Addictions : vaincre la dépendance et éviter les overdoses

Publié le 20.01.2018

Mise à jour 24.02.2023

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Les addictions sont des maladies neuropsychiatriques chroniques définies par une dépendance à une substance, ou une activité (jeux, sexe…). Elles conduisent à des modifications dans le cerveau et en particulier du « circuit neurologique de la récompense ». Les études soulignent également l’importance du système opioïde endogène dans l’addiction et ouvrent des perspectives thérapeutiques.

Addictions : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Les « substances psychoactives » sont consommées pour leur effet immédiat sur les perceptions, l'humeur et le comportement.

Ces effets varient selon les substances, les quantités, la fréquence et la durée des consommations et sont aussi modulés par des facteurs individuels et environnementaux.

En raison des nombreux risques immédiats et à long terme que leur consommation entraîne, les substances psychoactives ont un usage réglementé (alcool, tabac, médicaments psychotropes...) ou interdit (cannabis, héroïne, cocaïne, ecstasy...).

Qu'est-ce qu’une addiction ?

Une addiction est une maladie neuropsychiatrique chronique définie par une dépendance à une substance psychoactive ou à une activité, avec des conséquences délétères pour la vie de la personne et le fonctionnement normal de son cerveau.

Les addictions les plus fréquentes concernent le tabac (nicotine) et l’alcool. Viennent ensuite le cannabis, puis les opiacés (héroïne, morphine), la cocaïne, les amphétamines et les dérivés de synthèse (« nouveaux produits de synthèse »). Il existe également des addictions liées à des activités (et non à des substances), comme les jeux d’argent, les jeux vidéo, le sexe ou encore les achats compulsifs.

L’installation d’une dépendance implique au moins trois phénomènes et une vulnérabilité génétique.

Les phénomènes consistent en une augmentation de la motivation à consommer la drogue (recherche de plaisir), un état émotionnel négatif (recherche d’un soulagement) et une diminution de la capacité à se contrôler (perte de contrôle de la consommation). La vulnérabilité d’origine génétique dépend de modifications de plusieurs gènes qui expliquent les différences individuelles de réaction aux drogues.

L’addiction démarre donc essentiellement à cause du plaisir généré par la substance ou l’activité addictive. Mais cette sensation est en rapport avec des modifications électriques et chimiques provoquées par la substance au sein de différents circuits neuronaux, dans le cerveau. La drogue peut interférer avec les molécules chargées de la transmission de l’information entre les neurones (les « neurotransmetteurs ») ou avec leurs récepteurs.

Quel est l’impact d’une addiction sur le cerveau ?

La drogue, ou l’activité, addictive peut interférer avec les molécules chargées de la transmission de l’information entre les neurones (les « neurotransmetteurs ») ou avec leurs récepteurs.

L’addiction dépend donc du plaisir généré par la substance (ou l’activité) addictive, plaisir qui est déclenché par des modifications du fonctionnement électrique et chimique du cerveau. Le cerveau est en effet un ordinateur très compliqué et évolutif, dont les « circuits » sont composées de cellules nerveuses (« neurone ») qui sont branchées les unes avec les autres à travers des « synapses » : on parle de « réseaux neuronaux ». Chaque réseau étant spécialisé dans une fonction.

Au niveau de l’articulation entre chaque neurone, la « synapse », la transmission de l’information se fait par le biais de substances chimiques (les « neurotransmetteurs »). Le long de chaque neurone, la conduction de l’information se fait sous forme électrique.

Tous les phénomènes au sein des « circuits neuronaux » du cerveau ne sont pas parfaitement connus mais une libération de dopamine, le « neurotransmetteur du plaisir et de la récompense », est principalement observée. Et cela est en particulier vrai dans le « noyau accumbens », qui appartient au circuit de la récompense. Les recherches récentes tendent à suggérer que la régulation de cette libération de la dopamine est régulée par un système associant d’autres neurotransmetteurs, l’acétylcholine et le glutamate.

Mais à cette libération de dopamine, s’ajoutent d’autres mécanismes, notamment la libération de sérotonine, ou encore l’activation des récepteurs aux « endorphines », des molécules qui sont naturellement dans le cerveau (molécules « endogènes ») et qui sont impliquées dans la lutte contre la douleur et dans la sensation de bien-être (« endorphines »). Différentes études génétiques démontrent, en effet, le rôle central du système opioïde endogène pour certaines composantes des processus addictifs induits et ce rôle serait commun à l’ensemble des drogues.

Ainsi, les récepteurs opioïdes « mu » seraient directement impliqués dans les propriétés « renforçantes » des opiacées, de l’alcool, de la nicotine, des cannabinoïdes, et peut-être aussi des psychostimulants. Ces récepteurs « mu » sont également responsables de la composante physique de la dépendance induite par les opiacées et jouent un rôle important dans la dépendance physique suscitée par les cannabinoïdes et la nicotine. Les récepteurs opioïdes « delta » pourraient jouer un rôle complémentaire à celui des récepteurs « mu » et participeraient à la modulation des effets « renforçants » des opiacés de l’alcool, de la nicotine, mais aussi des psychostimulants.

