Maladie de Hodgkin : un lymphome qui guérit dans plus de 80% des cas

Comment se faire suivre ?

Le médecin de famille adressera le malade à un spécialiste qui sera probablement un oncologue médical, un hématologue ou un onco-hématologue. Avant d’accepter un traitement qui va être lourd et décisif, il est toujours possible d’obtenir un deuxième avis quant au diagnostic et au projet de traitement, à condition que cela ne retarde pas le traitement. Dans ce cas, il est préférable d’apporter une copie du dossier à l’autre médecin.
La surveillance de la maladie de Hodgkin comprend des consultations, des examens et des bilans sanguins. Coordonnée par le médecin, elle sert à détecter une possible récidive ou les effets indésirables tardifs des traitements. Il est important de bien respecter le suivi prévu, et de signaler tout signe anormal à son médecin.
De nombreuses personnes trouvent également utile de demander à leur médecin si elles peuvent parler avec ses anciens patients, afin d’obtenir leurs impressions et savoir ce qu’elles ont fait pour mieux supporter le traitement et la maladie.

Comment évolue un lymphome ?

Avec un traitement adapté, il existe plusieurs évolutions possibles, selon la réaction de l’organisme.
• La rémission complète est l’évolution la plus fréquente, grâce aux progrès thérapeutiques : tous les signes de la maladie disparaissent. Néanmoins, la surveillance médicale doit se poursuivre pour rechercher d’éventuels effets secondaires ou des complications, parfois tardifs (baisse de la fertilité ou de la fonction cardiaque due à la toxicité des médicaments prescrits, hypothyroïdie après une radiothérapie du thorax, cancer secondaire lié au traitement...).
La surveillance prolongée sert aussi à identifier une possible rechute (réapparition du même cancer). Passé un certain délai de rémission sans rechute, on parle de guérison.
• Une rémission partielle est obtenue lorsque le volume de la tumeur a diminué d’au moins 50 % à la fin du traitement. Un nouveau traitement, dit « de consolidation », peut alors être préconisé par l’équipe médicale. Il a pour objectif d’obtenir une rémission complète.
• On parle de stabilité lorsque le lymphome ne présente pas d’amélioration après le traitement. Pour autant, il ne se transforme pas défavorablement.
• La progression de la maladie ou « résistance au traitement » correspond à une évolution défavorable, notamment lorsque la tumeur grossit pendant le traitement. Il est alors nécessaire de changer de traitement.

Quelles sont les conséquences pour la vie du malade ?

Comme pour un cancer, être diagnostiqué et traité pour un lymphome est traumatisant. Au début, le malade a tendance à se focaliser sur la résolution des problèmes auxquels il est confronté, notamment la prise de rendez-vous, l’annulation ou le report des engagements de sa vie courante ou professionnelle, le choix entre plusieurs options de traitement, et le traitement lui-même. Mais lorsque le traitement se termine, il est possible que le malade se sente perdu avec un sentiment de deuil vis-à-vis des différentes pertes qu’il a subies.
En effet, de nombreuses expériences de deuil se produisent pendant la période du cancer, depuis le diagnostic jusqu’après le traitement. La perte peut être temporaire ou permanente. Cela peut être des pertes d’une fonction du corps, de la fertilité ou de l’aptitude sexuelle, de la confiance en soi, de projets personnels ou professionnels, du rôle de soutien de famille, mais aussi de pertes financières, d’un emploi, d’une assurance…
Le deuil peut persister des années après la fin du traitement et être réactivé à l’occasion des circonstances de la vie quotidienne (rendez-vous médicaux de suivi, entendre parler d’une personne qui avait un cancer et qui en est morte, dates anniversaires comme la date du diagnostic, la date de fin du traitement...). Un deuil non résolu peut conduire à la dépression et empêcher le malade guéri d’aller de l’avant dans la vie. Il est important de savoir que cela peut arriver à tout le monde dans ce genre de circonstances pour ne pas hésiter à demander un soutien auprès des médecins.

Comment préparer la consultation ?

