Incontinence urinaire : les fuites ne sont pas une fatalité
La perte involontaire d’urine par les voies naturelles, ou fuites urinaires, définit l’incontinence urinaire et n’est pas une fatalité. Il en existe plusieurs types mais une solution adaptée existe pour chaque.
Des mots pour les maux
La perte involontaire et répétée d’urines est appelée « incontinence urinaire ».
La vessie est l’organe de stockage de l’urine. Celle-ci est produite par les reins et amenée par les « uretères ».
L’évacuation de la vessie se fait par « l’urètre » qui est contrôlé par un sphincter musculaire sous le contrôle de la volonté.
Qu'est-ce qu’une incontinence urinaire ?
L’incontinence urinaire est définie comme une perte involontaire d’urine, objectivement démontrable. Il s’agit d’une déficience qui entraîne une gêne variable selon les personnes touchées. C’est, au final, un handicap qui concerne tous les âges et les deux sexes, mais qui est plus fréquent après 50 ans chez la femme.
L'urine, sécrétée par les reins, s'écoule vers la vessie par deux conduits (les « uretères »). La fermeture de la vessie est assurée par un sphincter musculaire sur le canal d’évacuation de la vessie, « l’urètre » (« sphincter urétral ») et par la contraction des muscles du plancher du petit bassin, le « pelvis » (les « muscles pelviens »).
Lorsque la vessie se remplit, et à partir d'un certain volume de remplissage, le besoin d'uriner apparaît. Lors de la « miction », le sphincter et les muscles pelviens se relâchent volontairement et les muscles de la paroi de la vessie se contractent, permettant à l’urine de s’écouler à travers l’urètre. La miction, qui est normalement complète peut être interrompue par une contraction volontaire du sphincter de l’urètre et des muscles périnéaux.
Il existe une classification internationale (ICS) sur ces troubles et elle reconnaît 3 types d’incontinences urinaires :
• L’incontinence urinaire d’effort, la plus fréquente ;
• L’incontinence par « urgenturie » (anciennement « impériosité ») ;
• L’incontinence mixte qui est une association des deux.
Cependant, il faut se souvenir que dans cette classification, il n’y a pas « une » incontinence d’effort, mais « des » incontinences d’effort (5 types dans l’ICS) et si celles-ci sont distinguées, c’est que le mécanisme qui conduit à la fuite d’effort est différent et que le traitement devra y être adapté.
Quels sont les signes de l’incontinence urinaire ?
L'incontinence urinaire est une fuite d’urines qui le plus souvent est facile à identifier en raison de son odeur caractéristique.
Il existe différents types de fuites urinaires et, tout d’abord, les fuites urinaires à l’effort, qui correspondent à une perte involontaire d’urines au cours d’un effort (lors du rire, de la toux, d’un éternuement, lors de la pratique du sport et d’autres activités physiques), et non précédée par une sensation de besoin d’uriner. Au début, elles se produisent uniquement lors d'efforts intenses (sport, effort de soulèvement...). Puis, les fuites vont survenir lors d'efforts moindres (tousser, éternuer, marcher...).
Certaines fuites urinaires sont, en revanche, liées à un besoin impérieux, voire irrépressible, d’uriner : c’est « l’urgenturie », anciennement appelée « impériosité ». Elle correspond à une perte involontaire d’urines précédée par un besoin d’emblée urgent et impérieux d’uriner, sans que la vessie soit nécessairement remplie. Ces épisodes de fuite peuvent survenir au repos, la nuit, sans notion d’effort et sont parfois déclenchés par certaines situations (par exemple, entendre l'eau couler, avoir un fou rire, une frayeur...).
Ces fuites urinaires sont à distinguer des fuites urinaires « par regorgement » qui peuvent survenir lorsque la vessie est pleine : les fuites sont alors continuelles et se manifestent au goutte à goutte et en dehors de tout effort. Ceci se produit en raison d’un obstacle sur l’évacuation de la vessie.
Quelles sont les causes de l’incontinence urinaire ?