En cas de consommation régulière de drogue, la stimulation répétée de ces différents récepteurs entraîne une diminution de la production naturelle d'endorphines. Dès lors, le plaisir n’est plus obtenu que par l'apport de la substance extérieure, ce qui induit une augmentation de la tolérance à la drogue et un phénomène de « manque » dès l'arrêt de sa consommation.

Enfin, des stimuli associés de manière répétée à la consommation de drogue (« conditionnement »), comme un lieu ou un moment de la journée toujours identique, peuvent à terme activer la libération de dopamine avant même la prise de la drogue. C’est ainsi qu’une « dépendance psychique » peut se créer, par exemple le besoin d’une cigarette au moment du café. Ce phénomène peut expliquer comment des signaux de l’environnement (publicité, bar, odeur d’alcool) peuvent déclencher une rechute même après une longue période d’abstinence.

L’observation par IRM fonctionnelle du cerveau de personnes dépendantes montre une « hypoactivation des régions corticales frontales » et une « hyperactivation des régions impliquées dans la motivation, la mémoire, le conditionnement et les émotions ». Mais il n’est pas clairement établi si cette dérégulation fonctionnelle est une prédisposition qui précède le développement de l’addiction, ou si elle résulte simplement de la consommation chronique de drogue.

Quels sont les signes des addictions ?

Les dépendances peuvent survenir à tout moment de l’existence, mais la période de 15 à 25 ans est la plus propice à leur émergence. Dans l’ensemble, les hommes sont plus souvent concernés par les addictions que les femmes. Les comportements à risque des adolescents et des jeunes adultes facilitent les premières expériences. Surtout, l’usage précoce de drogues sur un cerveau en cours de maturation expose à un risque accru de modification des circuits neuronaux et d’apparition de la dépendance et d’une addiction.

Parmi les signes communs à toutes ces addictions, on trouve systématiquement la « perte de contrôle de soi », « l’interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles » et la « poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu’elle engendre ». D’autres mécanismes consolident l’addiction : l'organisme devient peu à peu moins sensible à la substance et à ses effets, le consommateur doit accroître les doses pour obtenir le même niveau de plaisir. La prise répétée de drogue modifie les réseaux neuronaux dans le cerveau et perturbe la recherche du plaisir. Le réseau dopaminergique s’emballe et provoque un besoin incessant de plaisir.

Quelles sont les causes des addictions ?

La survenue d’une addiction repose sur trois composantes : l’individu, le produit et l’environnement.

• Chaque individu est plus ou moins vulnérable à une addiction et une part de cette vulnérabilité est d’origine génétique. Elle reposerait sur des associations variées de modifications concernant de nombreux gènes, chaque modification étant à elle seule non déclenchante. Parmi ces gènes concernés, certains sont impliqués dans le système dopaminergique ou dans le système opioïde.

Pour une drogue donnée, ces variations génétiques expliquent aussi en partie la variabilité des effets ressentis par chaque personne. Chez certaines personnes, des sensations agréables et des effets positifs sur le fonctionnement psychique (désinhibition, oubli des problèmes, amélioration des performances cognitives…) seraient une incitation à renouveler la prise de drogue. Les personnes souffrant d’anxiété, ayant un caractère introverti ou encore une tendance dépressive, pour lesquelles les psychotropes, et en particulier l’alcool, vont améliorer le fonctionnement psychique, ont un risque accru de dépendance. C’est également le cas chez des personnes avides de sensations fortes.

Enfin, l’âge de début de consommation joue également un rôle. L’initiation précoce est responsable d’une vulnérabilité accrue, probablement en raison des modifications des circuits neuronaux du cerveau. Commencer à consommer de l’alcool au début de l’adolescence multiplie par dix le risque de devenir alcoolo-dépendant à l’âge adulte, par rapport à une initiation plus tardive vers l’âge de 20 ans.

• Certaines substances semblent avoir un pouvoir addictif supérieur à d’autres compte tenu de la proportion de personnes dépendantes parmi leurs consommateurs. Le produit le plus addictif serait le tabac (32 % des consommateurs sont dépendants), suivi par l’héroïne (23 %), la cocaïne (17 %) et l’alcool (15 %).

La vitesse d’installation de la dépendance varie également en fonction des substances : les dépendances au tabac, à l’héroïne et à la cocaïne peuvent se développer en quelques semaines, alors que celle à l’alcool est beaucoup plus lente. Parmi les jeux vidéo, ceux en réseau sont réputés être les plus addictogènes, particulièrement les jeux de rôle multi-joueurs.

• Enfin, des facteurs environnementaux sont également impliqués, notamment la disponibilité du produit et « l’exemplarité » du milieu : le principal facteur de risque de dépendance au tabac est d’avoir grandi au sein d’un foyer de fumeurs, ce qui facilite l’accès au tabac. De même que l’addiction au cannabis est fortement associée au fait d’avoir eu des amis fumeurs au moment de l’adolescence.

Quels sont les complications et les risques des addictions ?

Lorsqu’elles ne sont pas soignées, les addictions peuvent avoir des conséquences sévères, voire tragiques.

• Les conséquences graves peuvent être immédiates et directement liées à la consommation excessive de la substance : « overdose », coma éthylique, accident, violence.