Tout au cours de la maladie, il faut noter les questions qui viennent à l’esprit. Les médecins n’ayant généralement que peu de temps à accorder, il faut poser en priorité les deux ou trois questions les plus importantes de la liste. Il faut également noter tout ce qui arrive : signes atypiques, sensations particulières ou inhabituelles. Il est important qu’un membre de l’équipe médicale lise cette liste, car il pourrait remarquer quelque chose d’important.

Peut-on bénéficier d’aide en cas de maladie ?

Les problèmes financiers peuvent être un problème pour de nombreuses personnes faisant face à un lymphome avancé. Certains foyers perdent deux revenus, du fait que la personne atteinte du lymphome, et le principal aidant, arrêtent tous les deux de travailler.
En cas de lymphome, un arrêt de travail est indiqué et peut être renouvelé autant de fois que nécessaire. Lorsque l’état de santé s'améliore, un retour progressif en entreprise peut être envisagé et pourra contribuer au rétablissement du malade. Le médecin peut envisager de prescrire une reprise à temps partiel pour motif thérapeutique (sur une période limitée), en fonction du type de profession exercée par le malade (type d’activité, usage éventuel des transports…).
Dans les formes handicapantes, les malades ont la possibilité d’obtenir de l’aide en déposant un dossier auprès de la Maison Départementale du Handicap.

Quels sont les différents traitements possibles ?

Les cellules cancéreuses ont tendance à se reproduire et se développer rapidement. Par conséquent, même si le cancer semble présent seulement dans une tumeur ou un ganglion, il se propage presque toujours. La chimiothérapie peut être utilisée comme un traitement ayant pour objectif d’empêcher la propagation ou la croissance lente des cellules cancéreuses, de tuer les cellules cancéreuses qui se seraient propagées vers d’autres parties de l’organisme.
• La chimiothérapie peut être administrée par voie orale ou intraveineuse et on y a recours lorsque le cancer est présent dans diverses parties du corps. Chaque médicament cible le cancer d’une manière différente et une combinaison de médicaments chimiothérapeutiques (polychimiothérapie) est plus efficace qu’un seul médicament.
La chimiothérapie est souvent administrée en plusieurs cycles (ou cures) avec une période de repos de quelques semaines entre chaque cycle. Ces pauses permettent à l’organisme de se remettre des effets secondaires de la chimiothérapie.
• La radiothérapie (faisceau de rayons X à haute énergie ou isotopes radioactifs) est utilisée sur des régions bien définies afin de détruire des cellules cancéreuses pour empêcher qu’elles ne se propagent. Le traitement externe à base de radiation est sans douleur (similaire à une radiographie) et dure quelques minutes. Généralement, une cure de traitement complète dure cinq jours par semaine sur une période de quatre à cinq semaines pour un patient en consultation externe, et varie selon le type de cancer, la taille de la tumeur et la partie de l’organisme qui est affectée. Ces soins ne nécessitent pas toujours d'hospitalisation.
• La greffe des cellules souches (également appelée greffe autologue de la moelle osseuse) consiste à remplacer les cellules de la moelle pathologique par une moelle saine. Dans ce type de traitement, certaines des cellules de la propre moelle osseuse du malade sont extraites avant la chimiothérapie et lui sont regreffées après celle-ci. Les cellules souches sont un groupe de cellules présentes dans la moelle osseuse qui sont immatures, se développent et se transforment en globules rouges, globules blancs et plaquettes.
• Les traitements ciblés font maintenant partie intégrante du traitement des patients adultes ne réagissant pas aux traitements classiques. Le Brentuximab-Vetodin (BV) est un anticorps que l’on administre couplé avec une molécule l’auristatine. D’autres traitements ciblés ont été testés dont le Rituximab (anti-CD20) qui est efficace chez les patients présentant un certain profil de tumeur rare (15% des cas environ). L'everolimus (un inhibiteur de mTOR), a été testé chez des patients en rechute et a présenté de bons résultats.
• Les inhibiteurs du « checkpoint immunitaire », comme le Nivolumab et le Pembrolizumab sont des anticorps anti-PD1, qui ont testés avec succès chez des malades en rechute après plusieurs traitements différents. Ces médicaments s’administrent en ambulatoire, avec peu d’effets indésirables, et peuvent être donnés sur une longue période.

Quel est le traitement de la maladie de Hodgkin ?

