ainsi rapidement après le début du traitement et est nul en général après 3 semaines de traitement.

Quels sont les facteurs favorisant la tuberculose ?

La tuberculose touche surtout les populations dans les villes, les personnes âgées, les personnes en situation de précarité, les migrants et les malades séropositifs. Les déplacements de population (migrations économiques, réfugiés politiques, tourisme, mondialisation des échanges) favorisent la dissémination de la tuberculose sur toute la planète. En dehors de toute maladie associée, on parle parfois de la tuberculose comme d’une « maladie sociale » car elle se propage préférentiellement au sein des communautés défavorisées et chez les individus désocialisés.
Les personnes immunodéprimées ont également plus de risque de faire une tuberculose, une fois infectées, et tout particulièrement les malades du sida. Le virus VIH et le bacille de Koch forment en effet une association dangereuse, chacun de ces deux agents infectieux favorisant la progression de l’autre, ce qui peut augmenter le risque de décès. Une personne séropositive a ainsi beaucoup plus de risque de contracter la tuberculose et de souffrir d’une infection pulmonaire ou extra-pulmonaire. De plus, la tuberculose est ainsi la cause principale de décès des malades du sida : elle est responsable de la mort d’un tiers des malades du sida dans le monde.
Le sida n’est pas la seule maladie concernée : les maladies et les traitements qui affaiblissent les défenses immunitaires augmentent la probabilité de réveiller une tuberculose latente. C’est le cas par exemple des médicaments destinés à augmenter la tolérance aux greffes et des biothérapies au cours des rhumatismes inflammatoires chroniques ou des maladies inflammatoires du colon et de l’intestin.

Quelles sont les complications de la tuberculose ?

La primo-infection tuberculeuse peut se révéler par des complications locorégionales ou générales, qui peuvent être précoces ou tardives.
• Les complications précoces sont l’apanage des personnes dont les défenses sont diminuées. Elles sont en rapport principalement avec une hypertrophie des ganglions dans la poitrine, les « adénopathies médiastinales », qui sont responsables de rétrécissements des bronches (« sténose bronchique ») par compression externe et/ou fistulisation. Plus rarement, on peut observer une complication du chancre sous la forme d’un foyer rond, dense, quelquefois excavé (« caverne »). Dans certains cas, l’évolution peut se faire d’emblée sous la forme d’une dissémination générale par voie sanguine (« hématogène ») : la complication la plus redoutable dans ce cas est la méningite.
• Les complication tardives sont rarement locorégionales (sténose bronchique, bronchectasies, hémoptysies par hyper-vascularisation systémique de séquelles calcifiées). Il s’agit surtout d’une évolution à échéance variable (de plusieurs mois à plusieurs années) vers la maladie tuberculeuse : tuberculose pulmonaire, tuberculose uro-génitale, tuberculose osseuse, tuberculose ganglionnaire...

Tuberculose : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une tuberculose ?

La maladie se déclare lorsque le bacille se multiplie et différents signes peu spécifiques apparaissent alors (toux, fatigue, amaigrissement,…), en s’associant de façon variable ce qui complique le diagnostic.
C’est leur persistance pendant plus de 3 semaines qui doit alerter : fièvre traînante, avec sueurs nocturnes, toux avec des crachats, comportant parfois quelques filets de sang, essoufflement, douleurs dans la poitrine et, parfois, dans les articulations ou dans le dos, maux de tête, état de fatigue, perte d’appétit, un amaigrissement.

Avec quoi peut-on confondre une tuberculose ?

Dans les formes pulmonaires, la principale maladie qui peut être confondue avec la tuberculose est la sarcoïdose. La sarcoïdose est une maladie rare qui se révèle également souvent par une toux et une fatigue ou des ganglions dans le thorax sur la radiographie du poumon. Il s’agit d’une maladie auto-immune de cause inconnue. Elle peut toucher plusieurs organes, en particulier les poumons et les ganglions lymphatiques. Cette maladie inflammatoire est caractérisée par la dissémination, à travers le corps d’amas de cellules immunitaires, appelés « granulomes ». Ces amas se forment principalement dans les poumons, mais ils peuvent toucher n’importe quel organe, et notamment les ganglions, les articulations, la peau, les yeux, le cœur, le système nerveux, les reins... Le diagnostic est d’autant plus difficile que les signes sont les mêmes que ceux de la tuberculose et qu’il existe aussi des granulomes dans la sarcoïdose, mais ces granulomes sont « non caséeux » et ne contiennent pas de BK à la culture.
Dans certaines professions de la métallurgie, il est possible d’évoquer une bérylliose pulmonaire chronique, qui est une maladie d’origine professionnelle secondaire à l’inhalation de béryllium (métal que l’on utilise dans les alliages). La bérylliose survient seulement chez des personnes génétiquement prédisposées.
Dans les formes avec hypertrophie des ganglions (« adénopathies »), de la rate et du foie, il faut essentiellement éliminer les lymphomes, d’autant qu’une erreur thérapeutique serait grave.

