Diabète et nerfs : une neuropathie insidieuse qui devient douloureuse

Qu'est-ce qu’une neuropathie diabétique ?

Au cours du diabète, l'élévation du taux de sucre dans le sang, ou « hyperglycémie », altère un certain nombre de tissus de l’organisme, et en particulier les nerfs. Cette hyperglycémie peut avoir un effet direct sur les nerfs (fibres nerveuses) ou sur la paroi des petits vaisseaux qui les irriguent (« microangiopathie »). L'altération peut aller de l'atteinte fonctionnelle (ralentissement de la conduction électrique) à l'atteinte de la structure même du nerf, qui est dans ce cas difficilement réversible.
Le diabète peut atteindre l'ensemble des nerfs de l'organisme. Il touche deux types de nerfs : les « nerfs périphériques » et les « nerfs du système nerveux autonome ». Les nerfs périphériques permettent de commander les mouvements volontaires des muscles et de ressentir la douleur, le chaud, le froid au niveau de la peau et la position des membres dans l’espace. Les nerfs du système nerveux autonome régulent le fonctionnement des différents organes du corps sur lesquels il est impossible d’intervenir volontairement (fréquence des battements du cœur, pression artérielle, digestion ou transpiration).
La neuropathie diabétique est une complication plutôt tardive, au moins cliniquement et il est rare qu’elle précède l’atteinte de l’œil (la « rétinopathie »). Dans le diabète de type 2, comme pour la plupart des complications, elle peut cependant être découverte précocement après le diagnostic, en raison de la longue phase silencieuse d’hyperglycémie, mais aussi de l’exposition à d’autres toxiques neurologiques fréquemment associés, comme le tabac ou l’alcool.
Les neuropathies diabétiques sont un groupe de désordres pouvant causer de la douleur, accompagnée d’engourdissement, de faiblesse ou de sensations bizarres (« paresthésies »). Jusqu’à 70 % des personnes qui souffrent de diabète de type 1 et de diabète de type 2 ont une forme plus ou moins prononcée de neuropathie, qui peut se rapporter aux mains, aux pieds, aux bras ou aux jambes. Elle peut parfois affecter aussi le tube digestif, le cœur ou les organes sexuels.

Quels sont les signes de la neuropathie diabétique ?

Certaines personnes qui souffrent de neuropathie diabétique n’ont absolument aucun signe. Selon le type d’atteinte périphérique ou autonome, les présentations et les signes seront très variables.
L’atteinte des nerfs périphériques peut se présenter sous plusieurs formes : « polyneuropathie » (atteinte de tous les nerfs d’un membre) ou « mononeuropathie » (atteinte d’un seul nerf).
• La polyneuropathie diabétique (« polynévrite ») concerne le plus souvent les nerfs des membres inférieurs. Elle atteint les jambes de façon assez symétrique, en débutant par l’extrémité distale des nerfs les plus longs, donc au niveau des pieds et en remontant le long des jambes en donnant des troubles qui ont une topographie « en chaussettes ».
Cette polyneuropathie diabétique symétrique peut se manifester par des fourmillements et des sensations désagréables (paresthésies) ou un engourdissement dans les pieds, parfois une douleur à type de brûlure ou de sensation de courant électrique et sans cause évidente.
Ces signes apparaissent insidieusement et très progressivement sur plusieurs mois, voire sur plusieurs années.
A terme, la polyneuropathie peut entraîner une diminution ou une perte de la sensibilité des pieds, qui favorise l’apparition de plaies, appelée « ulcères ». Les signes moteurs sont plus tardifs car il s’agit de fibres nerveuses mieux protégées et plus résistantes.
• La mononeuropathie diabétique correspond à une atteinte touchant un seul nerf périphérique. Si plusieurs nerfs périphériques situés dans des zones différentes du corps sont atteints, on parle alors de « mononeuropathie multiple ».
Il s’agit le plus souvent d’une atteinte du nerf crural à la cuisse (« cruralgie ») ou d’une atteinte du nerf médian au poignet (« syndrome du canal carpien »).
Cette mononeuropathie se traduit généralement par une extrême sensibilité de la peau (« allodynie »), et une douleur intense et à type de brûlure ou de sensation de courant électrique, avec une faiblesse et des difficultés de la commande motrice dans le membre touché.
Le plus souvent, ces signes sont d’apparition brutale et ils régressent en quelques mois.
• La neuropathie diabétique autonome peut concerner différentes fonctions automatiques de l’organisme ce qui peut amener à faire co-exister des signes qui n’ont normalement aucun rapport :
- Des étourdissements, des vertiges ou des malaises, pouvant conduire à la chute, en particulier lorsque les malades se lèvent brutalement d’un lit ou d’une chaise. Ils correspondent à une tension artérielle qui ne s’adapte pas assez vite à la station debout (« hypotension orthostatique »).
- Une accélération du rythme cardiaque (« tachycardie »).
- Des lourdeurs d’estomac ou un ballonnement après les repas, avec nausées et vomissements liés à un ralentissement de la motricité de l’estomac (« gastroparésie »).
- Une alternance de diarrhée nocturne motrice et de constipation liée à une perturbation de la coordination des mouvements péristaltiques de l’intestin.
- Une transpiration trop abondante ou, au contraire, insuffisante, avec des modifications de la peau.
- Des difficultés à uriner comme un besoin d’uriner retardé (perte de sensibilité de la vessie) ou une vessie qui ne se vide pas correctement (contraction insuffisante de la paroi).
- Des troubles de l’érection ou une sécheresse vaginale.