Au cours des cinquante dernières années, il est devenu l'une des formes de cancer les plus curables. Le traitement recommandé pour un lymphome de Hodgkin dépend principalement du stade. D’autres facteurs seront également pris en compte lors du choix du traitement approprié. Ce sont, entre autre, l’âge, l’état de santé général, la présence ou non de certains symptômes, la taille de la tumeur et la partie de l’organisme affectée.
Un protocole chimiothérapeutique typique contre le Hodgkin peut comprendre six cycles d’une combinaison de médicaments administrés sur une période de six mois. Les noms des différentes combinaisons sont communément créés à partir des premières lettres de chacun des médicaments utilisés.
Il existe deux traitements de référence internationaux pour le lymphome de Hodgkin au stade précoce défavorable ou avancé : la chimiothérapie avec un régime croissant de type BEACOPP (bléomycine / étoposide / doxorubicine / cyclophosphamide / vincristine / procarbazine / prednisone) instaurée par le groupe allemand d'étude de Hodgkin (German Hodgkin Study Group (GHSG)) et la chimiothérapie avec un régime de type ABVD (doxorubicine / bléomycine / vinblastine / dacarbazine), dont l'utilisation est très répandue parce qu'elle s'avère efficace, bien tolérée et facile à administrer.
• Un lymphome de Hodgkin de stade précoce (stades IA et IIA) se traite généralement en combinant la chimiothérapie et la radiothérapie de la région concernée par les atteintes ganglionnaires. Les malades auxquels ce type de traitement est prescrit commencent généralement par une brève cure de chimiothérapie suivie d’une cure de radiation du champ atteint. Certains patients présentant un lymphome de Hodgkin de stade précoce peuvent également connaître un traitement efficace par chimiothérapie uniquement.
• Les malades souffrant d’une maladie de stade plus évolué (stades III et IV) sont généralement soignés par polychimiothérapie (chimiothérapie comportant un certain nombre de médicaments différents).
La Tomographie à émission de Positon, couplée à un scanner (TEP-scan) est maintenant l’examen clé pour l’évaluation de l’étendue de la maladie au diagnostic et de la réponse au traitement. Après une première phase d’analyse uniquement visuelle des fixations, on utilise maintenant le score de Deauville, en 5 points, sur les données visuelles et quantitatives. Ceci permet, après les 3 premières cures, de voir s’il est possible de réduire les doses si la réponse est bonne ("BEACOPP désescaladé"), afin de réduire la toxicité.
• Le Brentuximab-Vetodin est indiqué chez certains patients adultes dont les traitements classiques n’ont pas de résultats, chez les patients présentant une rechute défavorable et en traitement préventif après une chimiothérapie intensive.
• Les inhibiteurs du « checkpoint immunitaire », apportent un bénéfce chez des patients en rechute après plusieurs traitements différents. 
• La greffe des cellules souches (également appelée greffe autologue de la moelle osseuse) peut être utilisée chez les patients jeunes souffrant d’un lymphome de Hodgkin en récidive.

Quels sont les effets secondaires des traitements du lymphome ?

Des effets indésirables, secondaires au traitement, peuvent survenir :
• Nausées, vomissements, diarrhées,
• Chute des cheveux,
• Aphtes dans la bouche,
• Fatigue plus ou moins intense,
• Symptômes semblables à ceux de la grippe (frissons, fièvre, douleurs musculaires, faiblesse, nausées) en cas de traitement par anticorps monoclonaux.
La plupart de ces effets indésirables peuvent relever d’un traitement et il ne faut pas hésiter à en parler au médecin pour qu’il essaye de les soulager au mieux.

Est-il possible de préserver la fertilité pendant le traitement du lymphome ?

Une stérilité secondaire à la chimiothérapie du lymphome peut survenir après le traitement. Le plus souvent, ce phénomène est transitoire. Néanmoins, les hommes jeunes peuvent pratiquer un prélèvement de leur sperme, pour qu’il soit conservé. Chez les femmes jeunes, le prélèvement et la conservation des ovules, après une stimulation ovarienne suivie d’une ponction ovarienne, est un peu plus compliqué mais est possible.

Quand doit-on évoquer un lymphome hodgkinien ?

