Diabète : comprendre pour mieux se traiter

Qu’est-ce que le diabète ?

Le diabète est un trouble de l’utilisation et du stockage des sucres apportés par l’alimentation dans les cellules du corps.
Les aliments fournissent l’essentiel de l’énergie dont ont besoin les cellules pour fonctionner. Les aliments sont digérés et absorbés dans l’intestin pour former des nutriments (glucides, protides et lipides) qui passent dans la circulation sanguine pour être distribués à tout le corps.
Ainsi, quand on mange, le taux de sucre augmente dans le sang après le repas et certaines cellules du pancréas (cellules des « îlots de Langerhans ») détectent cette élévation et vont sécréter en réaction une hormone : l’insuline. C’est l'insuline qui fait baisser le sucre dans le sang car elle permet au glucose de pénétrer dans les cellules de l’organisme, que ce soit des cellules des muscles, des tissus graisseux ou du foie : le glucose y sera transformé et stocké. Chez les personnes malades du diabète, ce système de régulation du taux de sucre dans le sang et de stockage du sucre dans les cellules ne fonctionne pas.

Les différents types de diabète

Le diabète de type 1 est lié à une insuffisance en sécrétion de l’insuline par les cellules des îlots de Langerhans, dans le pancréas. Cette insuffisance en sécrétion d’insuline est liée à une maladie auto-immune qui détruit ces cellules et la seule solution est d’apporter en quantités adaptées de l’insuline sous forme d’injections répétées ou à l’aide d’une pompe.
Dans le diabète de type 2, le taux de sucre trop élevé dans le sang est lié à une certaine résistance des cellules du corps aux effets de l’insuline. L'insuline ne peut plus faire pénétrer le sucre dans les cellules, elle ne régule plus la glycémie, et cette résistance épuise progressivement le pancréas qui finit par ne plus assurer une production suffisante d'insuline : c’est « l’insulinopénie ». Le traitement est basé sur le développement de l’activité physique et la perte de poids, qui améliorent la sensibilité à l’insuline, mais il faut généralement associer des traitements antidiabétiques oraux, puis injectables. Le diabète de type 2 étant une maladie évolutive, après l’augmentation progressive des antidiabétiques, des injections d’insuline seront proposées lorsque la carence en insuline devient trop importante. Dernièrement, la chirurgie bariatrique a donné des résultats intéressants chez les diabétiques de type 2 obèses et mal contrôlés par le traitement hypoglycémiant, mais le suivi et l’évaluation du retentissement à long terme est encore insuffisant.

Les complications du diabète

L’élévation prolongée du sucre dans la sang, ou hyperglycémie, est très mauvaise pour la santé des vaisseaux sanguins.
C’est le cas pour les gros vaisseaux sanguins où l’hyperglycémie est à l’origine d’une athérosclérose accélérée (« macroangiopathie »). L’hyperglycémie s’associe également aux autres facteurs de risque cardiovasculaires pour aggraver l’athérosclérose. Le risque majeur est celui de la survenue d’accidents liés à l’obstruction brutale de ces artères dont le diamètre intérieur est rétréci par les dépôts d’athérosclérose (comme du tartre dans un tuyau). Ces obstructions aboutissent à l’arrêt de la circulation en aval et donc l’arrêt de l’apport de l’oxygène et de l’énergie nécessaire au fonctionnement des cellules qui vont alors mourir : c’est « l’ischémie » ou « l’infarctus ». Les artères bouchées peuvent concerner le cœur (angor ou infarctus du myocarde), le cerveau (accident vasculaire cérébral ischémique), les membres inférieurs (artérite des membres inférieurs) ou d’autres artères (artère mésentérique avec infarctus intestinal…).
L’hyperglycémie est aussi mauvaise pour les petits vaisseaux sanguins qui vont également se boucher (« microangiopathie ») et donner des complication dans les nerfs (« neuropathie »), dans l’œil (« rétinopathie ») et dans le rein (« néphropathie »).