• Chez la femme, l’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente, notamment après la ménopause et en cas d’antécédents de traumatismes obstétricaux ou chirurgicaux (forceps, macrosomie ou chirurgie gynécologique, périnéale ou rectale). Après la ménopause, ceci se produit en raison de la carence hormonale, qui peut produire une atrophie vulvo-vaginale, ou simplement en cas de constipation, de toux chronique ou de port de charges lourdes. Deux types de mécanismes peuvent être responsables de l’incontinence d’effort, la « cervico-cystoptose/hypermobilité urétrale » (HMU) qui résulte d’une perte de tonus des tissus de soutien de l’urètre proximal ou tout simplement par une « insuffisance sphinctérienne ».
Une incontinence par hyperactivité de vessie (« urgenturie ») peut également survenir chez la femme. Elle résulte de contractions vésicales anormales, non inhibées, qui surviennent dans le cadre de diverses maladies urologiques ou neurologiques. Les causes urologiques se divisent en « irritation vésicale » (d’origine infectieuse ou chimique, après irradiation vésicale, et cas de tumeur vésicale ou de calcul vésical) et en « obstacle sous-vésical » (sténose urétrale, compression extrinsèque de l’urètre ou incontinence par regorgement secondaire à des anticholinergiques ou des opioïdes).
• Chez l’homme, l’incontinence urinaire survient généralement dans un contexte souvent évident. C’est particulièrement le cas après résection partielle de prostate (sous endoscopie) ou « adénomectomie » pour hypertrophie bénigne de la prostate, ou après prostatectomie radicale pour cancer de la prostate. L’incontinence peut également être liée à des lésions de l’urètre suite à une fracture du bassin et de l’urètre ou à des lésions neurologiques après chirurgie ou radiothérapie pelvienne en raison d’un cancer (cancer de prostate, vessie, rectum).
Diverses maladies neurologiques (atteinte de la moelle épinière…) peuvent donner une rétention vésicale chronique dans les 2 sexes.
Quels sont les facteurs favorisant d’une incontinence urinaire ?
Les antécédents médicaux, chirurgicaux et gynéco-obstétricaux doivent être explorés lors de l’anamnèse, et notamment le nombre de grossesses et d’enfants, les circonstances d’accouchement (manœuvres obstétricales, épisiotomies), le poids des enfants à la naissance (macrosomie), la rééducation périnéale dans le post-partum, la chirurgie abdomino-pelvienne et une pathologie neurologique.
Il faut également s’enquérir du statut hormonal de la patiente, savoir si elle est ménopausée et si elle prend un traitement hormonal substitutif.
Il faut établir l’indice de masse corporelle à la recherche d’une obésité favorisant l’incontinence urinaire d’effort. Il faut connaître la profession, savoir si la patiente porte des charges lourdes ou pratique une activité sportive intense.
Il faut recenser les traitements médicamenteux car certains aggravent le statut mictionnel et notamment les anticholinergiques et les opioïdes (diminution de la contraction vésicale).
Il faut rechercher des facteurs d’aggravation chronique de l’incontinence comme la constipation ou la toux chronique.
Quelles sont les complications d’une incontinence urinaire ?
L’incontinence urinaire lorsqu’elle persiste, augmente le risque d’infections urinaires à répétition.
Elle peut également irriter la peau des parties génitales et environnante en raison de l’humidité permanente et de l’acidité des urines. Ceci peut conduire, outre à des rougeurs, à des ulcérations et des infections.
Les principales complications de l’incontinence sont sociales en raison de la gêne et de la sensation de précarité qu’elle induit : les personnes atteintes limitent leurs activités physiques, leurs voyages, leur vie sexuelle et leur vie sociale.
Quand faut-il évoquer une incontinence urinaire ?
Devant la présence de fuites urinaires, il est important de consulter. La majorité des personnes confrontées à des fuites urinaires, dont l’odeur est caractéristique, n'osent pas en parler à leur médecin traitant.
Pourtant, il est important d'aborder le sujet avec lui dès l'apparition des premiers signes car un traitement est possible et est efficace.
Avec quoi peut-on confondre une incontinence urinaire ?