Comment faire le diagnostic de tuberculose ?

• Le diagnostic de primo-infection tuberculeuse repose sur l’observation d’un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine.
Les tests consistent à introduire dans le derme une petite quantité de tuberculine, qui est un produit de la lyse de bacilles tuberculeux (donc de bacilles tués non virulents).
Le test est le plus souvent pratiqué à l'aide d'une bague tuberculinique (multi-test) mais le test de référence est « l’intradermo-réaction à la tuberculine » : il consiste en l’injection intradermique stricte de 0,1 ml de tuberculine purifiée à 10 unités. Une réaction inflammatoire locale est observée 48 à 72 heures plus tard en cas de test positif (témoignant de l'hypersensibilité à médiation cellulaire). Il s'agit d'une élévation rouge de la peau (« papule ») d'au moins 10 mm (5 mm en cas d'immunodépression).
Le test peut être faussement positif en cas de lésions de grattage ou de surinfection ou plus simplement par suite d'une confusion entre une simple rougeur locale (érythème) et une papule. Il peut être faussement négatif au début de la maladie car il y a un intervalle libre de 6 à 8 semaines entre le début de l'infection et l'acquisition de la réaction immunitaire. D'autre part, certaines maladies (dites « anergisantes ») peuvent négativer transitoirement le test (grippe, rougeole, sarcoïdose) de même que certains médicaments (immunosuppresseurs) et un amaigrissement extrême, sans parler bien sûr d'une mauvaise technique.
• Le diagnostic de tuberculose pulmonaire repose sur les examens en particulier une radiographie pulmonaire et la recherche des bacilles de Koch.
La radiographie pulmonaire révèle des opacités anormales sous formes de « nodules » ou des « cavernes » en cas de tuberculose.
Dans sa forme la plus caractéristique la primo-infection se traduit par un « complexe primaire » associant un « chancre » (opacité en grain de mil siégeant dans une base d’un poumon) et une adénopathie satellite du même côté de volume variable. Un syndrome inflammatoire peut être présent (ou absent).
Une recherche des bacilles de Koch est réalisée dans différents prélèvements en fonction de la localisation de l’infection : en cas de tuberculose pulmonaire, ce sont les crachats qui sont étudiés. La recherche des bacilles peut se faire aussi à l’occasion d’autres prélèvements : urine, liquide céphalo-rachidien, ponction de plèvre, ponction d’abcès…). Seule la mise en évidence des bacilles constitue un diagnostic de certitude. Lors d’une tuberculose pulmonaire, les crachats sont prélevés, le matin à jeun trois jours de suite.
Si des crachats spontanés ne peuvent être obtenus, deux méthodes sont utilisées : le tubage gastrique effectué le matin avant le lever (introduction d’une sonde dans l’estomac par voie nasale ou buccale dans le but d’étudier les sécrétions bronchiques avalées inconsciemment pendant la nuit) ou la fibroscopie bronchique avec aspiration des sécrétions (examen de l’intérieur d’un organe grâce à un fibroscope, petit appareil souple composé de fibres optiques transmettant la lumière et l’image ; au cours de la fibroscopie bronchique, il permet en outre l’aspiration des sécrétions).
Après avoir regardé les prélèvements au microscope pour détecter la présence ou non de bacilles, le bactériologiste met les prélèvements en culture pour réaliser deux types d’examens : une identification exacte du bacille ainsi qu’un antibiogramme, qui permet de vérifier que les antibiotiques utilisés pour le traitement sont réellement efficaces sur le bacille.
Pour identifier la bactérie dans un autre organe que le poumon, on effectue des biopsies. La recherche de la tuberculose des reins se fait quant à elle à partir du recueil des urines.
De nouveaux tests immunologiques de diagnostic de la tuberculose sont désormais disponibles. Il s’agit de test de détection des cellules T sécrétant de l’interféron gamma en réponse à une activation par les antigènes de Mycobacterium tuberculosis. Ces tests (QuantiFERON-TB et T-SPOT.TB), seraient plus sensibles que l’intradermo-réaction et ils mesureraient le fait que les sujets ont été en contact avec tuberculosis, indépendamment de leur aptitude à former ou non des granulomes.

