Coxarthrose : l’arthrose de hanche n’a pas toujours besoin de prothèse

Quand faut-il évoquer une arthrose de la hanche ?

Il est possible d’évoquer une arthrose de la hanche devant une douleur survenant aux efforts et aux mouvements de l’articulation de la région de la hanche : douleur de l’aine le plus souvent, ou douleur postérieure dans les arthroses postérieures. Il s’agit d’une douleur mécanique, qui peut néanmoins devenir matinale et inflammatoire lors des poussées d’arthrose.
Dans certaines arthroses débutantes avec atteinte antérieure, la douleur peut être « projetée » au genou : il n’existe pas de douleur spontanée à l’aine, mais uniquement une douleur de la face antérieure du genou. 
Il faut savoir qu’au stade de début d’une arthrose, la radiographie peut être strictement normale (retard diagnostique) : pas de pincement articulaire, pas de bec de perroquet (ostéophyte)… ce qui ne doit donc pas remettre en question le diagnostic établi par l’examen clinique.

Comment fait-on le diagnostic de l'arthrose de la hanche ?

Dans la forme habituelle de coxarthrose, la douleur siège typiquement au pli de l’aine et peut irradier à la face antérieure ou externe de la cuisse, jusqu’au genou. Elle est de type « mécanique », c’est-à-dire qu’elle est réveillée par la mise en charge, lors de la position debout, et par la marche. Elle augmente au cours de la marche et peut amener à s’arrêter à cause de la douleur, ce qui permet de définir un « périmètre de marche ». Elle est aussi calmée typiquement par le repos et la mise en décharge de la hanche (marche avec cannes). Elle s’accompagne généralement d’un enraidissement de la hanche avec une limitation des amplitudes articulaires. 
Dans  certains cas de coxarthrose, la douleur peut siéger dans la fesse (coxarthrose postérieure), ou même, il peut exister uniquement une douleur irradiée au genou (« douleur projetée »), ce qui complique le diagnostic. C’est l’examen normal au genou et anormal à la hanche qui redresse le diagnostic. Ces douleurs peuvent s’accompagner de sensations de blocage ou d'accrochage, de dérobement de la jambe, de raideur de l’articulation ou de craquements.
Le diagnostic est posé grâce à un examen clinique réalisé par le médecin traitant. L'examen clinique s’attachera à identifier les mouvements de la hanche qui réveillent la douleur et à évaluer les amplitudes articulaires dans différents axes (flexion-extension, rotation interne et externe, abduction et adduction). 
Une ponction articulaire est très rarement réalisée sauf si le médecin a un doute afin d’éliminer une maladie associée, en particulier une infection.
Une simple radiographie du bassin et de la hanche en « faux profil de Lequesne » confirme le diagnostic de l'arthrose et précise sa localisation : arthrose polaire supéro-externe ou supéro-interne ou antérieure ou postérieure ou centrée. 
La radiographie permet également de déceler une atteinte microcristalline associée comme la chondrocalcinose articulaire et peut faire suspecter une infection en cas de pincement articulaire avancé en l’absence d’ostéophytes associés. 
L’analyse radiologique étudie également la morphologie du fémur et de la cavité cotyloïdienne sur le bassin à la recherche d’une anomalie architecturale associée (dysplasie dans le cadre d’une arthrose « secondaire »). D'autres examens sont rarement nécessaires (éliminer une maladie inflammatoire ou infectieuse et une goutte, en cas de doute, par une prise de sang).

Quelle est l’évolution de l’arthrose de la hanche ?

L'évolution de l'arthrose de hanche est variable selon chaque personne et surtout, selon chaque type d’arthrose. Elle est souvent lente, avec une perte progressive du cartilage, mais peut-être entrecoupée par des périodes douloureuses inflammatoires, où la perte du cartilage s’accélère. C’est particulièrement le cas dans l’arthrose polaire interne qui va évoluer très progressivement vers un enraidissement, handicapant, mais généralement moins douloureux.
L’aggravation de l'arthrose polaire supéro-externe peut-être lente et progressive sur plusieurs dizaines d’années, mais elle est généralement entrecoupée de poussées inflammatoires pendant lesquelles la douleur s'intensifie, y compris la nuit. Ces poussées correspondent à une inflammation de la membrane synoviale avec des phénomènes enzymatiques qui risquent d’aboutir à une destruction accélérée du cartilage. Cette destruction conduit à la libération de micro-fragments cartilagineux dans l'articulation, microparticules qui, associées aux enzymes, risquent d’amplifier le phénomène inflammatoire si rien n’est fait. Il faut penser à une poussée inflammatoire devant une augmentation de la douleur habituelle, d’une semaine sur l’autre, qui devient typiquement nocturne, réveillant le malade dans la deuxième partie de la nuit, et s’accompagnant d’une raideur matinale importante.
Enfin, il est possible de décrire des formes évolutives très rapides, où le cartilage va disparaître en quelques semaines d’une poussée inflammatoire très évolutive et peu maîtrisable. C’est généralement le cas de la coxarthrose concentrique qui, à un âge avancé, peut brutalement évoluer très rapidement : c’est ce que l’on appelle une « coxarthrose destructrice rapide ».