Le gonflement persistant et indolore d’un ganglion de la partie supérieure du corps, c’est-à-dire le cou, la région des clavicules, les aisselles ou l’aine doit faire évoquer un lymphome ou une maladie de Hodgkin (un ganglion gonflé au cours d’un lymphome n’est normalement pas aussi douloureux qu’un ganglion lymphatique infecté).
Ce ganglion est d’autant plus évocateur d’un lymphome qu’il s’accompagne de signes témoignant d’un processus généralisé :
• Frissons
• Variations de la température corporelle
• Fièvre (surtout la nuit)
• Baisse de l’appétit
• Perte de poids inexpliquée
• Fatigue générale inhabituelle
• Toux persistante
• Démangeaison persistante de tout le corps sans cause apparente ni maladie de la peau ou du foie associée
• Maux de tête
A un stade plus tardif, les malades peuvent ressentir des douleurs dans les ganglions lymphatiques après avoir consommé de l’alcool.

Comment faire le diagnostic ?

Du fait de la nature assez commune des plaintes au cours du lymphome hodgkinien et parce que les signes les plus évocateurs du lymphome n’apparaissent pas dans tous les cas, le diagnostic est souvent problématique.
Les signes du Hodgkin sont, en effet, fréquemment observés dans d’autres maladies moins graves telles que la grippe ou toute autre infection virale. Ces symptômes sont alors souvent négligés. Mais il faut se souvenir que dans les maladies infectieuses, ces signes ne durent pas très longtemps. Dans le cas d’un lymphome, ces signes persistent dans le temps et ne trouvent pas d’explications en rapport avec une infection ou une autre maladie.
La plupart des gens qui se plaignent des signes que l’on rencontre au cours du lymphome n’ont pas de lymphome. Toutefois, il est important pour toute personne présentant des signes comme ceux du lymphome et qui persistent de consulter un médecin afin de confirmer l’absence de lymphome ou de maladie grave.
Le médecin effectuera un examen clinique complet et vérifiera qu’il n’y a pas de ganglions lymphatiques gonflés sous le menton, dans le cou, sur les épaules et sur les coudes, sous les aisselles et aux aines. Il examinera également les autres parties du corps afin de voir s’il y a un gonflement des amygdales ou du liquide dans la poitrine ou l’abdomen, qui pourraient être causés par des ganglions gonflés.
Le médecin demandera si une douleur est ressentie et où ? Et il vérifiera qu’il n’existe aucun déficit sensitif ou paralysie qui pourrait être le résultat d’une compression des nerfs ou de la moelle épinière par un ganglion hypertrophié.
Il examinera le ventre pour voir si aucun organe interne n’est hypertrophié (foie, rate).
Si le médecin suspecte un lymphome hodgkinien, il prescrira une batterie d’examens complémentaires dont une biopsie, des analyses de sang, des radiographies du thorax, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, un TEP-scan et une évaluation de la moelle osseuse.

Faut-il faire une biopsie de ganglion ?

La biopsie d’un ganglion gonflé (adénopathie) est l’une des étapes les plus importantes puisqu’elle permet de faire le diagnostic.
Une ponction du ganglion peut être une première étape pour pouvoir distinguer un lymphome d’une infection, voire d’une métastase, mais elle ne dispense pas de la biopsie.
La qualité de la biopsie est très importante pour pouvoir faire une étude précise qui sera : histologique, phénotypique, moléculaire et éventuellement caryotypique (étude des chromosomes dans les noyaux des cellules).
La ponction-biopsie guidée au scanner peut-être utile si elle trouve des cellules de Sternberg car, faisant le diagnostic de Hodgkin, elle dispensera alors de la biopsie de ganglion et de moelle. En revanche, les prélèvements sont souvent de moins bonne qualité.
Donc, le plus sûr est de prévoir le prélèvement complet d’un ganglion par un chirurgien, sous anesthésie générale. La biopsie doit être transmise très rapidement au laboratoire d’anatomopathologie. La présence de cellules de Reed-Sternberg permet d'affirmer le diagnostic de la maladie et de préciser son type en fonction des autres cellules présentes dans le ganglion , autour des cellules de Reed-Sterneberg.
S’il n’y a que la rate qui est atteinte, il faudra retirer la rate pour l’analyser.
On s’oriente vers un lymphome de Hodgkin si l’on retrouve des cellules de Reed-Sternberg. En leur absence, on s’oriente vers un lymphome non Hodgkinien de type B ou T, qu’il est ensuite possible de typer en s’aidant de différents marqueurs à la surface des cellules (CD5, Bcl-2, cycline D1, EBV…).

