Anémie : toujours rechercher la carence en fer

Quand faut-il penser à une anémie ferriprive ?

Il faut bien sûr penser à une anémie en cas de saignements importants et répétés. Cela peut être le cas en cas de règles prolongées et/ou abondantes ou de crises d’hémorroïdes à répétition.
En l’absence de saignements apparents, il faut penser à une anémie en cas de pâleur inhabituelle de la peau, pâleur qui peut s’accompagner d’une décoloration des conjonctives des yeux (que l’on voit à l’intérieur des paupières). Cette pâleur excessive peut s’accompagner d’une fatigue persistante, d’un essoufflement pour le moindre effort et de palpitations.
Devant tous ces signes, il faut penser à une anémie et consulter un médecin qui prescrira une prise de sang.

Quand faut-il consulter rapidement ?

Toute anémie peut s’associer à des signes de gravité qui doivent faire consulter rapidement afin d’envisager, le cas échéant, une transfusion sanguine dans les cas les plus graves ou chez les personnes les plus à risque.
C’est le cas notamment de certains signes fonctionnels : essoufflement au moindre effort, vertiges, tachycardie avec malaise, œdèmes des membres inférieurs, crise d’angine de poitrine, douleurs et froideurs aux membres inférieurs…).
Ces signes et leur retentissement dépendent, bien entendu, de l’intensité de l’anémie, mais aussi de sa rapidité d’installation, de l’âge, de l’existence de maladies antérieures, en particulier, cardio-vasculaires.

Quels sont les signes de l’anémie ?

Les signes de l’anémie varient surtout en fonction de sa sévérité et de sa rapidité d’installation. Par exemple, une anémie modérée, si elle est brutale, peut être plus mal tolérée qu’une anémie de même intensité qui s’installe progressivement. Dans ce cas, le corps a le temps de s’habituer, ce qui explique que des anémies sévères, mais très progressives, soient parfois tolérées très longtemps et diagnostiquées très tard.

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Les principaux signes de l’anémie sont liés, d’une part, à la raréfaction des globules rouges dans le sang, ce qui entraîne une pâleur excessive de la peau et des muqueuses, comme une décoloration des conjonctives au niveau des culs-de sac des yeux et, d’autre part, à l’altération de la fonction de transport de l’oxygène que le corps va essayer de compenser : le malade respire plus vite et il est essoufflé pour des efforts très modérés, le cœur va augmenter sa fréquence cardiaque au repos et à l’effort (« tachycardie »).
Peuvent également survenir des étourdissements en se levant d’une chaise, une sensation de tête qui tourne, des maux de tête (« céphalées ») et une fatigue persistante sans cause apparente. La carence en fer, qui est très fréquente chez le nourrisson de 6 à 18 mois, peut retentir sur son développement psychomoteur et ses défenses immunitaires.
Si l’anémie est importante, elle peut aussi décompenser le fonctionnement d’un organe malade et, c’est particulièrement le cas, en cas d’insuffisance coronarienne (risque d’angor) ou d’insuffisance cardiaque ou respiratoire préexistante avec décompensation de la maladie cardiaque ou respiratoire.
Le dosage de l’hémoglobine dans le sang permet d'en faire le diagnostic, mais d’autres analyses sanguines seront utiles pour en préciser la cause.

Comment faire le diagnostic ?

