Spondylarthrite ankylosante : la douleur lombaire qui réveille tôt le matin

Quand faut-il évoquer le diagnostic de spondylarthrite ankylosante ?

Souvent, au début de la maladie, il est difficile de faire le diagnostic, d’autant qu’en France, les lésions radiologiques sont souvent absentes lors de la première consultation.
La spondylarthrite ankylosante peut se manifester par des douleurs dorsales ou lombaires qui peuvent paraître banales, si ce n'est qu'elles durent ou réapparaissent : elles sont donc chroniques. Ces douleurs évoluent par poussées de quelques jours à quelques semaines et finissent par se calmer, d’autant plus facilement qu’un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien aura été prescrit. Dans ce contexte, le diagnostic peut être posé jusqu’à huit ans après le début de la maladie, ce qui retarde d’autant une prise en charge adaptée.
En cas de douleur lombaire ou dorsale, certains signes évocateurs doivent inciter à consulter :
• Les douleurs sont maximales le matin ou la deuxième partie de la nuit et peuvent réveiller vers deux ou trois heures du matin (« douleur réveil matin »).
• Les douleurs ne sont pas spécialement calmées par le repos et s’améliorent au cours de la journée.
• Les douleurs s’accompagnent d’une raideur des articulations ou de la colonne vertébrale de plus d'une demi-heure le matin au réveil.
• Il existe des irradiations des douleurs dans une fesse, parfois dans les deux et parfois les 2 en alternance (douleurs « à bascule »).
• Les douleurs touchent l’un des talons (ou les deux) et font mal le matin au réveil lorsque l’on pose le pied par terre, la situation s'améliorant peu à peu dans la journée et à la marche.
• La douleur de toutes les articulations d’un doigt ou d’un orteil (« tri-arthrite ») s’accompagne d’un gonflement de la totalité du doigt ou de l’orteil, comme une saucisse.
• Les crises douloureuses durent pendant au moins trois mois et ont tendance à durer de plus en plus longtemps.

Pourquoi et comment faire le diagnostic précoce de spondylarthrite ankylosante ?

Plus le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est précoce, plus il est possible de mettre en place une prise en charge rapide qui soulagera les douleurs et évitera les complications (notamment l'enraidissement de la colonne vertébrale en mauvaise position ou « ankylose »). C’est pourquoi il faut consulter rapidement en cas de symptômes évocateurs de la maladie : le médecin traitant réalisera un bilan soigneux des douleurs avec un examen clinique et il demandera un bilan sanguin simple à la recherche d’une inflammation qui n’est présente que chez un malade sur deux et des radiographies à la recherche des lésions les plus fréquentes (charnière dorsolombaire, sacro-iliaques et talons). Cependant, même si les résultats des radiographies sont normaux, et même d'autant plus s'il existe des douleurs avec des radiographies normales, on ne doit pas écarter  le diagnostic de spondylarthrite ankylosante. Dans ce cas, il faut prendre l’avis d’un rhumatologue qui est le spécialiste qui connaît le mieux cette maladie.
Ce spécialiste s’appuiera sur des critères diagnostiques qui ont été mis au point. En France, on se sert des critères d’Amor ou des critères Européens

Critères diagnostiques d’Amor pour les spondylarthropathies

Parfois, d’autres examens d’imagerie médicale se révèlent nécessaires : scanner ou IRM des sacro-iliaques pour dépister une atteinte précoce des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale (IRM dorsale, lombaire et sacro-iliaque), écho-doppler des enthèses douloureuses pour démontrer leur caractère inflammatoire, scintigraphie osseuse pour dépister une atteinte inflammatoire occulte (pas très spécifique et tendant à être remplacée par le PET-scan), demande d’un typage HLA B27 pour rechercher un terrain génétique favorisant s'il n'y a pas d'antécédents familiaux évidents.
Enfin, en cas d’atteintes de la peau ou de l'œil, l’avis d'un dermatologue ou d'un ophtalmologiste est nécessaire.
Le diagnostic final repose sur un ensemble d'éléments obtenus grâce à ces différents bilans et qui permet de calculer un score diagnostic qui est désormais validé au plan international (score européen ou score ASAS).

Comment évolue une spondylarthrite ankylosante ?