Une overdose est la prise, accidentelle ou non, d'un produit en quantité supérieure à la dose limite supportable par l'organisme. Ceci modifie l’équilibre intérieur et provoque différents signes et peut aller jusqu’à la mort de la personne.

Il a été démontré que la conduite après consommation de drogue multiplie par 8,5 le risque d’être responsable d’un accident mortel. Si le conducteur a également consommé du cannabis, ce risque est multiplié par 15.

• Les complications peuvent être provoquées à long terme par les effets secondaires : nombreux cancers associés à la consommation d’alcool et de tabac, maladies cardiovasculaires et respiratoires, contamination par le VIH et les hépatites, troubles neurologiques et psychiatriques des consommateurs réguliers de drogue.... Par ailleurs, l’usage répété de drogues favorise les troubles cognitifs (difficultés de concentration, d’expression ou de mémorisation, par exemple) qui peuvent altérer les résultats scolaires ou professionnels, voire progressivement entrainer une déscolarisation ou un licenciement et une marginalisation. A terme, une addiction sévère non soignée aboutit le plus souvent à l’isolement, la désocialisation et la paupérisation.

• D’autres conséquences à long terme sont encore mal connues, en particulier l’impact d’une consommation d’alcool et de cannabis au moment de l’adolescence sur le développement du cerveau et son fonctionnement chez l’adulte. Pendant cette période (jusqu’à l’âge de 20-25 ans), le cerveau est encore en maturation et paraît plus vulnérable aux effets toxiques. En outre, il a été constaté que plus la consommation est précoce, plus le risque de développer une addiction sur le long terme augmente.

Quels sont les différents types de drogues ?

Qu’elles soient licites ou illicites, les drogues psychoactives ont une action sur l’organisme et particulièrement sur l’activité des neurones du système nerveux central.

• Les hallucinogènes sont des substances chimiques psychotropes qui provoquent des hallucinations, c’est-à-dire des altérations des perceptions et de la cohérence de la pensée : champignons hallucinogènes (Psilocybe), LSD (acide lysergique), mescaline, kétamine.

• Le cannabis (marijuana, haschisch, concentré de tétrahydrocannabinol ou THC) est plutôt un perturbateur, comme les solvants, mais à forte dose, le THC est hallucinogène.

• Les stimulants sont des substances qui augmentent l’activité du système nerveux et du fonctionnement du corps. Ils accélèrent également le rythme cardiaque et la fréquence respiratoire et augmentent la pression artérielle. Ils peuvent provoquer un sentiment d’euphorie et, à forte dose, ils peuvent également être à l’origine d’hallucinations : cocaïne, crack (dérivé fumable de la cocaïne), amphétamine, ecstasy (dérivée des amphétamines), mais aussi les antidépresseurs IMAO, le tabac, la caféine, le khat, le bétel, la noix de cola...

• Les narcotiques ou dépresseurs du système nerveux central sont des substances chimiques analgésiques dérivées de l’opium ou chimiquement apparentées, capable de provoquer un état de somnolence. Ces substances extrêmement addictives peuvent rapidement engendrer une toxicomanie : opiacés (opium, morphine, héroïne, oxycodone, fentanyl…). S’en rapprochent les barbituriques, les neuroleptiques, les tranquillisants (benzodiazépines).

• L’alcool produit sur les structures nerveuses des effets sédatifs et anxiolytiques proches de ceux des tranquillisants. Il agit sur le circuit de la récompense au niveau des récepteurs à GABA (Acide gamma-aminobutyrique) des cellules à dopamine et accroît la libération de dopamine. Il provoque ainsi un effet quasi immédiat de désinhibition, proportionnel aux doses absorbées (perturbation des réflexes, ivresse).

Addictions : DIAGNOSTIC

Quand évoquer une addiction ?

Il n’y a pas de signes spécifiques mais un ensemble de comportements qui, mis ensemble, deviennent évocateurs.

• Les toxicomanes peuvent consacrer beaucoup de temps à obtenir et à consommer de la drogue, puis à récupérer après l'avoir consommée. Les personnes qui abusent de drogues peuvent donc négliger ce qui était important pour eux auparavant : les proches et les amis, le travail, l'école et les activités récréatives et sociales.

Les toxicomanes peuvent devenir « cachottiers », notamment quant à la manière dont ils dépensent leur argent. Ils continueront d'acheter de la drogue même en sachant qu'ils ne peuvent se le permettre financièrement.

Les personnes qui abusent de drogues peuvent commettre des actes très risqués, voire illégaux, qu'elles n’adopteraient pas en temps normal, comme conduire dangereusement ou voler de l'argent. Elles peuvent avoir des difficultés à se souvenir de certaines choses et à respecter leurs engagements.

• Chez l’adolescent, même si les parents s’efforcent de garder des relations ouvertes avec leurs enfants, cela ne suffit pas toujours à faire émerger un problème de toxicomanie, et un certain nombre de signes peuvent faire évoquer une addiction :

• Problèmes à l'école avec « décrochage » récent (absentéisme ou mauvais résultats)

• Secret accru entourant ses possessions, ses amis et ses activités.

