Trouble du déficit de l’attention, avec ou sans hyperactivité, de l’enfant ou TDAH : il doit être pris en charge très tôt

Publié le 01.05.2019

Mise à jour 17.11.2023

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Le trouble du déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité de l’enfant (ou TDAH) est un trouble complexe qui apparaît pendant l’enfance. Souvent attribué à tort à des enfants hyperactifs ou turbulents, il est défini avant tout par un déficit attentionnel qui s’associe à une hyperactivité motrice, une impulsivité qui persistent et génèrent une souffrance.

Déficit de l'attention (ou TDAH) : COMPRENDRE

Des mots pour les maux
Le TDAH est connu sous différents noms : « instabilité motrice » ou « syndrome hyperkinétique ».

Qu'est-ce qu’un trouble de l’attention, avec ou sans hyperactivité ?

Le trouble du déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité (ou TDAH), est caractérisé par l’association de trois signes dont l’intensité et l’expression varient selon l’enfant : déficit de l’attention, hyperactivité motrice et impulsivité.
Ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent correspondre à des traits de caractère habituels chez des enfants normaux très actifs ou à des signes réactionnels à un contexte particulier ou à une période de transition.
C’est uniquement lorsque ces signes deviennent handicapants pour l’enfant, dans son apprentissage scolaire, ses relations avec sa famille et ses amis et dans sa vie quotidienne et familiale, et surtout s’ils provoquent une souffrance durable, qu’un diagnostic de TDAH pourra éventuellement être posé et qu’une prise en charge pourra être envisagée.
Ce trouble survient au cours de l’enfance et présente un caractère persistant (ces deux critères étant fondamentaux pour établir le diagnostic de TDAH). Ce trouble se déclare donc chez des jeunes scolarisés, d’intelligence normale, le plus souvent avant 12 ans, et il a un retentissement sur les apprentissages scolaires, les relations sociales et la vie quotidienne.
Ses causes restent inconnues, mais il doit être pris en charge tôt pour éviter des conséquences à l’adolescence et à l’âge adulte : abandon précoce de scolarité, impossibilité de poursuivre des études supérieures, conduites à risque, marginalisation, abus de drogues...

Comment évolue un TDAH ?

La majorité des troubles du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) débutent avant 12 ans mais le trouble peut persister durant l’adolescence et même jusqu’à l’âge adulte.
• Durant l’adolescence, le jeune a souvent une hyperactivité moins importante, mais tout autant d’impulsivité et d’inattention.
Cela retentit sur ses résultats scolaires, les relations avec la famille et avec les adultes (désobéissance, opposition, mauvaise image renvoyée par les parents et les professeurs), mais aussi sur ses relations avec les autres jeunes de son âge (difficultés d’adaptation, mise à l’écart par le groupe).
Dans ce contexte, le TDAH peut détériorer l’estime de soi et, en l’absence de prise en charge adaptée, cela peut aboutir à d’autres troubles (abus de certaines substances ou d’alcool, syndrome dépressif) qui vont alors venir au premier plan. De plus, le comportement impulsif entraîne chez certains jeunes des conduites à risque.
Ces jeunes sont aussi plus à risque pour d'autres désordres psychologiques tels l'anxiété, la dépression et les troubles de comportements (comportements perturbateurs, agressivité et désobéissance).
• Près d’un jeune sur deux souffre encore d’un TDAH lorsqu’il devient adulte.
A cet âge, ces troubles se manifestent autrement : problèmes d’organisation, « procrastination » (toujours tout remettre au lendemain), comportements asociaux, comportements à risque...
À l'âge adulte, les TDAH sont plus susceptibles que la moyenne de divorcer, d'avoir des problèmes professionnels et de se suicider. Le TDAH peut s’accompagner de difficultés d’insertion sociale, de problèmes de dépendance (alcool, drogue) et de troubles psychologiques (dépression).
• Il est pourtant démontré que des soins adaptés permettent de limiter au maximum les problèmes de comportement et d’apprentissage du jeune, et leurs conséquences immédiates ou ultérieures. Une vie familiale heureuse et un bon encadrement scolaire jouent un rôle significatif pour le passage à une vie adulte positive. De plus, les enfants atteints d’un TDAH, souvent très créatifs, peuvent devenir des adultes très intéressants. Ils ont tendance, grâce à leur facilité à passer d'une idée à l'autre, à aborder les problèmes de manière unique. Il est important de comprendre que le potentiel intellectuel de ces enfants n'est pas différent ou inférieur à celui des autres enfants.