La maladie évolue de façon extrêmement variable : elle peut être peu évolutive et bien répondre aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, mais elle est parfois plus évolutive et partiellement résistante au AINS, ce qui impose de prescrire des traitements plus forts pour éviter la diminution de la mobilité des articulations, leur enraidissement ou leur déformation. Cependant, il faut se rappeler qu’il n’y a pas de correspondance stricte entre l’intensité de la douleur et le développement de l’ankylose.
En début de maladie, l'évolution de la spondylarthrite ankylosante est souvent imprévisible. Toutefois, une atteinte inflammatoire de l’articulation de la hanche (« coxite »), un début précoce de la maladie (avant l’âge de 16 ans), l’importance du syndrome inflammatoire biologique (VS ou CRP élevée), la résistance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens sont classiquement des signes de moins bon pronostic. Ils doivent rendre la surveillance médicale plus étroite et faire recourir à des traitements plus forts.
Dans certains cas, l’inflammation gagne progressivement toute la colonne vertébrale qui peut s'enraidir progressivement jusqu'à l'ankylose totale, ce qui entraîne une déformation et une gêne très importantes : la cambrure normale de la colonne lombaire disparaît et le dos est voûté (cyphose dorsale). Lorsque les articulations périphériques sont touchées, leur mobilité peut aussi être limitée.
En cas d’atteinte de l’œil, l’apparition de cicatrices à l’intérieur de l’œil et gênant la vision est possible. Pour prévenir et dépister ces complications éventuelles, une surveillance ophtalmologique est programmée. Toutefois, la plupart des malades souffrent de formes intermédiaires de la spondylarthrite.

Comment traiter une spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique d’origine auto-immune qui fait souffrir le malade et dont le risque est d’évoluer vers une ankylose. L’objectif du traitement est donc de soulager les malades et de prévenir l’ankylose et les destructions articulaires dans les atteintes psoriasiques.
Pour lutter contre la douleur, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) sont utilisés en première intention, parfois en association avec des médicaments antidouleur purs (« antalgiques »). Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont en effet particulièrement efficaces sur la douleur inflammatoire de cette maladie chez 80% des malades et le bénéfice qu’ils apportent le plus souvent en moins de 48 heures constitue même un critère de diagnostic, en particulier à la colonne lombaire où l'on ne s'attend pas à ce qu'une atteinte dégénérative réagisse aussi bien et aussi vite. C'est également un argument contre le diagnostic de fibromyalgie qui est parfois évoqué devant l'absence de signes radiologiques les AINS ne font strictement rien chez les fibromyalgiques. La plupart des malades seront traités avec ces seuls AINS. En revanche, les malades ne sont pas sensibles de la même façon à tous les anti-inflammatoires et, en cas de réponse insuffisante, il est conseillé d’en essayer un autre. Il est également nécessaire de vérifier que la prise maximale est réalisée le soir au coucher avec les AINS dont la durée d’action est courte : le maximum d’efficacité de l’AINS ingéré sera ainsi disponible pendant la période où l’inflammation est la plus forte : c’est-à-dire la 2^ème partie de la nuit.
Parmi les AINS, la phénylbutazone est particulièrement efficace au cours de la spondylarthrite ankylosante. L’existence de cas d’allergie entraînant une chute des globules blancs fait qu'on la réserve aux malades résistants aux autres AINS. Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens sont actifs sur la douleur et certaines études seraient en faveur de leur action préventive, au moins partielle, sur l’apparition de certaines lésions osseuses, mais ceci n’est pas confirmé dans d’autres études.
Les corticoïdes oraux ne sont généralement pas efficaces à faible dose dans les atteintes de la colonne vertébrale de la spondylarthrite ankylosante, mais ont leur utilité dans les atteintes extra-articulaires (inflammation de l’œil ou de l’intestin) ou dans certaines arthrites ou enthésites et c’est pour cette raison qu’ils sont utilisés dans la majorité des cas en infiltration intra-articulaire ou en infiltration des sacro-iliaques ou des enthésites rebelles aux AINS.
A côté des AINS et des antalgiques qui agissent sur la douleur (ou « traitements symptomatiques »), il existe des traitements qui n’ont pas d’efficacité immédiate mais qui agissent à long terme sur le cours évolutif de la maladie, ce sont les « traitements de fond » : salazopyrine et méthotrexate essentiellement et leflunomide dans le rhumatisme psoriasique. Ces traitements n’ont pas démontré leur intérêt dans les spondylarthrites touchant uniquement la colonne vertébrale ou les enthèses. Par contre, plusieurs études démontrent leur bénéfice sur les arthrites périphériques. Ils doivent être administrés sous surveillance médicale par un spécialiste.
Plus récemment, les anti-TNF, qui appartiennent au groupe des biothérapies, ont été utilisés avec succès dans la spondylarthrite ankylosante, tant axiale que périphérique. Ils sont de prescription initialement hospitalière et uniquement en cas de résistance du malade à au moins 3 AINS différents et ce pendant au moins 3 mois. D’autres biothérapies sont sont aussi, voire plus efficaces sur certaines atteintes, que les anti-TNF dans les spondyloarthrites (anti-IL17, anti-IL23, inhibiteurs de JAK...).
A côté du traitement médicamenteux, la rééducation est particulièrement importante dans la spondylarthrite ankylosante et en particulier pour prévenir l’enraidissement et l’ankylose dans de mauvaises positions. En période de crise, on utilise surtout la physiothérapie pour tenter de soulager la douleur. Le kinésithérapeute apprend au malade les positions à privilégier pour éviter de déformer la colonne vertébrale et les articulations. En période d'accalmie, le kinésithérapeute emploie des techniques de renforcement musculaire et d'assouplissement et apprendra au malade des exercices à réaliser à domicile entre les séances de kinésithérapie.
La chirurgie est indiquée dans certains cas, par exemple pour mettre en place une prothèse de hanche après une « coxite » évolutive, et, rarement, pour compenser une déformation vertébrale.