• Utilisation d'encens, de désodorisants ou de parfums pour camoufler les odeurs de fumée ou de produits chimiques.

• Nouveaux centres d’intérêts à l'égard de vêtements associés à la consommation de drogue.

• Besoin accru d'argent.

• Disparition de médicaments d'ordonnance, notamment de narcotiques et de sédatifs.

Enfin, les parents peuvent trouver dans la chambre de l'adolescent certains articles associés à la consommation de drogue comme :

• Des accessoires pour la consommation (pipes à eau (« bongs »), pipes, seringues ou papier à rouler).

• Des produits d’inhalation (comme du fixatif, du vernis à ongles, du correcteur liquide ou des produits domestiques communs).

• Des chiffons et des sacs en papier utilisés comme accessoires pour les produits d'inhalation.

• Des gouttes ophtalmiques pour masquer les yeux rougis et les pupilles dilatées.

Comment diagnostiquer une addiction ?

Le diagnostic d’une addiction repose sur des critères internationaux bien définis, répertoriés dans un manuel, le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM-5).

Une personne est considérée comme souffrant d’une addiction quand elle présente ou a présenté, au cours des 12 derniers mois, au moins deux critères parmi les onze critères suivants :

Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer, ce que l’on appelle le « craving ».
Perte de contrôle de la personne sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu.
Importance du temps consacré à la recherche de substances ou au jeu.
Augmentation de la tolérance au produit addictif : l'organisme devient peu à peu insensible à la substance et à ses effets, le consommateur doit accroître les doses pour obtenir le même niveau de plaisir.
Présence d’un syndrome de sevrage, c’est-à-dire de l’ensemble des signes provoqués par l’arrêt brutal de la consommation ou du jeu.
Incapacité de remplir ses obligations familiales, sociales et professionnelles importantes.

• Usage de la substance addictive ou du jeu même lorsqu'il y a un risque physique.

Problèmes personnels, familiaux ou sociaux.
Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité.
Activités normales réduites au profit de la consommation ou du jeu.
Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques.

L’addiction est qualifiée de faible si 2 à 3 critères sont satisfaits, modérée pour 4 à 5 critères et sévère pour 6 critères et plus.

Les experts du DSM ne recensent comme addiction que les dépendances aux substances et celles au jeu d’argent. Les usages intensifs de jeux vidéo, l’hyperactivité sexuelle ou professionnelle ne sont pas, à ce jour, considérés comme des addictions car les données scientifiques convaincantes manquent encore.

Par ailleurs, des adaptations cérébrales finissent par créer à long terme un « effet négatif » chez le sujet dépendant (trouble de l’humeur, anxiété, irritabilité). Cet état émotionnel négatif, avec les sensations désagréables du sevrage, deviendrait alors la motivation principale à consommer (« craving de soulagement »), au-delà de la recherche d’effets plaisants (« craving de récompense »).

Comment diagnostiquer une overdose ?

Les signes d'une overdose peuvent prendre différentes formes en fonction de la drogue utilisée.

Il existe bien sûr :

• Une action disproportionnée par rapport à l'effet normal (somnolence, coma ou hyperexcitation, crise d’épilepsie ou épisode hallucinatoire ou psychotique).

D’autres effets du fait des propriétés chimiques du produit.

• Et des signes non-spécifiques qui relèvent d’un dysfonctionnement profond du cerveau et du système nerveux central (confusion, vertiges, nausées, vomissements).

Le diagnostic est généralement simple si le produit est connu, mais s'avère plus difficile s’il y en a plusieurs associés ou si la personne ne peut ou ne veut pas dire de quelle substance il s'agit.

L’analyse des signes présentés par la personne et une recherche, avec un dosage, des toxiques dans le sang, vont aider le diagnostic.

Quand faut-il appeler un médecin ?

Les personnes confrontées à un problème d’addiction et leur famille sont souvent réticentes à appeler un médecin et les secours, même en cas d’overdose, de peur d’une intervention de la police, alors que cette dernière ne viendra qu’en cas de décès ou de violence.

• Il faut donc appeler d’emblée les secours en cas de confusion ou de troubles de la conscience, de convulsions, de maux de tête très violents, de douleur dans la poitrine, de difficultés respiratoires et d’état d’agitation avec attitude paranoïaque.

• Il convient toujours de se méfier d’une respiration très bruyante avec un ronflement qui peut témoigner d’un trouble respiratoire débutant.

Qu’est-ce que le syndrome de sevrage ?

Le syndrome de sevrage est un ensemble de troubles qui surviennent lors d’un sevrage, complet ou partiel, d’une substance psychoactive, consommée de façon répétée et prolongée. Il est à différencier du sevrage des malades qui est un processus médical qui vise à aboutir à ce que le malade puisse se passer de sa drogue sans trop de problèmes.

Chaque syndrome de sevrage est spécifique d’une substance addictive en particulier et peut s’accompagner de signes de désordre physiologique. Le syndrome de sevrage est l’un des indicateurs d’une dépendance. L’installation et l’évolution du syndrome de sevrage sont limitées dans le temps et dépendent de la nature et de la dose de la substance consommée immédiatement avant l’arrêt ou la réduction de la consommation. En règle générale, les caractéristiques d’un syndrome de sevrage sont à l’opposé de celles d’une intoxication aiguë ou overdose.