Les causes de l'anémie sont nombreuses mais le diagnostic de l'anémie est assez simple.
Le premier examen prescrit par le médecin devant des symptômes d’anémie est une prise de sang avec une demande de numération formule sanguine (NFS ou « hémogramme »). Cette analyse de sang permet de poser le diagnostic d’anémie, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur aux valeurs normales : 13 grammes par décilitre (g/dl) chez l’homme, 12 g/dl chez la femme, 14 g/dl chez le nouveau-né et 10,5 g/dl chez la femme enceinte à partir du deuxième trimestre de grossesse.
D’autres critères de la NFS vont permettre au médecin de comprendre l’origine de l’anémie. C’est le cas, en particulier, du volume globulaire moyen (ou VGM) qui est un indicateur de la taille des globules rouges : quand le VGM est faible (< 80 femtolitres, ou fl), l’anémie est appelée « microcytaire » par les médecins et quand le VGM est élevé (>100 fl), l’anémie est appelée « macrocytaire ». Entre ces 2 valeurs, elle est appelée anémie « normocytaire ». Dans l'anémie ferriprive ou par carence en fer, l'anémie est microcytaire ou normocytaire si elle est associe à une inflammation (par exemple rhumatisme inflammatoire sous anti-inflammatoire non-stéroïdien avec saignement digestif occulte).
Le taux de réticulocytes peut être demandé spécifiquement en complément de la NFS et c’est un élément important d’orientation du diagnostic quand l’anémie n’est pas microcytaire car c’est un indice du fonctionnement de la moelle osseuse. En effet, les réticulocytes sont les jeunes globules rouges dans le sang qui sont nouvellement produits par la moelle osseuse.
Lorsque le taux de réticulocytes est élevé (> 150 000 par millilitre ou ml), la moelle marche bien et l’anémie est dite « régénérative ». Dans le cas contraire (< 150 000/ml), on parle d’anémie « non régénérative ».
La plupart du temps, le médecin demandera aussi un dosage du fer dans le sang (surtout de la ferritinémie) et dans certaines circonstances il sera amené à demander d’autres examens à la recherche d'une anémie associée par trouble de l'hémoglobine (thalassémie ou drépanocytose), comme une électrophorèse de l'hémoglobine, d’un saignement (digestif, gynécologique…) ou d’une maladie (pathologie inflammatoire ou maladie rénale chronique, anomalie génétique…).
Enfin, si l'origine de l'anémie reste incomprise, le médecin peut être amené à prescrire un examen de la moelle osseuse, appelé « myélogramme ». Cela consiste à réaliser une ponction de moelle osseuse dans l’os du sternum sous anesthésie locale. Cet examen est généralement pratiqué à l’hôpital.

Quelles sont les causes de l’anémie ferriprive ?

Le plus souvent, l’anémie est liée à un manque de fer (une « carence » selon les médecins), que ce manque soit dû à un déficit d’apport ou un défaut d’absorption. Les résultats des divers examens biologiques permettent au médecin d’identifier l’origine de l’anémie et c’est en particulier la taille des globules rouge qui permettra de s’orienter au sein des nombreuses causes possibles.
En cas d’anémie microcytaire, le dosage de la ferritinémie permet schématiquement d’évoquer 3 causes.
En cas de ferritinémie basse, il s’agit le plus souvent d’une perte excessive en fer (cause la plus fréquente) ou d’une mauvaise absorption intestinale du fer, et la démarche diagnostique se poursuivra par la recherche d’un saignement digestif ou gynécologique « occulte » ou un trouble de l’absorption.
En cas de ferritinémie normale, il faut plutôt penser à une anomalie héréditaire de l’hémoglobine comme la thalassémie.
Si la ferritinémie est élevée, il faut rechercher un syndrome inflammatoire, au cours d’une maladie rhumatismale par exemple.
En cas d’anémie macrocytaire, la première cause à rechercher est une intoxication alcoolique.
En son absence, il faut rechercher une insuffisance d’apport ou une malabsorption de la vitamine B12 ou des folates, une anémie hémolytique (identifiée par un test de Coombs) ou une maladie de la thyroïde ou de la moelle osseuse.
En cas d’anémie avec taille normale des globules (anémie normocytaire), le dosage des réticulocytes est indispensable.
Si le taux des réticulocytes est élevé, cela veut dire que la moelle marche et qu’elle cherche à compenser une perte de globules rouges qui sera liée à une hémolyse, qui peut être aiguë ou chronique (maladies héréditaires de la membrane du globule rouge ou de l’hémoglobine).
Si les réticulocytes sont normaux, il faut éliminer une insuffisance rénale ou une maladie de la thyroïde avant de rechercher une maladie de la moelle osseuse sur l’examen de la moelle : le myélogramme.