Quels sont les signes du TDAH ?

Si l’hyperactivité chez les enfants est souvent attribuée spontanément à un TDAH, tous ces enfants n’en sont pas atteints : c’est le déficit de l’attention qui apparaît pendant l’enfance, qui perdure et qui entraîne une souffrance et retentit sur le vie scolaire qui doit faire évoquer le diagnostic.
Pour les médecins, toute la difficulté réside dans le fait d’identifier avec certitude les cas de TDAH à partir de signes qui ne sont en rien spécifiques et peuvent varier avec l’âge, les sexe et l’environnement, et d’éviter les diagnostic en excès.
Il s’agit uniquement d’un diagnostic clinique, aucun examen complémentaire n’est en effet disponible. Les médecins ont donc besoin de l’aide de l’ensemble de l’entourage de l’enfant (parents, enseignants, infirmière scolaire), et c’est souvent le milieu scolaire qui est susceptible de repérer les signes.
Les signes du TDAH apparaissent avant l’âge de 12 ans et persistent pendant plus de 6 mois avec trois types de difficultés.
• Un déficit d’attention : l’enfant a du mal à se concentrer, il est incapable de maintenir son attention et il a des problèmes pour achever une tâche qu’il a commencée. Il passe très vite d’une activité à une autre et il manque de persévérance pour les situations nécessitant une attention soutenue. Il évite le plus possible les tâches répétitives ou ennuyeuses (devoirs, tâches ménagères). Enfin, il se laisse facilement distraire (« distractibilité ») et oublie souvent les choses.
Dans sa famille ou à l’école, on dit souvent : « Il n’écoute jamais », « Il oublie tout », « Il est incapable de se concentrer ». Paradoxalement, l’enfant peut souvent, très bien et très longuement, se concentrer devant certains jeux vidéos.
• Une impulsivité nette : l’enfant sur-réagit spontanément, il répond très et trop vite aux sollicitations et agit avant même de réfléchir, sans attendre la fin de la phrase, ni évaluer les conséquences négatives ou dangereuses, de ses actes. De même, il répond trop rapidement aux questions posées, sans attendre la fin de celles-ci et en coupant la parole. Dans un groupe, il ne sait pas attendre son tour et a tendance à interrompre les activités des autres. Quand il veut quelque chose, il a du mal à attendre. Son entourage le décrit comme « capricieux » et « égocentrique ».
• Une hyperactivité : l’enfant est toujours en mouvement, incapable de tenir en place, en agitation incessante et inutile. À l’école, il ne peut rester assis, se lève sans permission, commente à voix haute et perturbe la classe. On dit de lui : « Il bouge tout le temps, » « Il est monté sur ressort », et il est souvent décrit comme « bruyant, perturbateur et même agressif ».
Mais ces 3 troubles peuvent être variables d’un enfant à l’autre et parfois, un signe prédomine ou est absent. Il existe ainsi des formes sans hyperactivité où l’inattention est au premier plan et des formes où l’hyperactivité et l’impulsivité sont au premier plan. De plus, les signes peuvent aussi être fluctuants chez le même enfant, avec plus ou moins d’agitation selon les circonstances.
L’autre crainte des médecins est donc de passer à côté du diagnostic et il leur est parfois indispensable de voir l’enfant plusieurs fois.

Quelles sont les causes du TDAH ?

La cause du TDAH n’est pas connue mais le trouble n’est pas en lien avec un contexte familial éducatif ou scolaire défaillant ou un stress psychologique ou un manque de volonté d’apprendre.
Certaines études scientifiques tendent à montrer que les enfants issus de familles où le TDAH existe déjà sont plus souvent touchés, ce qui est en faveur d’une composante héréditaire.
Le TDAH serait plus fréquent lorsqu’existent certains facteurs de risque de la période néonatale (prématurité, souffrance néonatale, exposition au tabac ou à l’alcool pendant la grossesse).
Les enfants atteints par le TDAH auraient un dysfonctionnement de certains circuits neurologiques, notamment au niveau des zones du cerveau responsables du contrôle de certains comportements.
Certains enfants hyperactifs présentent une déficience dans leur aptitude à stocker le fer et plus leur carence en fer est importante, plus les signes du TDAH sont marqués.

Quel est le retentissement du TDAH ?