• Le syndrome de sevrage aux opiacés s’accompagne d’écoulements par le nez (« rhinorrhée »), de larmoiements (formation excessive de larmes), de douleurs musculaires, de frissons, d’une érection des poils (« piloérection ») et, sous 24 à 48 heures, de crampes des muscles et du ventre. Le comportement de recherche compulsive du produit est très marqué et persiste après la diminution des signes physiques.

• Les signes de sevrage au cannabis seraient en lien avec la régulation des « endocannabinoïdes » dans le système nerveux central avec : irritabilité voire agressivité, anxiété, tristesse voire dépression, agitation, troubles du sommeil, baisse de l’appétit… Ces signes de manque et leur sévérité ressemblent beaucoup à ceux du sevrage tabagique bien que les perturbations du sommeil apparaissent plus prononcées pour le cannabis.

• Le syndrome de sevrage aux stimulants est moins clairement défini que les syndromes de sevrage de dépresseurs du système nerveux central. Le phénomène de dépression est toujours important et s’accompagne d’un état de malaise, d’inertie et d’instabilité émotionnelle.

• Le syndrome de sevrage alcoolique se caractérise par des tremblements, une anxiété, une agitation, une dépression, des nausées et un état de malaise. Il survient 6 à 48 heures après un sevrage alcoolique et, en l’absence de complication, se dissipe sous 2 à 5 jours. Il peut toutefois se compliquer de crises tonico-cloniques et évoluer vers un délire (connu sous la dénomination « delirium tremens »).

• Le syndrome de sevrage aux sédatifs partage de nombreuses caractéristiques avec le sevrage alcoolique. Il peut toutefois également être associé à des douleurs et des secousses musculaires, à des déformations de la perception et à une altération de l’image du corps.

Addictions : TRAITEMENT

Que peut-on faire en cas de dépendance ?

Une « consommation problématique » est une consommation qui entraine chez la personne des difficultés physiques, psychologiques, affectives, familiales ou professionnelles. Malheureusement, il n’est pas toujours évident de s’en rendre compte.

Le préalable à tout sevrage est la prise de conscience du trouble et il faut prendre du recul par rapport à son intoxication pour évaluer l’importance du retentissement sur la vie personnelle, familiale et professionnelle. Il est également possible d’évaluer sa dépendance en essayant de s’arrêter et de voir si l’on est capable de le supporter.

Si l’on n’est pas capable de s’arrêter seul, il faut se faire aider car des traitements efficaces existent, à la fois prise en charge psychologique et médicamenteuse.

Quels sont les principes de prise en charge les addictions ?

La prise en charge des addictions est globale et ne se résume pas au seul sevrage des malades, qui n’est d’ailleurs plus le seul objectif thérapeutique. Le principal objectif désormais est la réduction des risques et des dommages liés à cette addiction (intoxications aiguës, overdoses, contaminations infectieuses, conduites à risques ou comportements illégaux).

Le traitement des addictions est un traitement de long terme. L’objectif, quelle que soit l’addiction, doit être la suspension de la « perte de contrôle involontaire de l’usage » et le maintien de cette suspension dans la durée. Ainsi, l’arrêt total de l’usage, ou sa réduction significative, vient comme conséquence du traitement et non plus comme un préalable.

Quel que soit le type d’addiction, il existe deux phases thérapeutiques principales aujourd’hui reconnues de tous : le « sevrage » et la « prévention des rechutes ».

L’utilisation de certains médicaments permet une autre stratégie qui n’est pas centrée sur l’addiction mais sur les dommages collatéraux, notamment en lien avec la toxicité de la substance ou le comportement addictif : il s’agit des « traitements de remplacement ou de réduction du risque ».

On distingue ainsi :

• Les « médicament du sevrage » qui réduisent ou suppriment spécifiquement les manifestations du syndrome de sevrage.

• Les « médicaments de remplacement » qui se substituent vraiment afin de réduire les dommages mais sans toucher immédiatement au comportement addictif.

• Les « médicaments addictolytiques » qui contribuent à induire et maintenir l’abstinence, imposent un changement de comportement et nécessitent une collaboration et un accompagnement thérapeutique fort.

Parallèlement à la recherche d’une rémission la plus stable possible du comportement addictif, il s’agit d’accompagner aussi la personne dans une démarche plus globale de changement progressif, à la fois familiale, sociale et professionnelle.

Comment sevrer une personne souffrant d’une addiction ?

La prise en charge d’une addiction est obligatoirement multidisciplinaire : elle repose le plus souvent sur l’association d’un traitement médicamenteux, d’une prise en charge psychologique individuelle (psychothérapie cognitivo-comportementale) et d’un accompagnement familial et social.

Il n’existe pas de « recette miracle » et la prise en charge est souvent longue et émaillée de rechutes. Mais le succès est toujours possible et dépend essentiellement de la motivation de la personne à se sevrer, puis de l’amélioration durable de ses conditions de vie et de son estime de soi. Il faut souvent retrouver un emploi, mener des activités sociales, avoir des centres d’intérêt et retrouver un rôle et une utilité.

