Hypercholestérolémie familiale : l'infarctus de la personne jeune

Qu'est-ce que le cholestérol ?

Le cholestérol est un corps gras, ou « lipide », qui est normalement présent dans l’organisme. Il participe à la constitution des membranes des cellules et il est très présent dans les cellules nerveuses et le cerveau.
Le cholestérol est, à la fois fabriqué par notre organisme, et apporté par l’alimentation. Les besoins de l’organisme et des cellules en cholestérol sont quotidiens, mais limités. Quand la quantité nécessaire de cholestérol est utilisée à l’intérieur de la cellule, le cholestérol en excès reste dans le sang (« hypercholestérolémie ») où il peut s’accumuler.
Différents facteurs peuvent conduire à une « hypercholestérolémie », et dans l’hypercholestérolémie familiale, c’est l’hérédité : plusieurs membres de la famille ont une anomalie des gènes qui conduit à une hypercholestérolémie précoce et à des accidents cardiovasculaires prématurés.
Le cholestérol existe sous différentes formes dans le sang : le « LDL-cholestérol », qui transporte plutôt le cholestérol du foie, où il est fabriqué, vers les tissus où il est utilisé, et le « HDL-cholestérol », qui est plutôt chargé de ramener le cholestérol en excès vers le foie pour y être recyclé. Mais d’autres anomalies qualitatives sont associées aux anomalies quantitatives et il s’agit donc également d’une « dyslipidémie ».

Quelles sont les conséquences d’un excès de cholestérol dans le sang ?

Dans l’hypercholestérolémie familiale, l’excès de cholestérol dans le sang dure très longtemps puisqu'il apparaît tôt dans l’enfance. Cet effet « cumulatif » de l’hypercholestérolémie va conduire à un dépôt précoce (dès l’enfance) et important de cholestérol dans la paroi des artères (« plaques d’athérome »).
Au fil du temps, ces plaques d’athérome s’ulcèrent régulièrement, ce qui déclenche l’agrégation des plaquettes du sang pour former un caillot sur les plaques. Une cicatrisation fibreuse se fait ensuite et, au fil des phases d’ulcération-cicatrisation, la plaque d’athérome va s’épaissir, se charger en cholestérol et rétrécir la lumière de l’artère, qui peut finir par se boucher. Cette occlusion de l’artère peut se faire progressivement ou brutalement : les cellules en aval du bouchon ne sont plus irriguées par le sang riche en oxygène et en nutriments, et vont mourir.
Ceci aboutit à un « accident ischémique aigu », ou « infarctus », dans l’organe concerné par la « plaque instable » : un « infarctus du myocarde » dans le cœur, un « accident vasculaire cérébral ischémique » dans le cerveau, une « artérite des membres inférieurs » dans une artère des jambes, des « troubles de l’érection » dans une artère du pénis, un « infarctus mésentérique » dans les intestins…

Qu’est-ce qu’une hypercholestérolémie familiale ?

Parmi les différents types d’hypercholestérolémies, les formes familiales se révèlent redoutables en raison du risque aggravé d’accidents cardiovasculaires précoces : avant 20 ans dans l’hypercholestérolémie homozygote, et avant 50 ans dans l’hypercholestérolémie hétérozygote.
L’hypercholestérolémie familiale est causée par des anomalies sur les gènes responsables de la façon dont le cholestérol est géré dans le corps. Le cholestérol est transporté dans la circulation sanguine par des transporteurs spécifiques appelés lipoprotéines de faible densité (LDL, aussi appelé « mauvais cholestérol ») ou de haute densité (HDL, appelé « bon cholestérol »).
Les personnes souffrant d’hypercholestérolémie familiale ont des niveaux élevés de LDL-cholestérol parce qu’elles ne peuvent pas se débarrasser efficacement des lipoprotéines LDL de la circulation sanguine. Elles ont également des anomalies sur d’autres fractions lipidiques, comme le HDL-cholestérol, ce qui perturbe le retour du cholestérol vers le foie et engendre sa stagnation dans le sang avec, à le clé, le développement d’athéromes et de maladies cardiovasculaires précoces.
Il existe 2 formes d’hypercholestérolémie familiale : la forme homozygote où les 2 gènes sur les 2 chromosomes appariés (paternel et maternel) sont malades et où le taux de LDL-cholestérol est 6 à 8 fois supérieur à la normale, et la forme hétérozygote où un seul gène est anormal, ce qui aboutit à un taux de LDL-cholestérol d'environ 2 fois la normale généralement.

Quels sont les signes de l’hypercholestérolémie familiale ?

L’hypercholestérolémie familiale est une maladie à haut risque cardiovasculaire avec des dépôts de cholestérol précoces et sévères dans les artères, mais aussi dans d’autres tissus.
Le cholestérol se dépose, en effet, dans la peau et les tendons extenseurs de la main ou dans les tendons d'Achille sous forme de nodules ou de plaques jaunâtres (« xanthomes »), et dans la peau des paupières sous forme de « xanthélasmas ». Au niveau de l’œil, on observe un dépôt sous forme d’arc de cercle blanchâtre autour de l’iris (arc cornéen ou « gérontoxon »).
Les xanthomes sont très caractéristiques et spécifiques de l’hypercholestérolémie familiale, mais ces signes cliniques peuvent être absents ou parfois passer inaperçus. Un examen clinique soigneux et une échographie des tendons peuvent être nécessaires pour les détecter.
La forme homozygote, très rare (1/1 million) et sévère, est caractérisée par la présence, chez un enfant de moins de 2 ans, de dépôts extravasculaires de cholestérol (xanthomes cutanés et tendineux), de taux de LDL-cholestérol supérieur à 3,30 grammes par litre et d'une artériopathie évidente avant 10 ans (sténose aortique, coronaropathie).
La forme hétérozygote est souvent silencieuse mais elle peut être identifiée, quel que soit l'âge, par un bilan lipidique complet et un score diagnostique basé sur l'histoire familiale (3 générations ou plus) ou personnelle de coronaropathie, de dépôts extravasculaires et d'hypercholestérolémie élevée, isolée et peu sensible au régime.
Cette hypercholestérolémie familiale hétérozygote ne se révèle en général chez l’adulte jeune qu’en cas de dosage du cholestérol dans le sang (soit fortuit, soit avant la prise de pilule, ou en cas de grossesse ou d’opération chirurgicale), mais FAST-MI nous montre que même modérée, cette exposition cumulée donne des accidents cardiovasculaires plus précoces et dont l’évolution est plus grave du fait de la longueur de l’exposition des artères à l’hypercholestérolémie.
Ces formes d’hypercholestérolémie familiale hétérozygote sont largement sous-diagnostiquées et leur dépistage est critique au vu de leur risque cardiovasculaire majoré : il est basé sur le dosage du cholestérol chez les personnes qui ont des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie familiale ou d’accident cardiovasculaire à un âge précoce.