Les perspectives

La recherche progresse tous les ans et améliore le contrôle de la glycémie dans le sang, mais elle ne permet pas de guérir la maladie.
Il faut donc toute sa vie, se surveiller régulièrement, garder de bonnes habitudes alimentaires et d’activité physique, prendre régulièrement et de façon adaptée ses médicaments. Au prix de cette contrainte de tous les jours, le diabète se contrôle très bien, la majeure partie des complications sont prévenues et l’espérance de vie augmente, à tel point que les diabétologues sont désormais confrontés au traitement du diabète chez la personne très âgée.

Pourquoi y a-t-il une atteinte des artères au cours du diabète ?

Au cours du diabète, la souffrance des artères (« souffrance vasculaire ») est constante et concerne tous les vaisseaux de l’organisme, quels que soient leur taille et les tissus qu’ils irriguent.

L’élévation du sucre dans le sang, ou « hyperglycémie chronique » est la cause essentielle de cette souffrance et des complications qu’elle génère. Son influence est largement prédominante pour les complications touchant les tout petits vaisseaux (atteintes « microangiopathiques » = rétinopathie, néphropathie et neuropathie) et elle est aussi importante, pour les complications touchant les gros vaisseaux (atteintes « macroangiopathiques » = insuffisance coronaire, accidents vasculaires cérébraux et artériopathie des membres inférieurs). Dans ce dernier cas, elle rejoint celle des autres facteurs de risque cardiovasculaire principaux (hypertension artérielle, dyslipidémie ou tabagisme), avec lesquels l’hyperglycémie se potentialise.

L’hyperglycémie chronique est ainsi directement responsable d’une atteinte du revêtement interne des artères (« l’endothélium ») : le glucose disponible en excès entre de façon non-régulée et donc en trop grande quantité dans les cellules des vaisseaux sanguins (cellules endothéliales, cellules musculaires lisses et autres). Cette souffrance des petits et des gros vaisseaux sanguins (« souffrance endothéliale ») expose à une détérioration de la paroi de ces vaisseaux et va en perturber le fonctionnement (« dysfonction endothéliale »). Le vaisseau va avoir une paroi épaissie, mais anormalement perméable à diverses protéines et lipoprotéines.

Les conséquences ultérieures de cette dysfonction dépendent du vaisseau, et du tissu dans lesquels il se trouve, mais pour les grosses artères, il s’agit d’accidents cardiovasculaires touchant le cœur, le cerveau, les artères des membres inférieurs, mais aussi les artères digestives et les artères du pénis (artères « honteuses internes ») avec une dysfonction érectile qui est de cause mixte chez le diabétique (lésions neurologiques et artérielles).

Quelles sont les particularités du risque cardiovasculaire dans le diabète ?

Les accidents cardiovasculaires peuvent toucher le cœur, le cerveau, les artères des membres inférieurs, les artères digestives et les artères du pénis, de façon assez superposable à ce que l’on voit chez les non-diabétiques. Cependant, certaines particularités doivent être retenues chez le diabétique.

Au niveau du cœur et de l’atteinte des artères coronaires, il y a une grande fréquence des infarctus silencieux ou avec des manifestations cliniques discrètes (« l’ischémie myocardique silencieuse ») : cette présentation est multipliée par 3 par rapport au non-diabétique. Le muscle cardiaque (le « myocarde ») peut donc souffrir d’une perfusion insuffisante au cours du diabète, sans qu’une douleur de type angineuse (douleur à type de serrement dans la poitrine) ne soit présente.

Un infarctus peut aussi être typique et douloureux, mais il faut aussi y penser devant la survenue soudaine de signes par ailleurs inexpliqués chez un diabétique comme des troubles digestifs et parfois des douleurs au niveau de l’estomac (douleur « épigastrique »), une fatigue (« asthénie ») en particulier à l’effort, des troubles du rythme cardiaque, une embolie, mais parfois un simple déséquilibre inexpliqué du diabète ou une baisse de la pression artérielle.