De plus, de nouvelles molécules apparaissent au fil des découvertes sur la compréhension des mécanismes neurologiques mis en œuvre au cours des addictions.

Les groupes de parole, type « Alcooliques Anonymes », ont une grande importance pour parvenir à un résultat durable. Ils offrent un soutien pendant et après le sevrage, grâce aux échanges d’expériences de personnes ayant vécu le même type de problème.

Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage alcoolique ?

Le sevrage alcoolique doit être réalisé dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un alcoologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement, l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée et l’orientation vers les groupes de soutien.

Pour le sevrage alcoolique, les médecins s’appuient classiquement sur des molécules de la famille des benzodiazépines, associées à des vitamines et à une déshydratation. De nombreuses molécules sont désormais disponibles et leur nombre ne fera que croître au fil des découvertes neuropsychologiques qui sont faites chaque année. Ils peuvent désormais s’appuyer sur des molécules validées par des études scientifiques de bonne qualité, en particulier l’acamprosate, le naltrexone et le nalméfène.

Commercialisé récemment, le nalméfène est une molécule qui cherche uniquement à réduire la consommation d’alcool. Ce médicament s’inscrit dans la nouvelle politique de « réduction des risques », stratégie visant à diminuer la consommation d’alcool jusqu’à un niveau moins dangereux pour la santé de l’alcoolique, et pour la société, sans pour autant l’arrêter complètement. Cette politique s’adresse aux consommateurs non-dépendants ou ayant une addiction « faible ».

Le baclofène est dans le même registre. Cette molécule est toujours en cours d’évaluation, mais bénéficie d’une recommandation temporaire d’utilisation. Le baclofène est indiqué à la fois dans l’aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez des patients dépendants à l'alcool, et dans la réduction majeure de la consommation d'alcool jusqu'au niveau faible de consommation. Son utilisation n’est pas sans risque du fait de l’importance des doses qui sont souvent nécessaires. Le baclofène a récemment été associé à des syndromes d’apnée du sommeil.

Dans tous les cas, un accompagnement global médico-psycho-social au long cours est le plus à même d’apporter un mieux-être aux personnes en difficulté avec l’alcool. Le soutien des associations d’entraide, type alcooliques anonymes, peut être également bénéfique.

Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage aux opiacés ?

Pour le sevrage aux opiacés, le traitement est en 2 temps avec une première phase de sevrage et de prévention du « syndrome de sevrage », puis une 2^ème phase de « traitement de maintenance » pour éviter la rechute.

• Pour le sevrage, l’attitude la plus efficace est la prescription d’opioïdes à longue durée d’action par voie orale, comme la méthadone et la buprénorphine, ce qui permet de soulager les signes du syndrome de sevrage et d’aller progressivement vers le sevrage complet. Cette attitude est préférable au sevrage sous agonistes alpha2-adrénergiques comme la clonidine, qui doit de toute façon s’associer à des anxiolytiques, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens et des anti-diarrhéiques.

Une fois que le sevrage est obtenu, la prescription de naltrexone, un antagoniste du récepteur opioïde mu, peut permettre d’éviter la rechute.

Cette prise en charge doit être réalisée dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un addictologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement, l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée et l’orientation vers les groupes de soutien.

Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage au cannabis ?

Pour le sevrage du cannabis, ce n’est pas tant la dépendance physique vis-à-vis de cette substance qui le rend difficile, celle-ci n’existerait en fait que pour une très faible proportion de consommateurs, mais plutôt la dépendance psychique.

Dans l’ensemble, les méthodes basées sur les thérapies comportementales ont montré qu’elles étaient un plus certains pour l’arrêt de la consommation de cannabis. La thérapie multidimensionnelle familiale impliquant les parents et la fratrie offre aussi de bons résultats pour le sevrage du cannabis chez des jeunes à la dérive.

Si les thérapies ont leurs limites, certains médicaments peuvent, dans une certaine mesure, amoindrir les signes du sevrage contre certains signes, comme la mirtazapine ou le nefazadone. Les effets sont moins probants pour le divalpoex ou le bupropion. Le dronabinol, équivalent synthétique du THC psychotrope, en prise oral semble prometteur.

Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage à la cocaïne ?

Il n'existe pas de traitement de substitution spécifique à la cocaïne, comme la méthadone pour l'héroïne.

Il y a d'abord une phase de sevrage courte (de trois à quatre semaines), avec une prescription de N-acétylcystéine (un produit habituellement utilisé comme fluidifiant bronchique) à forte dose, associée à quelques séances de psychothérapie de type entretien motivationnel.

Une fois ce cap passé, vient la phase de prévention des rechutes qui dure au moins un an et repose sur un traitement médicamenteux et une thérapie comportementale et cognitive ou une autre forme de psychothérapie. Les médicaments sont principalement le topiramate, un antiépileptique et le disulfirame, ce dernier étant surtout utilisé chez les patients ayant aussi une dépendance à l'alcool. Le modafinil, un traitement antisommeil est à l'étude. Les antidépresseurs ne sont pas indiqués sauf en cas de dépression associée.