Les fuites urinaires d’incontinence sont à distinguer des fuites urinaires « par regorgement » qui sont liées à une vessie trop pleine (« globe vésical ») en raison d’un obstacle sur l’évacuation : les fuites sont souvent continuelles et se manifestent au goutte à goutte, en dehors de tout effort.
L’autre élément important est qu’il faut éliminer une « miction vaginale », c’est-à-dire une perte après la miction d’urine accumulée dans le vagin. Lorsque le jet est dévié vers l’arrière par un orifice de sortie (« méat urinaire ») rétrécit au niveau de la vulve, ou s’arrêtant un peu haut sur la paroi antérieure du vagin, de l’urine peut s’accumuler dans le vagin durant la miction. Dès que la patiente se relève, cette urine s’écoule. Les écoulements peuvent s’étager sur quelques minutes après la miction.
Il ne faut pas non plus confondre l’incontinence urinaire et une rare « fistule vésico-vaginale » : il s’agit d’une perte involontaire d’urine permanente par le vagin, sans facteur déclenchant, mais en rapport avec une communication directe entre la vessie et le vagin. Ces fistules peuvent poser plus de problèmes diagnostiques, mais leur contexte de survenue est très particulier : apparition après une chirurgie ou une irradiation pelvienne, après un accouchement difficile et traumatique. Mais il peut aussi s’agir également de la manifestation tardive d’une malformation congénitale (fuites plus ou moins évidentes depuis l’enfance). C’est une situation rare mais classique d’incontinence urinaire traînante sans solution ou échec de plusieurs traitements.
Il faut enfin éliminer une « hydrorrhée », diagnostic différentiel d’incontinence urinaire, les questions vont porter sur l’existence de brûlures vaginales, de douleurs pelviennes qui pourraient orienter vers une infection du tractus génital.
Si un doute existe sur l’endroit par lequel la fuite a lieu, un test de remplissage de la vessie (avec un colorant) et de provocation (effort de toux de poussée et tentative de retenue lors du remplissage) pourra être pratiqué.
Comment faire le diagnostic d’incontinence urinaire ?
Le diagnostic d’incontinence urinaire est avant tout clinique. C’est pour cela que le médecin va interroger le, ou la, malade sur le antécédents de chirurgie ou de traitement concernant le petit bassin, et les circonstances de survenue des fuites urinaires. Cet interrogatoire est fondamental car il va le plus souvent orienter vers un type d’incontinence urinaire, et donc vers un mécanisme sous-jacent. Or, le choix du traitement sera fonction du, ou des, mécanismes identifiés.
Schématiquement, devant des fuites urinaires à l’effort, on s’orientera vers des mécanismes de défaut de fermeture de l’urètre. En cas d’urgence, on s’orientera vers des difficultés de remplissage de la vessie. Il est très important de comprendre que le signe « urgenturie » doit alerter sur une possible agression de la paroi de la vessie et faire rechercher : une infection urinaire, une tumeur de vessie, une tumeur de voisinage ou un calcul vésical.
Il est important d’évaluer l’importance des fuites avec un indice d’évaluation (nombre de fuites par jour, nombre de protections). La gêne et l’importance des fuites sont généralement corrélées, mais selon l’importance des fuites, les moyens thérapeutiques proposés pourront différer.
La bonne santé (« trophicité ») vulvo-vaginale (de la vulve et du vagin) est évaluée à l’inspection et la palpation recherchera une vessie très ou trop remplie (« globe vésical »). Il est important de rechercher un globe vésical à l’examen clinique et en échographie (qui peut retrouver un résidu mictionnel assez important après la miction) afin de ne pas méconnaître une incontinence urinaire par regorgement.
L’examen chez la femme se fait dans des conditions optimales à vessie pleine, en position gynécologique et en position debout. Il recherche notamment des fuites urinaires à l’effort de toux et de poussée. Il doit permettre la réalisation de différentes manœuvres (Ulmsten entre autres) pour évaluer « l'hypermobilité de l'urètre ». Il est important de rechercher un prolapsus pelvien associé par la manœuvre des valves. L’examen clinique est complété par la recherche de fuite à l’effort sur vessie pleine.