La maladie perturbe la vie familiale et scolaire de façon importante. En collectivité notamment, l’enfant est très vite débordé et devient colérique.
C’est souvent à l’âge scolaire, en particulier à l’école élémentaire, que les difficultés pour l’enfant sont fréquentes : résultats fluctuants, retard dans les acquisitions, parfois redoublement, avertissements scolaires pouvant aller jusqu’à des exclusions de l’école.
L’enfant peut aussi être mis à l’écart par les autres enfants. Il peut se dévaloriser, devenir anxieux et démoralisé. Les répercussions au sein de la famille sont importantes, avec un épuisement des parents.
Par ailleurs, plus de la moitié des enfants souffrant d’un TDAH souffrent de troubles associés : conduite d’opposition (contestation, agressivité, colère, non-respect des règles sociales), troubles du sommeil (insomnies, réveils nocturnes), troubles du langage écrit (« dyslexie », « dysgraphie »), anxiété ou dépression, tics, énurésie, syndrome des jambes sans repos.

Déficit de l'attention (ou TDAH) : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer un TDAH ?

Un enfant avec un TDAH souffre de problèmes qui dépassent la simple hyperactivité et qui sont parfois difficiles à supporter pour l’entourage.
L’enfant est constamment agité et ne tient pas en place. Il agit impulsivement, souvent sans raison apparente. Il est hyperémotif et a souvent des sautes d’humeur ou des crises de colère. Il s’énerve facilement s’il n’arrive pas à accomplir un devoir. L’enfant n’est pas attentif en classe, la perturbe et ne peut se soumettre à la discipline commune. Il n’arrive pas à se concentrer plus de quelques minutes, sauf sur certains jeux. Il a du mal à s’endormir le soir et son sommeil est irrégulier et de courte durée. Ces signes peuvent entraîner un véritable rejet de l’enfant, que ce soit à l’école ou dans sa famille.

Comment diagnostiquer un TDAH ?

Diagnostiquer un TDAH est difficile car il n’existe pas de signes spécifiques à ce trouble : les signes évocateurs du TDAH peuvent être semblables à ceux d’autres troubles (troubles des apprentissages, troubles de la précocité intellectuelle, troubles anxieux, dépression, maltraitance, troubles du spectre autistique).
De plus, l’expression du trouble varie en fonction des enfants, du sexe et de l’âge. Les 3 signes habituels vont donc se manifester de façon très différente selon l’âge et le contexte de vie, mais c’est leur présence dans plusieurs environnements différents et leur persistance qui caractérise le TDAH.
Les signes évocateurs d’un TDAH sont majoritairement observés avant 12 ans. Ils sont plus fréquents chez les garçons que chez les filles (2 à 3 garçons pour une fille).
La forme avec prédominance du déficit d'attention, moins bruyante, est moins souvent ou plus tardivement repérée et cette forme est plus souvent observée chez les filles.
Chez l’adolescent, l’inattention persiste et son retentissement est plus important compte tenu de la demande d'attention croissante et de la complexité croissante des tâches dans la vie du lycée. Si l'hyperactivité motrice tend à s’atténuer avec l’âge, l’impulsivité quant à elle demeure et expose à des conduites à risques.
Pour confirmer le diagnostic, plusieurs consultations sont nécessaires auprès du médecin traitant et des spécialistes de la maladie : pédiatre, neurologue, psychiatre pour enfant (« pédopsychiatre »), neuropsychologue (spécialiste des troubles du fonctionnement cérébral).
Le psychiatre spécialiste de ces troubles, le « pédopsychiatre », diagnostiquera un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) lorsqu’il observera ces grandes difficultés pour l’enfant à rester attentif, associées à une impulsivité et à une hyperactivité et ce, de manière durable (plus de 6 mois).
L’objectif est de bien distinguer le TDAH des autres problèmes qui peuvent entraîner des signes semblables (hyperactivité, inattention ou simple comportement turbulent).
L’équipe médicale s’appuiera donc sur un examen clinique complet et sur une analyse détaillée des comportements de l’enfant, de ses cahiers et bulletins scolaires, de l’environnement familial.
L’utilisation de questionnaires destinés aux parents, aux enseignants et à tout observateur de l’enfant, ainsi qu’à l’enfant lui-même (à partir de 10 ans) et des tests orthophoniques, un examen psychomoteur et une évaluation psychologiques plus poussés peuvent être nécessaires. Le bilan permettra aussi d’évaluer la sévérité du trouble et ses conséquences, afin de proposer un traitement adapté.