Quels sont les principes du traitement de l’arthrose de la hanche ?

Le traitement de l'arthrose de la hanche repose sur l'association de plusieurs mesures dont la première est la mise au repos de l’articulation lorsqu’il y a une poussée inflammatoire. 

Dans certains cas, il peut être demandé de marcher quelques semaines en déchargeant la jambe douloureuse, grâce à l’utilisation d’une paire de cannes anglaises. Il ne faut pas marcher sans aucun appui, la jambe en l’air, comme lors d’une fracture, car il y a dans ce cas une pression sur l’articulation liée à la contraction des muscles releveurs de la cuisse, qui sont très puissants. Il faut donc marcher selon la technique du « pas simulé », à apprendre avec un kinésithérapeute : cela consiste à poser simplement le pied par terre en même temps que les 2 cannes anglaises et à ne pas du tout s’appuyer sur la jambe, mais seulement sur les cannes (pas toujours facile à partir d’un certain âge). 

A côté de cela, il est indispensable de soulager la douleur, pour favoriser la préservation d’un bon fonctionnement musculaire, sans contracture musculaire réflexe : le paracétamol est utilisé en première intention (1 gramme 3 à 4 fois par jour, en fonction de l’âge et du fonctionnement du foie et du rein). 
En cas de poussée inflammatoire, des anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits temporairement (2 semaines au moins) à dose efficace (kétoprofène = 200 mg/jour, naproxène = 750 à 1000 mg/jour…). Les injections intra-articulaires de corticoïdes sont beaucoup moins utilisées que dans les autres arthroses parce que l’articulation de la hanche est profonde et beaucoup moins facile à ponctionner et à surveiller. La crainte majeure du médecin est, en effet, d’infecter cette articulation profonde. 
Différents anti-arthrosiques d’action symptomatique ont été proposés. Ils peuvent rendre des services chez certains malades, mais on ne sait pas lesquels à l’avance. Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication malgré des études contrôlées bien conduites.
Au-delà, il est nécessaire d’avoir une bonne hygiène de vie avec, à distance de la poussée, des activités physiques adaptées, une perte de poids lorsqu'elle est nécessaire et un chaussage de qualité (semelles souples pour amortir les chocs). Ce dernier élément est très important, car du fait de la perte précoce de la capacité du cartilage à amortir les chocs, il est nécessaire d’essayer de compenser cela en portant des chaussures avec des semelles très souples (ou une talonnette absorbante à l’intérieur). Dans l’arthrose secondaire, il faut absolument prévoir une intervention chirurgicale correctrice de la dysplasie (butée cotyloïdienne », ou « ostéotomie »). En revanche, dans l’arthrose primitive, le traitement chirurgical n'est proposé qu'en cas d'échec des traitements médicaux et de coxarthrose évoluée.

Quand faut-il se faire opérer d’une arthrose de la hanche ?

