Syndrome du canal carpien : un nerf médian comprimé au poignet et des douleurs à la main

Quand faut-il penser au syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien se manifeste souvent par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des décharges électriques (ensemble de signes que l’on appelle « paresthésies ») dans les 3 premiers doigts. Ces sensations peuvent parfois remonter à la face antérieure de l’avant-bras. L'apparition est habituellement progressive sauf dans les formes traumatiques.
Ces sensations obligent le malade à secouer sa main ou à la laisser pendre hors du lit pour faire régresser ces signes. Il existe souvent une sensation de main gonflée, engourdie, morte. Le malade a l’impression que sa circulation est arrêtée. Il se sent maladroit et il existe une diminution de la force musculaire de la main avec une faiblesse de la pince pouce-index.
Dans les formes évoluées, peuvent apparaître des « troubles trophiques » avec modification de la peau sur les 3 premiers doigts de la main et une diminution de la masse musculaire (ou amyotrophie ») de la base du pouce (« l’éminence thénar »).
Les douleurs sont typiquement nocturnes, réveillant le malade, l'obligeant à se lever (« acroparesthésies nocturnes ») et se répètent plusieurs fois dans la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou par le maintien prolongé de certaines positions, par exemple lorsque les malades téléphonent, lisent un journal ou conduisent.

Comment faire le diagnostic de syndrome du canal carpien ?

L'examen clinique souvent complété d'un « électromyogramme » permet de poser le diagnostic de syndrome du canal carpien.
• Après l’interrogatoire qui cherche à préciser le type des douleurs, leur localisation précise et leurs circonstances d’apparition, l'examen clinique réalisé par le médecin permet d’analyser la sensibilité et les mouvements des doigts et de la main. Il cherche également à reproduire exactement ce que le malade ressent par des tests spécifiques dits de « provocation » comme le « test de Phalen » ou les « test de Tinel ». Souvent, cela suffit pour faire le diagnostic. Le médecin évaluera également la sévérité du syndrome, ce qui influera sur le choix du traitement.
• Le médecin peut juger nécessaire de pratiquer un électromyogramme, ou EMG. Grâce à des électrodes placées sur le trajet du nerf médian, cet examen permet de mesurer la force et la vitesse de transmission de l'influx nerveux sur le nerf médian. Il est réalisé de façon comparative sur les mains droite et gauche pour dépister de petites anomalies. Il confirme le diagnostic, et permet de quantifier la gravité de l’atteinte. Il est réalisé pour compléter l’examen clinique lorsque le médecin craint une atteinte sévère du nerf médian ou avant un traitement chirurgical.
• D'autres examens peuvent être demandés pour identifier la cause du syndrome du canal carpien. Une prise de sang peut être nécessaire en cas de suspicion de polyarthrite, de goutte, de diabète… Le médecin peut aussi demander une radiographie du poignet et de la main pour rechercher un rétrécissement du canal carpien d'origine osseuse (arthrose, séquelle de fracture...). En cas de récidive, après une chirurgie ou dans certaines circonstances, une échographie permettra d'étudier plus spécifiquement le contenu du canal carpien et diagnostiquer certaines causes (kyste articulaire, tendinite...).

Que faire pour se soulager en attendant la consultation ?

Il est toujours possible de prendre des médicaments contre la douleur « antalgiques » comme le paracétamol ou un anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée antalgique, comme l’ibuprofène à faible dose.
Les douleurs liées à la compression du nerf médian dans le canal carpien sont dépendantes d’un certain nombre de gestes professionnels ou de loisir qu’il convient d’éviter ou de limiter.
Quelle qu’en soit la cause, il existe presque toujours une aggravation positionnelle de la compression. Il est donc possible de soulager une partie ou la totalité les douleurs en mettant le poignet dans sa position de plus grande ouverture, c’est-à-dire la main dans le prolongement de l’avant-bras ou en légère extension.<brattelle. En l’absence d’attelle, il est possible d’en confectionner une provisoire en se servant d’une cuillère à soupe et d’un bandage : il faut placer le dos de la cuillère dans la paume de la main et faire remonter le manche le long de la face antérieure du poignet, puis la maintenir en place avec la bande (qui ne doit pas être trop serrée pour ne pas couper la circulation).
Ces quelques gestes permettent la plupart du temps d’attendre la consultation plus confortablement.

Que dire lors de la consultation ?

Pour établir le diagnostic et proposer un traitement adapté, le médecin a besoin d’avoir une chronologie précise de l’apparition des troubles, connaître le contexte dans lequel ils sont apparus et apprécier l’intensité des troubles et leur retentissement sur la vie quotidienne et professionnelle.
Les principales questions qu’il va poser seront donc :
Quand ont commencé les troubles ?
Quelles sont les circonstances d’apparition ?
Quel type de troubles : douleur ? Fourmillements ? Décharge électrique ? Ou diminution de la sensibilité ?
Quels sont les doigts touchés ? Uniquement les 3 premiers ou tous ?
Existe-t-il un horaire particulier avec une prédominance nocturne ?
Existe-t-il des circonstances ou des gestes favorisants ?
Y a-t-il des gestes ou des positions qui soulagent ?
Y a-t-il un déficit de la préhension pouce-index avec maladresse et lâchage d’objets ?

Comment traiter le syndrome du canal carpien ?