Déficit de l'attention (ou TDAH) : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement du TDAH ?

Une fois le diagnostic bien étayé par un spécialiste du trouble, la prise en charge doit être globale et adaptée aux problèmes de l’enfant et à leur sévérité. Elle sera d’autant plus efficace qu’elle est précoce.
S’il n’existe aucun traitement guérissant le TDAH, un ensemble de mesures permettent de réduire autant que possible les troubles. Elles atténuent aussi les conséquences du TDAH sur le développement de l’enfant et sur ses relations avec son entourage.
Les soins doivent toujours commencer par des mesures non médicamenteuses, combinant en fonction des besoins de l’enfant des mesures psychologiques, éducatives et sociales.
Les médicaments sont recommandés seulement chez l’enfant de plus de 6 ans et uniquement en cas d’insuffisance ou d’échec de la psychothérapie et des mesures éducatives et sociales.
Le « méthylphénidate » (Ritaline®, Concerta®, Quasym®) est le seul médicament disponible à ce jour pour le traitement pharmacologique du TDAH. Il est soumis à des règles de prescription très strictes avec une réévaluation tous les mois et il est prescrit uniquement en complément d’une thérapie non-médicamenteuse.

Quel est le traitement non médicamenteux du TDAH ?

La prise en charge non médicamenteuse du TDAH implique toujours une collaboration entre les parents, l’enfant et les enseignants. Elle comporte plusieurs aspects.
• L’information des parents est toujours indispensable et représente le premier niveau de prise en charge. Cette information est réalisée, soit au cours de consultations chez l’un des spécialistes de l’enfant, soit lors de sessions spécifiques (programme de « guidance parentale », groupe de parents).
• La mise en place d’une coopération parents-enseignants est également indispensable.
• Les rééducations spécifiques consistent en séances d'orthophonie en cas de troubles du langage écrit, oral ou logico-mathématique, ou en rééducation de la psychomotricité si l’enfant a des difficultés dans l’acquisition de la coordination (« dyspraxie »).
• Une psychothérapie est indispensable et est basée sur des techniques « cognitivo-comportementales » qui visent à agir sur le comportement autant que les pensées et les émotions. Durant ces séances, l’enfant apprend à s’auto-observer et à modifier ses comportements, puis à mettre en pratique les apprentissages avec la collaboration de son entourage familial et scolaire. D’autres techniques, dites « de résolution de problème », favorisent la recherche de stratégies réfléchies, non impulsives et non violentes, face à une difficulté, notamment relationnelle. Des encouragements et des récompenses inciteront l’enfant à poursuivre les nouveaux comportements adaptés. Les efforts mis en œuvre amélioreront l’estime de soi et les relations interpersonnelles.
• Une thérapie familiale est parfois nécessaire dans les cas où le TDAH perturbe le fonctionnement familial.

Quel est le traitement médicamenteux du TDAH ?

Le traitement avec un médicament n’est absolument pas systématique et ne se substitue surtout pas aux mesures non médicamenteuses. Il doit être choisi et mis en place uniquement par un spécialiste du TDAH qui sera seul capable d’évaluer le rapport entre les risques du traitement et les bénéfices attendus.
Les médicaments prescrits en cas de TDAH appartiennent à la classe des « psychostimulants », qui ont pour rôle de stimuler le cerveau (« système nerveux central »). Un seul de ces produits est disponible en France : le « méthylphénidate ». Sa prise nécessite une surveillance médicale étroite car cette molécule, dérivée des amphétamines, peut avoir des effets secondaires (insomnie, diminution de l’appétit, maux de tête et douleurs du ventre). Le médecin prescripteur doit surveiller en particulier le poids et la taille de l’enfant, le médicament pouvant aussi engendrer un retard de croissance. Dans la plupart des cas, les effets secondaires s’estompent progressivement.
Les conditions de prescription de ce médicament sont donc très réglementées : le méthylphénidate est réservé aux enfants de plus de 6 ans et sa prescription initiale est réalisée uniquement en milieu hospitalier (service spécialisé en psychiatrie, neurologie ou pédiatrie), à doses progressives. Le renouvellement annuel est réservé aux spécialistes (pédopsychiatre, neurologue, pédiatre...) ou aux services hospitaliers spécialisés. Entre ces dates, les autres renouvellements peuvent être faits par le médecin habituel de l’enfant mais la prescription est faite pour une durée maximale de 28 jours, sur une ordonnance sécurisée, et celle-ci doit détailler les quantités prescrites et la période qui sera définie avec des dates précises. Pendant la durée couverte par cette ordonnance, aucune autre prescription similaire d’un autre médecin n’est autorisée. Le médicament est délivré dans une seule pharmacie, choisie par les parents et mentionnée sur l’ordonnance.
Par ailleurs, si l'enfant présente une carence en fer, une supplémentation en fer peut être prescrite.