Comment suivre une spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante est une maladie chronique, le plus souvent peu dangereuse si elle est bien prise en charge, mais qui nécessitera néanmoins d’être traitée pendant de nombreuses années. Dans cette perspective, il est nécessaire que le malade s’informe et connaisse mieux sa maladie et ses traitements, afin d’être, en quelque sorte, « un bon partenaire » pour le médecin.
La spondylarthrite ankylosante évolue souvent par poussées qu’il est nécessaire d’évaluer afin d’adapter le traitement au plus près de l’activité de la maladie. A cet effet, les médecins essayent d’utiliser des scores d’activité de la maladie qui sont basés sur l’évaluation d’un groupe de signes et sur la consommation de médicaments.
Il est nécessaire de bien suivre les prescriptions du médecin et, en cas de signe d’alerte (douleurs aiguës, fièvre, douleurs de l’estomac…), ne pas hésiter à consulter rapidement le médecin traitant, voire les urgences, afin d’éviter la perte de contrôle de la maladie et de prendre en charge correctement une éventuelle complication. En cas de douleur ou de rougeur d’un œil, ou encore de simple hyper-sensibilité à la lumière, il faut consulter rapidement un ophtalmologue pour éliminer ou traiter au plus vite une « uvéite ».
Certains traitements de fond, comme les biothérapies, nécessitent une surveillance médicale plus étroite avec des examens qu’il est absolument nécessaire de réaliser.

Comment vivre avec une spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante touche souvent des adultes jeunes qui doivent pouvoir continuer à travailler entre les poussées de la maladie.
En cas de poussée, un arrêt de travail sera souvent prescrit. A distance d’une poussée, le recours au médecin du travail pourra être nécessaire pour envisager, le cas échéant, un aménagement du poste de travail ou un reclassement professionnel. Ceci devient moins fréquent avec les traitements par biothérapies. Dans les formes les plus sévères, un handicap peut apparaître et des aides à la vie quotidienne peuvent être proposées. Un ergothérapeute est susceptible d’aider les malades pour la confection des aides techniques, l’aménagement de l’environnement (cuisine, sanitaires, moyens de déplacement).
Aucun aliment n'est particulièrement déconseillé au cours de la spondylarthrite ankylosante, mais il est intéressant d’adopter une alimentation équilibrée et de conserver un poids normal pour éviter toute surcharge mécanique sur les articulations et la colonne vertébrale.
Aucune vaccination n'est contre-indiquée et tous les vaccins sont aussi efficaces que chez le sujet normal. En revanche, le méthotrexate et les anti-TNF pourraient rendre dangereux des vaccins à base de virus vivants « atténués » comme par exemple celui de la fièvre jaune. Ils sont donc contre-indiqués pendant ce type de traitement et, s’ils doivent absolument être réalisés, ils doivent l’être après l’interruption de ces traitements pendant plusieurs semaines.
S’il est conseillé de se reposer pendant les poussées, il est par contre indispensable d’avoir une activité physique à distance, et celle-ci peut même remplacer une partie de la rééducation. L’activité physique sera choisie en fonction des goûts du malade ainsi que des possibilités offertes par la maladie. La natation est bien sûr toujours excellente car elle favorise le redressement de la colonne vertébrale, de même que le volley-ball. Pour le vélo, il est nécessaire d’éviter la position penchée en avant et de privilégier les vélos avec un guidon haut, comme les vélos « hollandais ».

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