Quelles sont les causes de la neuropathie diabétique ?

Un taux de sucre élevé dans le sang est toxique pour les nerfs et diminue leur capacité à guérir et à se remettre d’une blessure. Ce fait est démontré dans les études épidémiologiques, et en particulier dans l’étude du DCCT : un traitement intensif d’emblée prévient l’apparition des neuropathies dans deux-tiers des cas et un traitement intensif secondaire réduit par deux l’apparition d’une neuropathie clinique chez les malades souffrant d’une atteinte sub-clinique.
Le diabète endommage également les vaisseaux sanguins et tout particulièrement les petits vaisseaux (« microangiopathie »). Cela signifie que les nerfs ne peuvent disposer de suffisamment d’oxygène et des nutriments dont ils ont besoin pour survivre. Certaines personnes qui souffrent de diabète ne développeront pas de neuropathie, même après 20 ans d’évolution. A l’opposé, d’autres malades vont développer une atteinte immédiate.
Ces constatations suggèrent l'existence de facteurs indépendants de l'état de l'hyperglycémie chronique dans l’apparition de la neuropathie. Ces facteurs pourraient être génétiques et/ou liés à l'environnement notamment nutritionnel. On expliquerait ainsi une prévalence plus importante de la neuropathie dans certaines populations : indienne, nord-africaine qui seraient ainsiplus sujettes aux lésions nerveuses que d’autres.

Quels sont les facteurs favorisant la réactivation d'une neuropathie diabétique ?

Le tabagisme et la consommation d’alcool peuvent endommager les petits nerfs des mains et de pieds, et aggraver la neuropathie diabétique périphérique.
Il en est de même pour l’atteinte rénale que l’on peut rencontrer au cours du diabète. Certains médicaments peuvent majorer une atteinte neuropathique du diabète.
L’âge est également un facteur de risque et la neuropathie diabétique est plus fréquente après 65 ans.
La présence d’une artérite des membres inférieurs est un facteur de risque, de même que des carences vitaminiques.
Une grande taille, du fait de la plus grande longueur des fibres nerveuses, serait aussi un facteur de risque.

Quelles sont les complications de la neuropathie diabétique ?

Lorsque les nerfs sont agressés par les taux trop élevés de sucre dans le sang, l’information nerveuse circule mal et la sensibilité diminue. Une diminution de la sensibilité est le signe le plus fréquent de la neuropathie diabétique. Elle commence au niveau des pieds, et remonte progressivement sur les jambes (« en chaussette »).
En raison de cette diminution de la sensibilité, la douleur ne joue pas son rôle d’alerte et un problème mineur au départ risque de s’aggraver parce qu’il n’est pas pris en compte, et des petites blessures peuvent passer inaperçues et s’infecter. La peau des pieds a aussi tendance à se fragiliser, ce qui favorise l’apparition de plaies parfois très profondes (« mal perforant plantaire »).
En raison de la diminution de la sensibilité, les appuis lors de la marche sont moins bien ressentis et se modifient au fil du temps. Le poids du corps porte sur des zones du pied plus fragiles, ce qui favorise les plaies.
Parallèlement, l’hyperglycémie fragilise la paroi des artères des membres inférieurs, favorise le dépôt de cholestérol sur les parois des artères et contribue à former la plaque d’athérome. L’accumulation des dépôts de cholestérol réduit le diamètre des artères, gêne la circulation du sang et parfois l’interrompt. Les jambes et les pieds ne reçoivent plus assez de sang, ce qui peut entraîner des douleurs, mais aussi des plaies comme les ulcères, qui sont longs à guérir.
Au final, on aboutit à ce que le médecins appellent un « Pied de Charcot » : il correspond à une atteinte des articulations du pied due à des complications associée au niveau des nerfs et des artères. Au début, le pied devient rouge, chaud et gonflé. La sensibilité à la douleur étant diminuée, les appuis à la marche sont moins bien ressentis, le poids du corps porte sur des zones du pied plus fragiles (importance de la recherche du développement d’une hyperkératse (« corne ») sur ces points d’appuis. À la longue, des déformations peuvent apparaître. Dès les premiers symptômes, la mise en décharge du pied (arrêt de l’appui) est importante.