Il existe une autre spécificité de l’atteinte artérielle macrovasculaire au cours du diabète : l’artériopathie des membres inférieurs est fréquemment associée à une neuropathie chez le diabétique. Celle-ci est responsable du caractère indolore de l’ischémie, ce qui en complique nettement le diagnostic, d’autant que les pouls peuvent être longtemps maintenus malgré une atteinte artérielle sévère.

Classiquement, chez le diabétique, les atteintes artérielles des membres inférieurs sont regroupées en 3 classes de pronostic différent en fonction de leur topographie. Dans un tiers des cas, l’atteinte artérielle est proximale et son évolution est surtout corrélée au contrôle des autres facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, hyperlipidémie, tabagisme). Une fois sur 3, l’atteinte est distale : elle siège en-dessous du genou et son évolution est alors plutôt corrélée à l’équilibre glycémique et à la durée du diabète. Dans les autres cas, elle est globale, proximale et distale. 

Quelles sont les complications de l’atteinte artérielle ?

L’atteinte artérielle (atteinte « macroangiopathique ») concerne les artères musculaires de calibre supérieur à 200 microns.

Elle se distingue dans le diabète par sa précocité (athérosclérose accélérée), sa plus grande fréquence et sa sévérité (les infarctus du myocarde y sont plus souvent mortels). La paroi artérielle subit un vieillissement accéléré, avec calcification diffuse de la partie médiane de la paroi artérielle, ou « média », ce qui aboutit à la « médiacalcose ». À la radiographie standard, les artères sont alors visibles spontanément : les calcifications des parois dessinent le contour des différentes artères dans le corps.

• Le risque d’accident cardiovasculaire est multiplié par 2 à 3 dans le diabète, indépendamment des autres facteurs de risque qui sont fréquemment associés, comme l’HTA, l’hypercholestérolémie, voire le tabagisme et la sédentarité. Mais le sur-risque associé au diabète varie selon le type d’artère : au niveau des artères coronaires, le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par 2 à 4, au niveau des artères cérébrales, le risque d’accident vasculaire ischémique est multiplié par 1,5 à 2 et, au niveau des artères des membres inférieurs, le risque d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est multiplié par 5 à 10.

• La mortalité des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde est supérieure dans le diabète : le risque de décès est presque doublé.

• La femme, qui est normalement protégée par les hormones, voit son risque multiplié par 4 à 5 dans le diabète.

En raison des lésions vasculaires qui font souffrir les tissus et de la surinfection possible, la gangrène des extrémités peut se développer. Même limitée, la gangrène n’est jamais secondaire à une atteinte des petits vaisseaux (« microangiopathie diabétique ») et elle témoigne toujours d’une atteinte macroangiopathique, même s’il s’agit d’artères de petit calibre : elle doit donc bénéficier, à chaque fois que cela est possible, d’une « chirurgie de revascularisation ». Un geste d’amputation distale simple, a minima, réalisé sans exploration vasculaire, risque de ne jamais cicatriser et d’entraîner une aggravation secondaire du problème avec amputation majeure secondaire.

Quand faut-il évoquer une atteinte artérielle dans le diabète ?

Etant donné la précocité et la fréquence de l’atteinte artérielle « macroangiopathique » au cours du diabète, il faut absolument réaliser un dépistage pour pouvoir intensifier le traitement du diabète et des autres facteurs de risque éventuels.

Le dépistage est déclenché en fonction du calcul du risque cardiovasculaire global. Celui-ci est calculable avec différents scores (Framingham, Européen) et en France on utilise désormais celui proposé par l’Europe (SCORE). Mais le risque calculé obtenu est à multiplier par 2 à 4 car il ne tient pas compte de la présence du diabète.

Le dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse doit être systématique chez les diabétiques à risque cardiovasculaire élevé. Certains diabétiques sont en effet à risque vasculaire très élevé :

• Le diabétique de type 1 ou 2 avec une atteinte microangiopathique sévère, dont une néphropathie avec glomérulopathie et protéinurie importante (supérieure 1 gramme par litre d’urines).

• Le diabétique qui a déjà une atteinte vasculaire macroangiopathique car l’athérosclérose est une maladie générale (« systémique ») : un souffle fémoral ou une dysfonction érectile doit faire rechercher une atteinte coronarienne ou carotidienne.