Tuberculose : TRAITEMENT

Quand doit-on être hospitalisé ?

Dans les cas de tuberculose pulmonaire, le patient est contagieux. Un séjour à l’hôpital est indispensable afin d’éviter de transmettre la maladie à son entourage. C’est ce qu’on appelle « l’isolement respiratoire ». Il s’impose devant tout cas suspecté ou confirmé de tuberculose pulmonaire. Cet isolement dure en moyenne 10 à 20 jours, le temps que la fièvre disparaisse et que l’examen des crachats du patient ne révèle plus la présence du bacille de Koch.
Pendant l’hospitalisation, les personnes au contact du patient se protègent en portant un masque.

Quel est le traitement de la tuberculose ?

Une association de 4 antibiotiques est généralement utilisée pour initier le traitement des malades tuberculeux, mais ce traitement est long : de 6 mois à deux ans selon l’état de l’infection et la réponse du patient.
Les médecins disposent de cinq médicaments antituberculeux majeurs (rifampicine, isoniazide, éthambutol, streptomycine, et pyrazinamide). D’autres antituberculeux mineurs, moins actifs et souvent mal tolérés, sont indiqués en cas de multirésistance du BK. Ils sont donc d’indication exceptionnelle (kanamycine, capréomycine, cyclosérine, éthionamide, PAS, thiacétazone).
Certains antibiotiques prescrits dans des infections non tuberculeuses ont une bonne activité sur M. tuberculosis et constituent un recours en cas de tuberculose multirésistante (amikacine, rifabutine, fluoroquinolone). L’observance du traitement (compliance) est la clé de la guérison.
Dans la forme pulmonaire, le traitement antituberculeux dure au minimum 6 mois et se déroule en deux phases.
La première phase est celle du traitement intensif, d’une durée de deux mois, durant laquelle on associe quotidiennement quatre antibiotiques (3 chez l’enfant) : rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol (rifampicine, isoniazide et pyrazinamide chez l’enfant). Cette phase a pour objectif de tuer la majorité des bacilles présents dans les lésions, d’éviter la sélection de mutants résistants aux antibiotiques et de supprimer rapidement la contagiosité du malade.
Dans une deuxième phase, on associe deux de ces antibiotiques (isoniazide et rifampicine) pendant au moins quatre mois. Cette seconde étape a pour objectif d’assurer la stérilisation complète des lésions, ceci afin d’éviter la rechute de la maladie.
Les taux de guérison de ce type de traitement sont de 99 %.
Pour les tuberculoses extra-pulmonaires, le traitement est adapté en fonction de la localisation et est généralement plus long, en particulier pour les formes neuro-méningées et ostéo-articulaires. Le traitement de la forme méningée est une urgence.
Pour prévenir certains effets indésirables neurologiques qui peuvent être associés à l’isoniazide chez certaines personnes, de la vitamine B6 est prescrite en complément du traitement chez les personnes qui ont une insuffisance rénale ou une infection par le VIH, en cas d’alcoolisme et chez les femmes enceintes.
La prescription d’éthambutol doit faire surveiller la vision des couleurs au cours d’un examen ophtalmologique lors du premier mois de traitement.
Une corticothérapie associée au traitement antibiotique peut être discutée en cas de péricardite, de méningite, de miliaire et de tuberculome cérébral.
Désormais, en France, comme dans d’autres pays, il existe des bactéries tuberculeuses résistantes, qui peuvent résister à un seul médicament ou à plusieurs (« multirésistance »), dont les deux plus efficaces (isoniazide et rifampicine), voire à tous les médicaments existants (« ultrarésistance »), y compris les antibiotiques de seconde intention, les fluoroquinolones et les antituberculeux injectables.

Pourquoi faut-il se traiter régulièrement et complètement ?

Il est indispensable de respecter strictement le traitement et de ne pas l’arrêter trop tôt. Les médicaments doivent être pris ensemble en une seule fois par 24 heures, l’estomac vide, tous les jours à la même heure.
L’observance parfaite du traitement est importante pour la personne malade mais elle a également un impact majeur sur le contrôle de la dissémination de la maladie tuberculeuse (« endémie ») et la prévention de l’émergence de souches multi-résistantes de bacilles tuberculeux.

Pourquoi peut-il y avoir des résistances ?