Une opération peut être envisagée aux deux extrêmes de la maladie : au début ou à la fin de l’évolution de la maladie. 
Au tout début d’une arthrose de hanche secondaire à une anomalie architecturale (« dysplasie »), si possible avant même qu’il y ait des lésions, une chirurgie correctrice peut être envisagée pour compenser une anomalie de l’architecture du col du fémur (« coxa valga » ou « coxa vara »). En général, il s’agit de réaliser une « ostéotomie » : l’intervention consiste à couper le fémur sous le col et sous anesthésie générale pour retirer, ou au contraire rajouter, un coin, afin de corriger la déformation initiale et de revenir à un angle cervico-diaphysaire proche de 135°. Une fois que l’axe du col fémoral est redevenu normal et si l’arthrose était vraiment débutante, il est possible de stabiliser pour de très nombreuses années une arthrose secondaire à une anomalie de l’architecture du col fémoral. 
Dans le cas d’une dysplasie touchant le cotyle (la cavité articulaire sur l’os du bassin), généralement un défaut de couverture externe (angle VCE inférieur à 25°), il est possible de prévoir une ostéotomie correctrice du bassin, mais surtout d’aller ajouter un greffon osseux pour faire une « buttée externe » qui va compenser le défaut de recouvrement extérieur de l’articulation et éviter les subluxations. Lorsque l’arthrose est très évoluée et que le handicap et la douleur deviennent trop importants, il est possible de réaliser une prothèse partielle ou totale de hanche (« arthroplastie »). Il ne faut pas intervenir trop tôt, car la prothèse s’use, d’autant plus si on est jeune et que l’on s’en sert beaucoup, et il faudra la changer, ce qui est difficile. Il ne faut pas intervenir trop tard non plus, car des dégâts articulaires (osseux, ligamentaires et/ou musculaires) plus importants compromettent le résultat fonctionnel de la prothèse. D’autant que la douleur peut se chroniciser et persister sans raison anatomique après la prothèse.
Il existe de nombreux types de prothèses de hanche. 
Les prothèses totales de hanche sont désormais très au point et la qualité de leur résultat a, pour partie, démodé les autres techniques. Les « PTH » (ou prothèses totales de hanche) permettent de retrouver une mobilité de flexion presque complète et une vie quotidienne normale. 
Une prothèse est dite « totale » lorsqu'elle remplace tous les composants de l'articulation : tête du fémur qui est une tige métallique qui s’enfonce dans le fémur avec une boule qui s’articule avec une « cupule » synthétique que l’on met à la place de la cavité articulaire du bassin, le « cotyle ». On parle de prothèse totale par opposition à la prothèse partielle, qui est essentiellement utilisée chez la personne très âgée peu mobile et suite à une fracture du col fémoral qu’elle ne fait que remplacer. 
L'utilisation d'un « ciment » pour fixer la prothèse permet une meilleure répartition des contraintes entre la prothèse et l'os. Le ciment chirurgical utilisé pour fixer la prothèse dans l'os est un polymère qui n’est donc pas une colle mais une résine (ciment acrylique = polyméthyl-métacrylate). C’est la technique la plus employée, bien qu’il existe des « prothèse sans ciment » qui ont une surface de contact avec l’os rugueuse. Un bénéfice supplémentaire de l’utilisation d’un ciment est que, s’il faut changer une prothèse usée, c’est plus facile s’il y a du ciment. 
C’est le chirurgien qui est le plus à même de choisir la prothèse la plus adaptée à l’âge et au type d’arthrose du malade à opérer, il est en effet le spécialiste le plus au courant des progrès de la technologie. En effet, ces prothèses sont exposées à une usure, certes minime, mais qui peut conduire à devoir les changer au bout d’une quinzaine d’années, voire plus tôt si la personne qui la porte est très active. Il faut donc prendre le temps de discuter des tenants et des aboutissants avec le chirurgien et d’y réfléchir : la mise en place d’une prothèse n’est jamais une urgence.

A quoi sert la rééducation dans l’arthrose de hanche ?

La rééducation avant la chirurgie vise entretenir l’amplitude des mouvements articulaires pour lutter contre l’enraidissement de l’articulation, à lutter contre l’installation de mauvaises attitudes articulaires et à corriger certains déséquilibres musculaires qui entretiennent les problèmes douloureux. La rééducation est aussi utilisée après l’intervention chirurgicale. En post-opératoire, la rééducation est débutée dans le service de chirurgie, puis poursuivie en ville, ou dans un centre de rééducation quand les malades ne peuvent pas rentrer chez eux.
La mobilisation précoce de la personne opérée est un facteur-clé d'une évolution favorable car elle maintient et améliore la fonction musculaire et la mobilité des articulations. Son but est de permettre au patient de retrouver ses activités de la vie de tous les jours le plus rapidement possible. 
Cette réadaptation par le kinésithérapeute est commencée si possible dans les 48 heures après l’intervention en milieu hospitalier et elle est poursuivie après la sortie du patient. Le kinésithérapeute explique les gestes à ne pas faire et les exercices à réaliser chez soi, entre les séances de rééducation.

Quelles sont les principales complications précoces de la prothèse de hanche ?