La piste des vaccins est toujours activement poursuivie et semble prometteuse, surtout pour prévenir les rechutes qui peuvent parfois survenir 5 à 10 ans après le sevrage.

Quelles sont les molécules qui peuvent aider un sevrage tabagique ?

Pour le sevrage tabagique, les traitements substitutifs (patch nicotinique), associés à une prise en charge psychologique, sont tous efficaces.

Certaines molécules peuvent avoir un intérêt en association (bupropion, antidépresseurs).

Il semblerait que la cigarette électronique permette une réduction des complications associées aux tabagisme et soit intéressante pour le sevrage à la nicotine.

Cette prise en charge, si elle ne marche pas avec le médecin traitant, doit être réalisée dans le cadre d’un suivi spécialisé avec un tabacologue qui assurera l’ajustement individuel du traitement et l’indispensable prise en charge psychothérapeutique associée.

Addictions : OVERDOSE

Qu’est-ce qu’une overdose ?

Une overdose correspond à une situation où l’organisme est confronté à une trop fort quantité d’une ou de plusieurs drogues qu’il n’est plus capable de métaboliser.

Toutes les drogues peuvent causer une overdose, y compris celles qui sont disponibles sur ordonnance. Les signes dépendent du type de drogue utilisée et de leurs effets sur le corps.

L’overdose survient le plus souvent lorsque la personne toxicomane s’est trompée de dose, lorsque la pureté du produit est meilleure ou lorsque la personne associe plusieurs drogues.

Une overdose fait courir un risque vital et quelques gestes simples peuvent éviter le décès.

En France, les overdoses sont responsables de 5 fois moins de décès que dans les pays voisins comme le Royaume-Uni et l’Allemagne. Tout ceci a été obtenu grâce aux efforts conjugués des médecins, des pouvoirs publics et des associations de malades.

Malgré ce constat positif, la consommation d’héroïne reste stable par rapport à 2010 avec 1,5 % de la population adulte qui a expérimenté l’héroïne en 2014 et 0,2 % des adultes qui sont considérés comme des « usagers actuels ». La prévalence de l’hépatite C reste élevée (64 %), celle du VIH est estimée à 13 %, parmi les usagers de drogues ayant injecté au moins une fois dans leur vie.

Surtout, après avoir fortement chuté à la fin des années 1990, les décès par overdose sont stables en 2014 et il faut savoir que l’on meurt plus d’overdoses à la méthadone que par héroïne.

Quand évoquer une overdose aux opioïdes et que faire ?

Cela concerne les intoxications aiguës aux substances opioïdes naturelles : opium, morphine, méthadone, codéine, ainsi qu’aux substances synthétiques : héroïne, buprénorphine, oxycodone, fentanyl.

Une overdose d’opioïdes peut être évoquée devant l’association de trois signes que l’on désigne comme la « triade de l’overdose aux opioïdes » : contraction des pupilles, inconscience et dépression respiratoire.

L’association opioïdes + alcool + sédatifs accroît les risques de dépression respiratoire et de décès, et on la retrouve souvent dans les overdoses ayant une issue fatale.

Le diagnostic est porté devant un coma calme, hypotonique, sans réflexes (« hyporéflexique, avec contraction des pupilles (« myosis »), dépression respiratoire (« bradypnée ») et cardiaque (« bradycardie », hypotension artérielle).

La prise en charge repose sur l’appel des secours, et les règles élémentaires de secourisme : la mise de la personne en position latérale de sécurité, la surveillance en attendant les secours et éventuellement la ventilation assistée (bouche à bouche à raison de 2 respirations toutes les 5 secondes).

Lors de l’arrivée des secours, le traitement sera basé l’oxygénation de la personne, la mise en place d’une perfusion, ainsi que sur l’administration d’un antidote, la naloxone, à dose progressive jusqu’à obtenir une fréquence respiratoire supérieure à 12. En France, la naloxone sous forme de spray nasal (Nascue®) est disponible ce qui simplifie et améliore le traitement ambulatoire en urgence des overdoses aux opioïdes.

Quand évoquer une intoxication éthylique aiguë et que faire ?

Boire beaucoup d’alcool en peu de temps a des effets sur l’organisme et le cerveau d’autant plus graves que la quantité d’alcool consommée est importante. À fortes doses (« binge drinking »), l’alcool est dépresseur et la somnolence évolue en perte de connaissance : c’est le « coma éthylique ».

Le risque est l’arrêt respiratoire, les convulsions, les vomissements avec régurgitation dans les poumons et le décès. La tension artérielle est basse, la fréquence respiratoire et la température corporelle diminuent.

Le coma éthylique nécessite une hospitalisation en urgence. Faute de soins, il peut provoquer la mort.

Une intoxication alcoolique aiguë est une forme d’overdose et doit être prise en charge comme telle.

Il faut évoquer une intoxication alcoolique aiguë devant : une désorientation, une perte de coordination, des vomissements, des convulsions, une respiration irrégulière ou ralentie (moins de 8 respirations par minute), une peau pâle ou légèrement teintée en bleu, une température du corps basse (« hypothermie »), une stupeur (la personne est consciente mais incapable de répondre) ou une perte de connaissance.