L’examen neurologique périnéal apprécie la sensibilité du périnée et donne l'occasion de réaliser un testing musculaire du sphincter anal et des muscles élévateurs de l'anus. Il faut également stimuler les réflexes périnéaux, rotuliens et achilléens.
Après l'examen de la personne, le médecin peut lui proposer de tenir un calendrier mictionnel (combien de fois a-t-il uriné, les circonstances qui ont déclenché l'envie d'uriner...) sur une période de deux à trois jours (pas obligatoirement consécutifs). Le calendrier mictionnel permet également de différencier la pollakiurie nocturne (augmentation de la fréquence des mictions la nuit) d’une polyurie nocturne (augmentation de la diurèse nocturne par inversion du rythme nycthéméral).
A la suite de l’examen, le médecin peut également demander des examens complémentaires : le plus souvent un examen cytobactériologique des urines (ECBU) à la recherche d'une infection urinaire et, éventuellement, d'autres examens (échographie, bilan urodynamique...), dont certains à visée pré-chirurgicale.
Que peut-on faire en cas d’incontinence urinaire ?
Un exercice physique régulier et un régime alimentaire modéré seront nécessaires pour favoriser une perte de poids en cas de surcharge pondérale.
Chez la femme, un traitement estrogénique local (crème ou ovules) sera nécessaire en cas d’atrophie vulvo-vaginale associée.
Il faut traiter des infections urinaires concomitantes et procéder à la régularisation du transit, éventuellement par la prescription de mucilages et de laxatifs.
Il faut veiller à remplacer les médicaments susceptibles de favoriser l’incontinence urinaire (les anticholinergiques et les opioïdes) dans la mesure du possible. Il est conseillé de diminuer les boissons le soir (après 18 heures).
L’évaluation de ces moyens thérapeutiques sera simplifiée par la réalisation d’un catalogue mictionnel.
Quel est le traitement d’une incontinence urinaire ?
• Chez la femme, la rééducation est proposée en première intention chez les femmes souffrant d’une incontinence urinaire d’effort avec la prescription de 15 à 20 séances au maximum. En cas d’amélioration objective, la prolongation du traitement est possible (10 à 15 séances).
Il existe plusieurs techniques de rééducation. Les exercices du plancher pelvien associés au biofeedback instrumental sont efficaces sur l’incontinence urinaire d’effort.
L’électrostimulation fonctionnelle (fréquence 5 à 25 Hz) et la rééducation comportementale sont efficaces pour améliorer le contrôle des muscles du plancher pelvien, notamment dans les incontinences urinaires par impériosités. Les exercices du plancher pelvien sont plus efficaces pour améliorer la force musculaire que l’électrostimulation fonctionnelle ou les cônes.
En cas d’incontinence urinaire d’effort en rapport avec une hypermobilité urétrale, une bandelette sous-urétrale synthétique posée par voie chirurgicale est le plus souvent proposée. La manœuvre de soutènement de l'urètre moyen, si elle est positive (disparition des fuites) est prédictive d'un bon résultat chirurgical de la bandelette.
En cas d’incontinence urinaire par hyperactivité de vessie réfractaire au traitement médicamenteux par anticholinergiques, la neuromodulation sacrée (implantation d'une électrode de stimulation en regard de la racine sacrée S3) est parfois une option envisageable. En 2014, l'injection intra-détrusorienne de toxine botulique A a également obtenu une autorisation de mise sur le marché dans cette indication.
• Chez l’homme, la rééducation périnéo-sphinctérienne est toujours proposée en première intention à raison de 15–20 séances.
En cas d’incontinence urinaire d’effort par insuffisance sphinctérienne, un traitement chirurgical est proposé en cas d’échec de la rééducation périnéo-sphinctérienne et après avoir objectivé l’insuffisance sphinctérienne. Dans ce cas, on propose, soit un sphincter urinaire artificiel en première intention (traitement de référence), soit une bandelette sous-urétrale ou des ballonnets péri-urétraux en cas d’incontinence urinaire modérée ou en cas de contre-indications au sphincter urinaire artificiel.
En cas d’incontinence urinaire par « urgenturie », il sera proposé une rééducation, un traitement médicamenteux par anticholinergiques en première intention, une neuromodulation sacrée ou, en cas d’échec, des injections intra-détrusorienne de toxine botulique A.