La prothèse totale de hanche est une opération qui est pratiquée depuis de nombreuses années et qui donne d’excellents résultats quand elle est réalisée dans de bonnes conditions. Mais toute chirurgie comporte des risques, risques majorés en cas de maladie associée, et on décrit un certain nombre de complications précoces. 
Une des premières craintes des chirurgiens en post-opératoire est la phlébite (ou thrombose) d’une veine du membre inférieur dans les suites de l’intervention et favorisée par l’immobilisation. Le risque principal est l’embolie pulmonaire et pour l’éviter, le malade sera mobilisé très tôt après l’intervention (un autre avantage procuré par les prothèses avec ciment) et recevra systématiquement un traitement anticoagulant à visée préventive. 

Rarement, on décrit un hématome dans les tissus situés autour de l'articulation. Cet épanchement de sang peut être minime et soulagé par le « glaçage » de la zone de l’hématome, mais il peut être trop important et nécessiter alors une ponction, voire une intervention pour l'évacuer. Ce risque d’hématome est prévenu par une coagulation vasculaire soigneuse pendant l'intervention et par la mise en place de drains lors de la fermeture de la plaie opératoire (pour aspirer et évacuer le sang). 

Le risque d’infection est une complication exceptionnelle (moins de 1%) mais grave qui impose le plus souvent une réintervention (pour nettoyer l'articulation opérée et parfois changer la prothèse) et la prise prolongée d'antibiotiques. L'infection peut survenir précocement après l'intervention et dans ce cas elle est due à une contamination à partir de la peau mal désinfectée, le plus souvent. Une infection peut survenir tardivement, elle est alors habituellement liée à une infection ailleurs dans le corps et à un microbe qui passe par le sang, en particulier en cas de facteurs favorisants l'infection : traitement immunosupresseur, corticoïdes, diabète…. 

La luxation de la prothèse (déboîtement de la pièce fémorale qui sort du cotyle) est une complication qui peut survenir surtout les trois premiers mois après l'intervention, lors de gestes inadaptés, alors que les muscles autour de la prothèse qui ont été étirés lors de la chirurgie, sont trop faibles pour maintenir en place la prothèse. Pour prévenir une luxation, il importe d'éviter certains gestes surtout pendant les trois premiers mois après l'opération, gestes qui seront enseignés par les kinésithérapeutes lors de l’hospitalisation (essentiellement croiser les jambes). Une luxation de prothèse est une urgence qui nécessite une « réduction », c’est-à-dire la remise en place des implants prothétiques sous anesthésie. 

D’autres complications sont plus rares : fracture osseuse lors de la mise en place de la prothèse, problèmes de cicatrice, paralysie par lésion des nerfs lors de l’intervention, embolie graisseuse…

Quelles sont les principales complications tardives de la prothèse de hanche ?

Certaines complications peuvent survenir tardivement après la mise en place d’une prothèse totale de hanche. 

La principale complication tardive de la prothèse est l’usure d’une pièce de la prothèse. Elle survient de façon inéluctable pour toutes les prothèses implantées, seul le délai de survenue change : il dépend de la qualité de la mise en place de la prothèse, du type de la prothèse et surtout de son niveau d’utilisation. L’usure va provoquer le « descellement de la prothèse » (ou « perte de fixation des pièces prothétiques ») qui se traduit par des douleurs lors de l’utilisation de la prothèse, voire une migration des pièces de la prothèse, ce qui impose une nouvelle intervention de « remplacement prothétique ». 

Cette usure peut être à l'origine d’une libération locale de particules d'usure, notamment de polyéthylène (dans la cupule cotyloïdienne), de métal (« métallose »), de céramique. Normalement éliminées au fur et à mesure, ces particules peuvent s’accumuler localement, autour de la prothèse, pour former un tissu réactionnel (« granulome »). Ce granulome inflammatoire sécrète des protéines à l’origine d'une réaction inflammatoire (à corps étrangers) qui abîme le tissu osseux situé autour de la prothèse : on parle « d'ostéolyse péri-prothétique ».