D’autres examens sont-ils nécessaires ?

Le reste des examens complémentaires a surtout un intérêt pronostique : ils servent à évaluer l’état du malade et surtout l’extension du lymphome dans le corps, ce qui est d’un intérêt majeur pour le choix du traitement : c’est le « bilan d’extension ».

© Inserm/Guillevin, Loïc
serimedis.inserm.fr

• Les radiographies : ce sont tous les examens d’imagerie au cours de laquelle des faisceaux de rayons X à faible dose sont utilisés (poumon, squelette…).
• La tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste pour mieux séparer les images liées au vaisseaux de celles liées aux ganglions.
• L’IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale pour les lymphomes cérébraux. Une IRM est semblable à une tomodensitométrie, par contre, elle utilise des champs magnétiques à la place des rayons X.
• La TEP (tomographie par émission de positrons) couplée au scanner : il s’agit d’un procédé qui permet de visualiser l'extension du lymphome dans le corps et surtout d'évaluer son activité. Le glucose radioactif (une molécule de sucre utilisée comme source d’énergie par les cellules) est injecté dans le patient et utilisé de préférence par les cellules ayant une activité métabolique élevée, comme les cellules cancéreuses. Un scanner permet ensuite de visualiser les zones du corps dans lesquelles le glucose radioactif est concentré.
• La biopsie de la moelle osseuse détermine si le lymphome a envahi la moelle osseuse (s’il s’est répandu dans celle-ci).
• Le bilan hépatique sanguin sert à rechercher une atteinte associée du foie.
• Les autres examens de sang recherchent une anémie, une thrombopénie sur la NFS. Le dosage de la LDH sérique et de la bêta-2-microglobuline est primordial pour évaluer la masse tumorale. Le ionogramme sanguin et la mesure de la créatinine sont importants pour rechercher une atteinte rénale associée. La mesure de l’albuminémie sur l’électrophorèse des protéines sériques est un facteur pronostique dans la maladie de Hodgkin.
Tous ces renseignements permettent d’établir un diagnostic précis et de classer le lymphome en plusieurs stades.
D’autres examens peuvent être nécessaires avant la mise en route du traitement (sérologie de l’hépatite C et B...). Enfin, d’autres tests pronostiques peuvent être disponibles dans les laboratoires spécialisés ou peuvent être effectués uniquement à des fins de recherche. Actuellement, les décisions en matière de traitement reposent généralement sur les résultats cliniques (symptômes, examen physique et analyses de sang).
Enfin une cryopréservation du sperme chez l’homme jeune et des ovules chez la jeune femme est nécessaire pour préserver leurs chances de reproduction après le traitement.

Qu'est-ce que le lymphome hodgkinien ?

Le lymphome est un cancer du système immunitaires caractérisé par la croissance incontrôlée de globules blancs anormaux qui sont habituellement chargés de contrôler les infections : les lymphocytes, qui sont de 2 types B et T.
Dans le lymphome hodgkinien, lorsque les lymphocytes B deviennent anormaux, ils se caractérisent par une morphologie spécifique, les cellules de Reed-Sternberg, et ils se développent de façon incontrôlée dans les organes du système lymphoïdes : ganglions, rate, moelle osseuse, thymus. Du fait du rôle fondamental du système lymphatique dans les défenses immunitaires, le lymphome va s’accompagner d’un déficit immunitaire. Les tumeurs lymphocytaires peuvent aussi toucher la rate, la moelle osseuse ou d'autres organes (où se situent des structures du tissu lymphatique).
Le système lymphatique est un réseau qui fabrique et permet la circulation de la lymphe dans tout le corps. La lymphe est un liquide transparent et clair qui contient des lymphocytes, cellules essentielles de la défense immunitaire. Le long de ce réseau, on trouve de petits organes en forme de haricot qu’on appelle les ganglions lymphatiques. Les ganglions sont chargés de l'éducation et du stockage des lymphocytes pour combattre les infections. Les ganglions lymphatiques sont particulièrement nombreux dans le cou, sous les aisselles, à l’aine et à l’abdomen.