Même lorsque l’atteinte artérielle est distale au cours du diabète, une artère au-dessous de la cheville reste le plus souvent perméable. La palpation d’un pouls au pied n’élimine donc en rien l’existence d’une artérite sévère des axes jambiers sous-jacents : celle-ci doit donc être recherchée et évaluée par un écho-doppler artériel.

Comment évalue-t-on le risque cardiovasculaire au cours du diabète ?

La première étape consiste à identifier les facteurs de risque cardiovasculaire qui rentrent dans le calcul du SCORE, mais aussi les autres.

Les facteurs de risque cardiovasculaire qui permettent de calculer le SCORE sont les suivants :
• L’âge (plus de 50 ans chez l’homme et plus de 60 ans chez la femme).
• La durée du diabète : au-delà de 10 ans, le sur-risque s’accroît et ce de façon très marquée si le diabète a été mal contrôlé (révélé alors par la présence de la rétinopathie).
• Les antécédents familiaux d’accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1^er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1^er degré de sexe féminin.
• Les antécédents familiaux d’accident vasculaire cérébral constitué précoce (< 45 ans).
• Le tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans).
• L’hypertension artérielle permanente, traitée ou non.
• Un taux de HDLc < 0,4 g/L quel que soit le sexe.
• Un taux de LDLc > 1,60 g/L (soit 4,1 mmol/L).
• Une microalbuminurie > 30 mg/24 h (double signification de la microalbuminurie : rénale et cardiovasculaire).
• À l’inverse, une concentration de HDL > 0,6 g/L retire un facteur de risque dans l’équation.

Les autres facteurs de risque qui n’entrent pas dans le SCORE mais permettent de l’aggraver sont les suivants :
• L’obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme, et 88 cm chez la femme), ou l’obésité (IMC > 30 kg/m2).
• La sédentarité (absence d’activité physique régulière : soit environ 30 minutes, 3 fois par semaine).
• La consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/jour chez l’homme, et 2 verres/jour chez la femme).

Comment identifier les atteintes artérielles chez le diabétique ?

Un certain nombre d’examens sont nécessaires pour identifier les atteintes des différentes artères en se souvenant que l’athérosclérose est une maladie générale.

• Atteinte des artères coronaires ou « coronaropathie »

Le minimum est de réaliser de façon systématique un électrocardiogramme (ECG) de repos chaque année. Une scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d’effort, voire une coronarographie d’emblée sont demandées si les signes cliniques ou l’ECG sont évocateurs. Chez les diabétiques à risque élevé d’une ischémie myocardique silencieuse sera recherchée par une épreuve d’effort, si un effort d’intensité élevée et amenant à la fréquence cardiaque maximale théorique est possible, sinon on effectue une épreuve d’effort couplée à la scintigraphie myocardique.

• Atteinte des artères carotides au cou ou « atteinte carotidienne »

Le médecin traitant doit ausculter les carotides à chaque consultation et il doit demander un écho-doppler des carotides (ou une angio-IRM en cas d’anomalie auscultatoire) en cas de signe évocateur d’un accident ischémique transitoire à l’interrogatoire. Pour certains diabétiques, elle sera systématique tous les 2 à 3 ans si le risque cardiovasculaire est élevé (en particulier si une hypertension artérielle est associée). Dans ce cas, il semble utile de disposer d’une mesure de l’épaisseur intima-média, dont il est démontré qu’elle apporte un éclairage sur l’état des autres artères périphériques, et notamment des artères coronaires.

• Atteinte artérielle des jambes ou « artériopathie des membres inférieurs »

A chaque examen, le médecin réalisera une inspection soigneuse des pieds à la recherche de plaies et il palpera les pouls, avec une auscultation des trajets artériels. Il recherchera à l’interrogatoire des signes de claudication artérielle (douleur du mollet ou de la cuisse à type de crampe apparaissant à la marche pour la même distance et soulagée par le repos en 5 minutes).