Déficit de l'attention (ou TDAH) : VIVRE AVEC

Comment aider un enfant souffrant de TDAH ?

Quand un enfant souffre d’un trouble déficit de l'attention, avec ou sans hyperactivité (TDAH), ses parents peuvent l’aider en maintenant son environnement calme et bien organisé. À l’école, il est possible de mettre en place des aménagements de l’enseignement : simplification des consignes, attribution d’un auxiliaire de vie scolaire.
Il est très important de bien respecter les prescriptions des médecins, qu’elles soient médicamenteuses ou non.
Le rôle des parents est essentiel dans les soins dispensés à l’enfant. L’équipe qui assure le suivi médical est surtout là pour les informer, les aider et les conseiller.
Les parents doivent s’efforcer de bien comprendre en quoi consiste le TDAH, ce qui leur permettra de mieux tolérer le comportement de l’enfant et de prendre part activement à sa prise en charge, pour mieux le soutenir et lui proposer des solutions les plus adaptées possible.
Il faut veiller à ce que l’enfant conserve une bonne hygiène de vie (alimentation, sommeil, temps passé devant les écrans). Il faut mettre en place une bonne organisation du temps dans un environnement ordonné, se montrer ferme mais bienveillant, et rassurer l’enfant concernant l’amour qu’on lui porte. Il faut encourager l’enfant dès qu’il fait un effort de bonne conduite, lui expliquer clairement pourquoi il doit respecter ses parents, en particulier quand il leur a manqué de respect. Mais il faut aussi savoir tolérer quelques débordements (agitation en travaillant ou pendant les repas).
Il faut lui donner des consignes simples et claires, fractionner les demandes pour qu’il puisse accomplir les tâches demandées les unes après les autres, en lui fixant des objectifs progressifs, étape par étape, pour pallier son manque d’attention.
Il vaut mieux éviter à l’enfant les sources de distraction, limiter les sources d’excitation (jeux vidéo, films violents...) et favoriser les activités physiques et sportives.

Comment scolariser un enfant souffrant de TDAH ?

Dans un cadre scolaire, le TDAH perturbe l’acquisition, la compréhension, l’utilisation et le traitement par l’enfant des informations, quelles qu’elles soient. Ces difficultés de l’apprentissage peuvent retentir sur la confiance en soi.
Il est donc important que les enseignants prennent en compte ces problèmes précocement et qu’ils aménagent la scolarité. Pour obtenir ces adaptations, le TDAH doit être reconnu comme handicap cognitif (sur demande auprès de la Maison départementale des personnes handicapées ou « MDPH »).
Il existe trois possibilités, selon les besoins de l’enfant :
• Le « projet personnalisé de réussite éducative » (ou « PPRE ») est un document qui décrit les aménagements faciles à réaliser par les enseignants et l’équipe éducative de l’école. Il s’agit par exemple de simplifier les consignes ou de limiter leur nombre, pour favoriser une meilleure compréhension. Le PPRE peut être complété par un « projet d’accueil individualisé » (ou « PAI »), qui concerne davantage les aspects médicaux de l’accueil de l’enfant (prise de médicaments pendant le temps scolaire).
• Le « projet personnalisé de scolarisation » (ou « PPS ») est la liste les adaptations à mettre en œuvre en cas de difficultés plus marquées. Il engage à la fois l’école, les parents, l’enfant et les divers professionnels concernés. Si le TDAH a un retentissement important, le PPS peut prévoir l’utilisation d’une aide technique (ordinateur) ou l’intervention d’un auxiliaire de vie scolaire. Il est mis en place avec l’accord de la MDPH, sur demande des parents.
• L’admission en « Service d'Éducation Spéciale et de Soins à Domicile » (ou « SESSAD ») peut aussi être mise en place, si les troubles le justifient, là encore sur décision de la MDPH.