L’apparition de morceaux d’os autour de la prothèse (« ossifications péri-prothétiques ») est désormais exceptionnelle : il s'agit de formations osseuses entourant la prothèse totale de la hanche qui peuvent survenir après l'intervention et qui sont responsables d’une limitation des amplitudes articulaires et d'un enraidissement de l'articulation. Elles sont évitées par l'utilisation systématique (sauf contre-indication particulière) d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens pendant quelques jours après l'intervention.
Une infection tardive est toujours possible, soit par voie sanguine à partir d'un foyer infectieux à distance (peau, urines, bronches, vésicule, sinus...), soit du fait d'un geste intempestif sur la prothèse (infiltration à proximité), évoluant à bas bruit et pouvant entraîner un descellement septique de la prothèse.
Dans certains cas, des douleurs dans la région de la prothèse peuvent persister alors que la prothèse est bien en place, qu'il n'y a pas d'explication mécanique aux douleurs et que tout est satisfaisant sur les radiographies. Il peut s'agir de douleurs des tissus situés autour de la prothèse. Ainsi à la hanche, des bursites ou tendinites en regard des fils métalliques servant à fixer le l’os du trochanter peuvent être gênantes et nécessiter des massages, des crèmes ou gels anti-inflammatoires. Dans certains cas exceptionnels, le chirurgien pourra proposer une infiltration d'un dérivé cortisonique en regard. Ce geste ne doit être effectué qu'en service spécialisé sous couvert de règles strictes d'asepsie. 

Dans de rares cas, aucune cause évidente n'est décelée, et le chirurgien ne trouve pas d'explication précise à la gêne ressentie. La surveillance régulière par le chirurgien est alors nécessaire 

Comment vivre avec une arthrose de hanche ?

Une arthrose de hanche va généralement évoluer pendant de nombreuses années, parfois émaillées de poussées inflammatoires, avec retour à la situation antérieure si celle-ci est bien traitée. Un certain nombre de mesures sont indispensables à prendre pour limiter la progression de la maladie. Elles sont personnalisées en fonction des maladies associées et de la localisation de l’arthrose. 
Il est donc important de suivre toutes les recommandations du médecin, non seulement en termes de prise de médicaments, mais aussi en termes d’économie articulaire et d’adaptation du chaussage pour protéger l’articulation des chocs à la marche, par exemple avec des chaussures à semelles souples. 
Il est généralement recommandé de perdre du poids si le poids est au-dessus du poids idéal. Pour cela, en plus du régime, il sera nécessaire de pratiquer une activité physique régulière et d’intensité modérée, mais toujours en dehors des poussées inflammatoires, par exemple de la marche à raison de 3 fois une heure par semaine. 
Il faut en général éviter de porter des charges lourdes et il est préférable d’adapter son environnement à son état de santé : par exemple s’aider de rampes dans la baignoire ou mettre les ustensiles à portée de mains dans la cuisine. 
Enfin, et surtout en cas de poussée douloureuse, il ne faut surtout pas hésiter à utiliser une ou deux cannes anglaises lors des poussées et, éventuellement, de porter des semelles orthopédiques.
Une surveillance radiologique est nécessaire, certainement pas sur une base annuelle, mais plutôt en cas de poussée inflammatoire ou de modification de ses douleurs. Elle permettra d’évaluer l’évolution de l’arthrose.

Peut-on faire du sport avec une arthrose de hanche ?

Lorsque l’arthrose de hanche est installée, les activités sportives ne sont pas formellement déconseillées, à condition que ce soit en dehors des poussées inflammatoires et dans de bonnes conditions. Les sports les plus agressifs pour l’articulation malade sont ceux à l’origine de mouvements de cisaillements latéraux, de torsions ou d’accroupissements (football et certains sports d’équipe), en particulier sur des surfaces dures. 

Après une poussée inflammatoire, la reprise de l’activité physique est donc conseillée, mais un peu à distance de la poussée. La rééducation avec un kinésithérapeute est souvent le premier temps de la reprise de l’activité physique. Elle permet, non seulement de faire prendre conscience au malade qu’il est possible de mobiliser son articulation arthrosique. 
C’est ainsi qu’en cas d’arthrose de la hanche, on peut continuer les activités sportives en décharge de l’articulation et ne demandant pas d'efforts brusques comme la natation, le cyclisme, le jogging. Ce dernier sport nécessite toutefois d'être pratiqué sur sol meuble et avec des chaussures de bonne qualité (se rappeler que les semelles perdent leur capacité d'absorption après quelques centaines de kilomètres).
En dernier ressort cependant, il vaut mieux continuer à pratiquer le sport que l’on aime, avec quelques adaptations techniques, si cela garantit qu’il sera pratiqué régulièrement, plutôt que d’arrêter toute activité physique parce que l’on n’aime pas la natation ou le cyclisme.

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