La résistance s’installe en raison d’un traitement suivi de manière irrégulière ou partielle : soit les malades arrêtent de prendre leurs médicaments car ils se sentent mieux après quelques mois, soit les médecins ne prescrivent pas le schéma thérapeutique adapté au patient, soit l’approvisionnement en antibiotiques n’est pas continu (en zone d’instabilité ou en cas de grande pauvreté).
La résistance est également une conséquence plus générale de l’évolution par sélection naturelle : face à une pression de sélection de leur environnement, certaines bactéries s’adaptent pour se répandre plus aisément.
Il est possible de soigner une tuberculose multirésistante, mais le traitement est long (deux ans), le prix est beaucoup plus élevé et les effets secondaires sont généralement plus importants pour le malade.
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire. Cette maladie donne droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale.

Tuberculose : PREVENIR

Comment prévenir la tuberculose ?

Dans la plupart des maladies infectieuses, le vaccin est une solution de prévention efficace, mais dans le cas de la tuberculose, le BCG n’est pas un vaccin parfaitement efficace. En effet, le BCG ne protège les adultes que dans un cas sur deux et il n’empêche pas la transmission de la maladie, ce qui ne permet pas d’espérer enrayer l’épidémie mondiale. La recherche de nouveaux vaccins contre la tuberculose est donc nécessaire et plusieurs essais cliniques sont en cours. Le seul avantage du BCG est qu’il permet de prévenir les formes graves de la tuberculose chez les jeunes enfants (près de 90 % d’efficacité).
Tout ceci a conduit les autorités de santé à modifier le schéma vaccinal : jusqu’en juillet 2007, le BCG était obligatoire chez les enfants avant l’entrée en collectivité (crèche et école) et chez les adultes encore non vaccinés, étudiants ou travaillant dans les filières sanitaires.
Désormais, l’obligation vaccinale par le vaccin BCG est suspendue chez l’enfant et l’adolescent mais au profit d’une recommandation de vaccination des enfants les plus exposés, et cette recommandation est « forte ».
Il est donc recommandé de vacciner les enfants qui répondent à au moins à l’un des critères suivants :
• Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse,
• Enfant dont au moins l’un des parents est originaire de l’un de ces pays,
• Enfant devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays,
• Enfant ayant des antécédents familiers de tuberculose,
• Enfant résidant en Ile-de-France ou en Guyane,
• Et tout enfant dans une situation à risque d’exposition au bacille tuberculeux selon le médecin (conditions de logement défavorables ou socio-économiques défavorables ou précaires ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie).
Le vaccin est toujours remboursé par la Sécurité Sociale.
Une primo-infection récente peut justifier un traitement antibiotique préventif pour limiter le risque de progression ultérieure vers la tuberculose-maladie. Ce traitement comporte en général un seul antibiotique pour une durée de 6 mois. En France, on propose en alternative un traitement de deux antibiotiques pendant 3 mois.
De la même façon, avant la mise en route d’un traitement immunosuppresseur chez un malade dont la réaction tuberculinique est forte, un traitement préventif doit aussi être instauré.

Quand doit-on dépister la tuberculose ?

Le dépistage de l’infection tuberculeuse latente est basé sur un test par intradermoréaction à la tuberculine (IDR).
Il est réalisé chez les personnes ayant eu un contact récent avec une personne atteinte de « tuberculose maladie ». En effet, lorsqu’une personne est atteinte, une enquête est menée pour rechercher toutes les personnes avec lesquelles il a été en contact, c’est-à-dire celles qui ont partagé la même pièce ou qui ont séjourné avec elle dans un espace à l’air libre délimité par la distance d’une conversation (2 à 3 m). Ces personnes font partie, par exemple, du milieu familial ou professionnel, ou encore du voisinage et, quelle que soit la durée de leur contact avec la personne malade, elles ont pu être contaminées. Elles doivent donc participer au dépistage réalisé par les centres de lutte antituberculeuse (CLAT).
Ce dépistage concerne aussi les jeunes de moins de 15 ans issus de zone de forte incidence (zone où la tuberculose est plus fréquente que dans d’autres régions), les personnes immunodéprimées (porteuses du VIH ou suivant une corticothérapie, une radiothérapie ou une chimiothérapie ou ayant subi une greffe...).
i l’intradermoréaction est positive, un traitement est indiqué pour éviter une évolution vers la « tuberculose maladie ».

Tuberculose : PLUS D’INFOS

La tuberculose en France

En France, la fréquence de la tuberculose diminue avec chaque année 7 nouveaux cas pour 100 000 habitants.
De fortes disparités existent selon les régions avec une prédominance en Ile-de-France, PACA et Rhône-Alpes, en particulier chez les personnes précarisées.
Dans le monde, la tuberculose tue près 2 millions de personnes chaque année et l’émergence du SIDA et les bactéries multirésistantes, aggravent l’impact de la maladie.