Comment prévenir une incontinence urinaire ?
En cas d’incontinence urinaire, il est toujours important de muscler son périnée : faire travailler les muscles du périnée permet de renforcer leur tonus et donc de mieux contrôler l'émission d'urine.
Les exercices dits « de Kegel » sont faciles à réaliser. Ils sont très efficaces contre l'incontinence d'effort. Il faut contracter fortement les muscles de son périnée comme si on voulait arrêter brusquement d’uriner, puis garder la position deux ou trois secondes avant de les relâcher. Il est recommandé de faire trois séries de quinze contractions réparties sur la journée et ce, trois fois par semaine. Réalisés régulièrement, il semble que ces exercices permettent de prévenir de nombreux cas d'incontinence d’effort.
Il est également important de limiter sa consommation d'alcool, de thé et de café (maximum une ou deux par jour). Ces boissons stimulent l’envie d’uriner.
Il faut éviter de boire trop le soir car cela évite à la vessie d’être distendue pendant la nuit, en revanche, cela implique de répartir la ration de liquide à d’autre moments de la journée (matin et après-midi).
Certains sports sollicitent particulièrement le périnée, tels que la course à pied, les sauts, l’aérobic, le volley-ball ou la musculation intensive… et il est préférable de les éviter.
Comment vivre avec une incontinence urinaire ?
L'incontinence urinaire affecte la qualité de vie et il est important d’en réduire l’impact au quotidien en attendant une solution chirurgicale.
Il faut éviter de boire trop le soir pour éviter la distension de la vessie pendant la nuit, par contre, cela implique de répartir la ration de liquide à d’autre moments de la journée (matin et après-midi).
Chez le sujet âgé, il faut adapter son environnement, être proche des toilettes et se procurer les aides disponibles pour faciliter ses déplacements.
Il faut demander conseil au pharmacien pour l’achat de protections spéciales en cas de fuites urinaires.
En cas de surpoids, il faut suivre un régime amaigrissant. Il faut éviter la constipation et réduire sa consommation d’alcool de café et de tabac.
Enfin, il faut pratiquer des activités physiques douces.
Que faire après une chirurgie de l’incontinence urinaire ?
Après une intervention, il est fréquent d’observer un ralentissement du jet urinaire lors de la miction et les besoins d’uriner pressants peuvent persister les premiers mois. Un risque d’infection urinaire est présent les deux premières semaines, il est possible de le réduire en buvant abondamment et en vidant sa vessie régulièrement et complètement (toutes les deux à trois heures pendant la journée).
La reprise des activités doit être progressive en évitant les efforts importants et les rapports sexuels le premier mois.
La reprise des activités professionnelles pourra se faire après un arrêt de travail dont la durée est adaptée à la complexité de l’intervention pratiquée, aux suites opératoires et à la nature du travail pratiqué par le ou la malade. Ainsi, une chirurgie de soutènement vésical par bandelettes chez la femme peut nécessiter un repos de 10 jours environ en cas de travail sédentaire mais celui-ci peut atteindre un mois en cas de travail avec un port de lourdes charges. Lors de la reprise des activités professionnelles, des pauses fréquentes et un accès simplifié aux toilettes sont à prévoir. Pour un travail physique avec port de charges lourdes, la reprise du travail peut nécessiter un aménagement temporaire du poste de travail, à organiser avec la médecine de travail.
La reprise des activités sportives et de loisirs est soumise à l’accord du chirurgien et doit être le plus souvent progressive au bout d’un mois.
L’incontinence urinaire en France
L’incontinence urinaire concerne 3 millions de personnes en France, en majorité des femmes et après 50 ans, mais beaucoup de personnes n’osent pas consulter.
Les liens de l’incontinence urinaire
Le site de l’Association Française d’Urologie (AFU)
http://urofrance.org/accueil.html
Le site de l’Association d’Aide aux Personnes Incontinentes
http://www.aapi.asso.fr/
Les liens Pourquoi Docteur
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Vidéo : des jeux de danse pour traiter l’incontinence urinaire
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