Pourquoi la carence en fer est-elle fréquente ?

La carence en fer peut être liée à des pertes sanguines « occultes » (non visibles) qui correspondent à des saignements digestifs (estomac ou intestins), minimes et répétés.
Dans certains cas, ces saignements peuvent être visibles mais mal interprétés : c’est le cas en cas de règles trop fréquentes ou trop abondantes (qui sont souvent sous-estimées) ou en cas de saignement de l’estomac (par exemple en cas de mauvaise réaction aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens), la paroi de l’estomac saigne dans le tube digestif et le sang est digéré au fil de son trajet dans les intestins : au final, il reste surtout du fer qui se manifeste par des selles très noires (et non pas sanglantes).
Cette carence en fer peut aussi être secondaire à un apport insuffisant dans l’alimentation (régime végétarien mal équilibré ou régime végétalien, malnutrition) ou à une mauvaise absorption (maladie inflammatoire du colon et de l’intestin comme la maladie de Crohn ou la Rectocolite Hémorragique).
Dans 2 situations, le déficit en fer peut être un déficit relatif lié essentiellement à une augmentation des besoins alors que les apports sont normaux.
C’est d’abord le cas chez les enfants jeunes : dans cette tranche d’âge, la croissance rapide, en particulier jusqu’à 3 ans, nécessite des quantités de fer importantes. La carence est ainsi fréquente chez les nourrissons de 6 à 18 mois car ils grandissent particulièrement vite et leur alimentation n’est pas encore pleinement diversifiée, d’où des apports en fer parfois insuffisants. Le manque de fer peut alors retentir sur leur développement psychomoteur et leurs défenses immunitaires. L’anémie ferriprive du nourrisson est affirmée sur un taux d’hémoglobine inférieur à 10-11 g/l et avec un VGM
Chez les femmes enceintes également, un déficit relatif en fer peut s’observer en raison de l’augmentation des besoins en fer avec la croissance du fœtus et du placenta et l’augmentation importante du volume sanguin. Les femmes enceintes sont particulièrement touchées par une carence en fer, surtout en fin de grossesse, et plus particulièrement en cas de naissances multiples.

Comment traiter l'anémie ferriprive ?

Les carences en fer, en vitamine B12 ou vitamine B9 sont les causes d’anémie les plus fréquentes. Il est important de rechercher l’origine de la carence et de la traiter, mais il est aussi possible de réaliser des apports en fer ou en vitamines sous forme de comprimés ou d’injections. Lorsque l’anémie est liée à une autre maladie, la prise en charge diffère selon la maladie qui est en cause.
Lorsque l’anémie microcytaire est due à un manque de fer, le médecin prescrit le plus souvent une supplémentation en fer sous forme de comprimés à avaler. Ce traitement doit être pris en dehors des repas et il provoque souvent une coloration noire des selles qui disparaît à l’arrêt du traitement.
Le déficit en vitamine B12 peut également être à l’origine d’une anémie. Si cette anémie macrocytaire est secondaire à une carence alimentaire, le médecin pourra prescrire de la vitamine B12 sous forme de comprimés. Cependant, ce cas est rare. Il n’existe que dans les régimes végétaliens stricts et prolongés (excluant la viande, les œufs et les produits laitiers).
Plus souvent, l’anémie par carence en vitamine B12 est secondaire à un défaut d’absorption digestive, comme lors d’une maladie inflammatoire du côlon ou de l’intestin (maladie de Crohn, maladie cœliaque) ou après une chirurgie de l’estomac (gastrectomie). Le traitement peut aussi se faire par la prescription de comprimés de vitamine B12 et la correction de l’anomalie.
En revanche, si le défaut d’absorption est lié à une maladie de Biermer, le problème est d’origine auto-immune et compromet définitivement l’absorption digestive en vitamine B12 : le traitement ne peut reposer que sur un apport de vitamine B12 par injections intramusculaires.
La carence en folates (= vitamine B9) est généralement d’origine alimentaire mais les folates sont présents dans un grand nombre d’aliments. En particulier, on les trouve dans le foie, les légumes (brocolis, choux de Bruxelles, petits pois, pois chiche...) et le riz complet. Une alimentation variée assure normalement un apport suffisant. Une carence en folates peut donc être compensée par une modification du régime alimentaire, mais peut faire appel à une prescription médicale de comprimés d’acide folique.
Chez la femme enceinte, une supplémentation sera systématiquement prescrite au cours de la grossesse. En effet, ses besoins en folates sont augmentés, surtout dans les premières semaines.
Quand l’anémie est associée à une autre maladie, celle-ci doit être traitée. Si la personne souffre d’une maladie inflammatoire chronique, la maladie doit être soignée. En cas d’insuffisance rénale chronique, le médecin recherche d’abord s’il n’existe pas une carence en fer associée afin de la compenser en premier. Ensuite, il peut prescrire des injections d’érythropoïétine (ou EPO). Cette hormone normalement fabriquée par le rein stimule la moelle osseuse pour fabriquer des globules rouges.
Dans le cas des anémies hémolytiques, il n’existe pas de traitement spécifique. Un traitement par corticoïdes peut être indiqué pour l’anémie hémolytique auto-immune.
Les personnes souffrant de drépanocytose ou de thalassémie supportent généralement bien leur anémie. Dans certaines situations d’urgence, des transfusions sanguines peuvent être nécessaires.
Si l’anémie est importante et mal supportée, il est possible d’envisager une transfusion mais ce cas est peu fréquent (angine de poitrine, décompensation cardio-respiratoire…).