L’examen sera éventuellement complété par une mesure de l’indice de pression systolique (IPS) cheville/bras correspond au rapport entre la pression artérielle systolique mesurée au bras et celle mesurée à la cheville (avec une sonde doppler pour mesurer la pression occlusive, ou plus simplement avec un appareil de mesure automatique de la pression artérielle), chez un patient en décubitus parfait. Une valeur d’IPS supérieure à 0,9 est rassurante. Si elle est inférieure à 0,7, elle oriente vers une artériopathie probable. Des valeurs d’IPS supérieures à 1,1 évoquent une rigidité artérielle excessive aux membres inférieurs (« médiacalcose ») et ne permettent pas de conclure sur la présence ou non de sténoses. Une angio-IRM ou une artériographie ne seront demandées que si une revascularisation chirurgicale est envisagée.

Quels sont les principes du traitement d’une atteinte artérielle au cours du diabète ?

La prévention de l’aggravation est essentielle à tous les stades et une revascularisation peut être discutée.

• Le contrôle glycémique est nécessaire et il a un effet sur la réduction du risque d’événements cardiovasculaires (infarctus, décès, accident vasculaire cérébral…), à la fois chez le diabétique récent (étude UKPDS), mais aussi chez le diabétique évolué (étude VADT à 10 ans). Le seuil d’HbA1c qui doit être atteint reste discuté, mais il est admis actuellement qu’il dépend de l’âge et de l’ancienneté du diabète. Chez le diabétique jeune, un taux d’HbA1c inférieur à 7% sera recherché, alors que chez le diabétique âgé ou en cas de diabète ancien, il n’est actuellement pas conseillé de descendre au-dessous de 7% car le risque plus important d’hypoglycémies chez ce type de personnes rend ce seuils risqué à transgresser.

• L’activité physique est systématiquement recommandée, à un niveau adapté à la personne. Typiquement, elle est réintroduite dans un mode de vie qui l’avait abandonné, au rythme d’une activité de type marche soutenue d’une demi-heure, trois fois par semaine au minimum. Sa reprise est l’occasion de vérifier l’absence de risque de coronaropathie latente et de pratiquer un test d’effort, couplé ou non à une scintigraphie myocardique avant la reprise de l’activité physique.

• Le contrôle des anomalies du cholestérol et des lipides est impératif chez le diabétique étant donné le risque de cumulation des risques. Les objectifs du traitement hypolipémiant sont définis par des consensus d’experts basés sur des études scientifiques incontestables. L’abaissement du taux de cholestérol est réalisé grâce à une adaptation de l’équilibre alimentaire au détriment des graisses animales et en favorisant les fruits et les légumes. Il est le plus souvent nécessaire de rajouter un traitement hypocholestérolémiant.

• Les objectifs de pression artérielle sont d’obtenir des chiffres inférieurs 130/80 mm Hg, à adapter selon les diabétiques, selon le risque d’hypotension orthostatique chez la personne âgée, chez les personnes atteintes de neuropathie cardiaque autonome et selon les traitements associés). Les apports en sels doivent être contrôlés et un traitement antihypertenseur, qui inclura un médicament de la classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine, est nécessaire.

• De faibles doses d’aspirine à visée anti-agrégante sont généralement prescrites.

• Le contrôle du poids est nécessaire de même que l’arrêt du tabac et il ne faut pas hésiter à recourir à des professionnel de l’activité physique et du sevrage tabagique.

• Lorsque les artères sont presque bouchées, ce qui se manifeste pas des signes de souffrance des tissus qui sont mal irrigués à l’effort (« ischémie d’effort »), des stratégies de revascularisation sont nécessaires. Elles sont similaires à celles chez les personnes non-diabétiques, avec quelques spécificités pour l’atteinte coronaire : étant donné le risque accru chez le diabétique de resténose après dilatation, même en cas de stent, la pose de stents actifs (stents recouverts d’un produit inhibant la prolifération des cellules de l’endothélium), est la règle et, en cas d’atteinte tri-tronculaire, une chirurgie (pontage aortocoronarien) est recommandée à la place d’une angioplastie percutanée.