Dans ce cas de figure, le risque de décès est majeur : il faut appeler les secours et appliquer les règles élémentaires de secourisme : la mise de la personne en position latérale de sécurité, la surveillance en attendant les secours et éventuellement la ventilation assistée (bouche à bouche à raison de 2 respirations toutes les 5 secondes).

Si la personne est consciente, il ne faut surtout pas la laisser partir, la laisser dormir, la laisser boire encore plus d’alcool ou lui faire boire du café et ne pas lui donner de douche froide. Il faut au contraire la faire asseoir en la réchauffant et en essayant de la maintenir consciente et en la surveillant.

Quand évoquer une overdose aux médicaments sédatifs et que faire ?

Les benzodiazépines et les barbituriques ont des effets assez similaires à l’alcool sur le système nerveux central (dépresseurs). Ces médicaments sédatifs sont souvent prescrits pour améliorer le sommeil mais, pris en quantités excessives ou en association à d’autres drogues, ces médicaments peuvent déprimer des fonctions de l’organisme telles que la respiration et le rythme cardiaque jusqu’à conduire à des lésions du cerveau et le décès.

Le diagnostic est posé devant une association de signes témoignant de la dépression du système nerveux (confusion, somnolence, coma), de la respiration (ralentissement respiratoire ou « bradypnée ») et du système cardiovasculaire (baisse de la pression artérielle (= « hypotension ») et ralentissement du rythme cardiaque (= « bradycardie ») ou au contraire accélération (= « tachycardie »).

Le dosage de benzodiazépines dans le sang a peu d’intérêt car le taux sérique n’est pas proportionnel à la quantité prise.

Après hospitalisation, une réanimation de base est mise en route avec oxygénation et perfusion. Il est trop tard pour le lavage gastrique, mais une décontamination digestive est envisageable. Il est possible d’envisager l’administration d’un antagoniste des benzodiazépines au niveau des récepteurs cérébraux (flumazenil ou Anexate®).

Quand évoquer une overdose aux stimulants et que faire ?

Les stimulants (cocaïne, crack et ecstasy ou MDMA = abréviation de 3,4-méthylénedioxy-méthamphétamine) correspondent à une catégorie de drogues quiaugmentent le niveau d’attention et le rythme cardiaque, produisant une sensation d’énergie et de confiance en soi.

Une overdose avec ces produits peut conduire à une anxiété, une agitation, des attaques de panique, une confusion avec désorientation, une paranoïa, des syndromes psychotiques et une agressivité. Il existe également une peau chaude avec des flushs, des maux de tête, des crampes d’estomac, une douleur dans la poitrine, une rigidité musculaire, des tremblements ou des spasmes, des mouvements incontrôlés ou des convulsions.

Il faut appeler les secours et appliquer les règles élémentaires de secourisme : la mise de la personne en position latérale de sécurité, la surveillance en attendant les secours et éventuellement la ventilation assistée (bouche à bouche à raison de 2 respirations toutes les 5 secondes).

Quand évoquer une overdose aux amphétamines et que faire ?

Il est possible d’avoir une overdose aux amphétamines, telles que le « Speed » (faible purification) et en particulier, le « cristal » ou « l’ice » (forme la plus pure). Cette overdose expose à un risque d’infarctus, d’accident vasculaire cérébral, de convulsions ou d’épisodes psychotiques induits par la drogue.

Une overdose aux amphétamines doit être évoquée devant une douleur dans la poitrine, une désorientation ou une confusion, des maux de tête intenses, des convulsions, une température élevée (« hyperthermie ») sans sueurs, des difficultés respiratoires, une agitation avec une paranoïa, des hallucinations et une perte de connaissance.

Il faut appeler les secours et appliquer les règles élémentaires de secourisme : la mise de la personne en position latérale de sécurité, la surveillance en attendant les secours et éventuellement la ventilation assistée (bouche à bouche à raison de 2 respirations toutes les 5 secondes).

Quand évoquer une overdose aux nouvelles substances psychoactives et que faire ?

Les nouvelles substances psychoactives ou « drogues synthétiques » sont des substances chimiques qui agissent de façon assez similaire à l’ecstasy, à la cocaïne et à la méthamphétamine. Elles se présentent sous forme de pilules, de poudres ou d’additifs ajoutés à l’herbe pour le cannabis synthétique. Leur image de drogues plus sûres est fausse et elles peuvent donner des overdoses.

Les signes de ces overdoses varient en fonction des drogues, mais il est possible de retrouver les signes suivants : une rigidité musculaire avec des spasmes musculaires, des tremblements et des grelottements, une fièvre intense, des nausées et des vomissements, des difficultés ou un arrêt respiratoire ou un coma. Il peut également y avoir des signes psychologiques à type d’agitation, de confusion, de paranoïa, de peur panique ou d’agressivité.

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Les addictions en France

L'alcool et le tabac sont les substances psychoactives les plus consommées en France.

Le cannabis est de loin la substance illicite la plus consommée, 10 fois plus que la cocaïne ou l'ecstasy et 55 fois plus que l'héroïne pour les consommations annuelles (Source OFDT).

En France, on meurt plus par overdose à la méthadone qu’à l’héroïne.

Les nouveaux produits de synthèse représentent un problème croissant.