Comment prévenir la carence en fer ?

L’anémie par carence en fer est fréquente et peut aussi être associée à une autre anémie. Pour la prévenir, il est conseillé d’avoir un régime alimentaire équilibré et diversifié, avec des aliments riches en fer. L’alimentation doit aussi évoluer durant les périodes de la vie où les besoins en fer sont plus importants : enfance, adolescence, grossesse.
Une alimentation équilibrée et riche en fer comporte de la viande, des légumes, des fruits, des légumineuses (lentilles, pois, fèves...) et des produits céréaliers. Les besoins quotidiens en fer de l’adulte sont d'un milligramme environ chez l’homme et de 2 milligrammes environ chez la femme entre la puberté et la ménopause (en raison des règles). Une alimentation normale apporte environ 10 à 15 mg de fer par jour, mais 5 à 10 % seulement sont absorbés par l’organisme. Chez les personnes à risque, certains aliments riches en fer peuvent être privilégiés : viande rouge, boudin, foie, crustacés, légumes secs (lentilles).
Chez le nourrisson né à terme, la prévention du manque de fer passe par l’allaitement maternel ou la prise d’au moins 500 ml par jour d’un lait infantile enrichi en fer (préparation 1er âge, puis lait dit « de suite »). En effet, l’emploi d’un lait non enrichi en fer entraîne un risque majeur de carence. Si un déficit en fer survient malgré ce régime, un apport en fer doit être suivi pendant plusieurs mois.
À partir de 6 mois, la diversification alimentaire (légumes, viandes, céréales enrichies) fournit un apport en fer supplémentaire. Néanmoins, il faut continuer à utiliser un lait enrichi jusqu’à au moins un an.
Durant l’adolescence (en particulier chez les 15-19 ans), les besoins en fer augmentent à cause d’une croissance importante et de l’apparition des règles chez les filles. Pour ces dernières, il est donc essentiel de manger régulièrement des aliments riches en fer.
La grossesse représente une situation physiologique particulière, au cours de laquelle les besoins en fer sont très augmentés. En effet, le fer est nécessaire au développement du fœtus et du placenta, ainsi qu’à l’augmentation du volume sanguin de la mère. Les risques d’anémie sont alors importants, surtout en fin de grossesse. C’est pourquoi il est recommandé aux femmes enceintes (ou susceptibles de l’être) de manger équilibré. En cas de besoin, le médecin prescrira du fer sous forme de comprimés.

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