Le choix du traitement du syndrome du canal carpien dépend de sa sévérité, des circonstances de survenue et de l'existence d'une cause identifiée, mais il faut souligner l’importance d’une prise en charge précoce.
Le traitement du syndrome du canal carpien passe d'abord par l’éviction ou la correction des facteurs favorisants identifiés quand cela est possible : des gestes répétitifs, des postures statiques et longues, un travail en force répété. Cela peut suffire à faire régresser les symptômes.
En l'absence de signes de gravité, le syndrome du canal carpien est tout d'abord pris en charge avec un traitement médical qui comportera :
• Des médicaments contre la douleur (« antalgiques ») comme le paracétamol, ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'ibuprofène.
• Une attelle amovible d'immobilisation du poignet, à porter la nuit, en général sur une période de trois mois. Elle permet de maintenir le poignet en position d’ouverture maximale du canal carpien, la main dans l’axe du poignet ou en légère extension. Elle soulage généralement assez bien les douleurs nocturnes.
• La réalisation d'une infiltration de corticoïdes dans le canal carpien par un spécialiste (rhumatologue). Le soulagement n'est cependant pas immédiat. Il peut n'être que temporaire selon le niveau de gravité du syndrome. La répétition des infiltrations est à discuter au cas par cas.

Quand faut-il opérer un syndrome du canal carpien ?

Un traitement chirurgical peut être envisagé en cas d’échec du traitement médical, ou d’emblée si les signes de souffrance du nerf médian sont importants. Il est cependant rarement urgent.
La chirurgie consiste essentiellement à sectionner le ligament annulaire du carpe pour réduire la compression du nerf médian. Elle est réalisable « en ambulatoire », c’est-à-dire que le malade est admis le matin, qu’il est opéré dans la journée et qu’il sort le soir même de l'intervention. Elle se pratique sous anesthésie « locorégionale », c’est-à-dire que seul le bras est anesthésié et que le malade n’est pas endormi, ce qui facilite la récupération.
Il y a 2 techniques chirurgicales. La première, et la plus ancienne, est la technique dite « à ciel ouvert » : cette intervention consiste à libérer le canal carpien en incisant la peau du poignet et de la paume de la main sur une longueur d’environ 3 cm afin de réaliser la section du ligament antérieur du carpe avec un champ opératoire parfaitement exposé. La deuxième, et la plus récente, est la technique par voie endoscopique (ou endocanalaire) : le chirurgien procède à une petite incision, d’environ un centimètre, réalisée dans le pli de flexion du poignet pour introduite un tube dans lequel il fera passer un système de visualisation et quelques outils pour réaliser la section du ligament antérieur du carpe sous le contrôle de la vue. La cicatrice est plus discrète que dans le cas d’une intervention à ciel ouvert.

Que se passe-t-il après une chirurgie du canal carpien ?

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, les soins post-opératoires vont comporter un traitement antidouleur, une immobilisation par une attelle et la réalisation de pansements. La mobilisation douce et progressive des doigts et du poignet est envisageable, et même souhaitable, dès les suites de l’intervention.
La douleur post-opératoire est normale et s’explique par la cicatrisation de la zone opérée. La paume de la main reste sensible à la pression pendant 3 à 6 mois environ. Les troubles sensitifs et les douleurs du syndrome du canal carpien régressent progressivement en quelques semaines. Leur persistance dans les suites immédiates de l’intervention n’est donc absolument pas le signe d’un échec. Dans les cas de syndromes de canal carpien associés à des troubles moteurs plus sévères (perte de motricité), la récupération post-opératoire est partielle, plus tardive et plus aléatoire.
En cas de fièvre, de gonflement ou de recrudescence douloureuse, il faut immédiatement re-consulter le chirurgien.

Quand peut-on reprendre ses activités quotidiennes ou sportives ?

Dans le cas d’un traitement médical du syndrome du canal carpien (infiltration et/ou port d’une attelle), il est possible de reprendre ses activités en évitant les gestes à risque.
L’efficacité d’une infiltration n’est pas immédiate et il faut attendre souvent 48 heures pour voir un bénéfice. L’infiltration peut être renouvelée en cas de résultat incomplet ou de récidive, mais il faut se poser la question d’une atteinte plus sévère. Le port d’une attelle (une « orthèse ») protège le nerf médian la nuit et facilite la reprise des efforts quotidiens.
Les activités sportives et de loisirs peuvent être reprises dès que les symptômes ne génèrent plus de douleur ou de gêne. La reprise des activités professionnelles et la durée de l’arrêt de travail est fonction du niveau de sollicitation de la main dans l'emploi (mouvements répétitifs de flexion-extension ou de torsion du poignet, utilisation de la pince pouce index, d’un outil vibrant, travail de force,…) et du degré de sévérité du syndrome.
Après une opération chirurgicale, les gestes quotidiens doivent être maintenus (manger, se coiffer, s'habiller) pour limiter les raideurs et les gonflements. En revanche, les efforts, le port de charges lourdes ainsi que la conduite automobile prolongée sont à éviter le temps du rétablissement. Les activités sportives et de loisirs peuvent être reprises dès la récupération complète.
Concernant la reprise de l'activité professionnelle, la chirurgie par voie endoscopique permet généralement une reprise plus précoce : une semaine d’arrêt peut être suffisante, dans le cas d’un emploi sollicitant peu la main. Une durée de 28 jours peut être nécessaire pour un emploi nécessitant une forte sollicitation de la main. Après une chirurgie à ciel ouvert, l'arrêt peut être de 2 semaines pour un emploi sollicitant peu la main, mais pour un emploi physique, sollicitant plus fortement la main et impliquant le port de charges, l’arrêt peut aller jusqu’à 45 jours
Pour préparer le retour au travail, il peut être nécessaire de consulter le médecin du travail pour qu’il évalue votre aptitude à reprendre votre poste de travail (visite obligatoire au-delà de 30 jours d’arrêt de travail). Il peut aussi recommander l’aménagement du poste de travail ou l’affectation sur un autre poste de l'entreprise...

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