Quels sont les signes du lymphome hodgkinien ?

Les signes du lymphome hodgkinien (ou maladie de Hodgkin) sont peu spécifiques et souvent similaires à ceux d’autres maladies comme les maladies infectieuses et les maladies digestives.
Le signe le plus fréquent est un gonflement indolore d’un ganglion lymphatique (appelé « adénopathie » par les médecins), le plus souvent au niveau du cou ou de l'aisselle et plus rarement au niveau de l'aine.
Cela peut être le motif de la consultation, mais les malades consultent plus souvent leur médecin parce qu’ils pensent avoir une maladie générale, un rhume qui ne veut pas passer ou un désordre digestif.
A un stade précoce de développement du lymphome de Hodgkin, il n’y a le plus souvent pas de douleurs des adénopathies, ce qui en soit, est atypique car, en cas d’infection et de lutte du système immunitaire contre des bactéries ou des virus, les ganglions sont généralement gonflés et douloureux.
Les régions du cou et des aisselles sont les sites où l’on remarque le plus souvent les ganglions anormaux en premier. Mais le gonflement peut apparaître sur d’autres parties du corps, comme les aines (ce qui peut entraîner secondairement un gonflement des jambes ou des chevilles) ou l’abdomen (ce qui peut s’associer à des crampes et des ballonnements).
Certains malades atteints de lymphome hodgkinien ne remarquent cependant aucun gonflement de leurs ganglions car ceux qui sont gonflés sont dans le ventre ou la poitrine. D’autres se plaignent uniquement de sueurs nocturnes, de perte de poids, de frissons, de manque d’énergie.
Plus atypique encore, les lymphomes hodgkiniens qui se révèlent uniquement par des démangeaisons « sine materia », c’est-à-dire sans aucun signe de maladie de la peau ou du foie. Certains malades peuvent ressentir une douleur dans les ganglions lymphatiques après avoir consommé de l’alcool.
Dans quelques cas, le lymphome hodgkinien peut se révéler par une fièvre prolongée, avec amaigrissement et inflammation sur la prise de sang, sans qu'il y ait de tumeur ganglionnaire ou extra-ganglionnaire de volume important.
Un lymphome à un stade plus avancé peut être accompagné de signes plus évocateurs :
• Si le lymphome touche des tissus lymphatiques à l’intérieur du ventre, un liquide peut s’accumuler à proximité des intestins, avec des douleurs abdominales, des diarrhées, ou de l’estomac avec des pesanteurs digestives (comme une indigestion).
• Un ganglion lymphatique très gonflé peut parfois comprimer une veine (ce qui peut entraîner un gonflement d’un bras ou d’une jambe) ou un nerf (ce qui peut entraîner des douleurs, des engourdissements, des fourmillements dans une jambe ou un bras). Certaines personnes se plaignent de douleurs inexpliquées dans le bas du dos qui peuvent être liées à des ganglions lymphatiques hypertrophiés qui compriment les racines nerveuses et les nerfs.
• À mesure que le lymphome évolue et que les lymphocytes cancéreux envahissent progressivement le système immunitaire et celui-ci perd sa capacité à combattre les infections.
Certains signes qui apparaissent au fur et à mesure du développement du lymphome (fièvre, frisson, anorexie, amaigrissement, fatigue inhabituelle, toux…), dépendent de la synthèse de protéines pro-inflammatoires (cytokines). Ils peuvent être confondus avec des signes de la grippe, de la tuberculose et d’autres infections comme la mononucléose infectieuse ou d’autres cancers.

Y a-t-il des facteurs de risque de lymphome hodkinien ?

Les causes exactes de la maladie de Hodgkin ne sont pas connues.
Différents facteurs de risque ont cependant été identifiés :
• Les infections chroniques virales (virus d’Epstein-Barr),
• Il semble également exister des facteurs génétiques.