Cancer du rein : un diagnostic tardif encore trop souvent

Publié le 31.12.2019

Mise à jour 09.01.2023

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Cancer du rein : un diagnostic tardif encore trop souvent

Андрей Клеменков / iStock

Le cancer du rein a une évolution lente et est le plus souvent découvert tardivement, au stade avancé, et fortuitement à l’occasion d'une échographie ou d'un scanner de l'abdomen, réalisés pour une autre raison. Les progrès des traitements ont été majeurs ces dernières années avec les thérapies ciblés et les immunothérapies.

Cancer du rein : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

Le cancer du rein est une tumeur ou grosseur à l’intérieur du rein.
La plupart des tumeurs du rein se développent dans la partie fonctionnelle du rein : le « parenchyme rénal », qui regroupe les unités fonctionnelles rénales (les « néphrons »).
D’autres tumeurs, plus rares, se développent au niveau des voies excrétrices du rein : « bassin, calice ».
La majorité des tumeurs du rein sont des « tumeurs malignes ».

Qu'est-ce qu’un cancer du rein ?

Les reins sont les organes qui assurent notamment la filtration du sang et la production de l'urine. Ils sont deux et jouent un rôle essentiel dans l’épuration et la régulation du milieu intérieur de l'organisme.
Les reins font partie de l'appareil urinaire qui comprend, par ailleurs, la vessie, deux longs canaux qui relient les reins et la vessie (les « uretères ») et un autre canal qui relie la vessie à l'extérieur (« l'urètre »).
Chaque rein est en forme de haricot et mesure environ 12 centimètres de hauteur. Il se compose de plusieurs parties : une enveloppe externe, la « capsule rénale », un « parenchyme rénal » qui renferme les unités fonctionnelles du rein, les « néphrons », à l’origine de la filtration du sang et de la production d’urine, et enfin, les « calices » et le « bassinet », les cavités où est collectée l'urine pour être acheminée vers la vessie.
Un cancer apparaît lorsqu'une cellule initialement normale du rein se transforme, puis se multiplie de façon incontrôlée, en formant un amas de cellules anormales qu'on appelle une tumeur cancéreuse, ou « tumeur maligne ». Un cancer du rein peut prendre naissance à partir d'une cellule dans les différentes parties du rein mais, dans la majorité des cas, il se développe à partir d'une cellule du parenchyme rénal. Ce type de cancer du rein porte le nom de « carcinome à cellules rénales ». La majorité des tumeurs du rein sont des tumeurs malignes.
Lorsqu'un cancer apparaît, les cellules cancéreuses sont d'abord peu nombreuses et confinées à l'intérieur du rein. On parle de « cancer localisé ». Avec le temps et si aucun traitement n'est fait, les cellules cancéreuses deviennent plus nombreuses, la taille de la tumeur augmente et celle-ci peut s'étendre au-delà du rein et toucher les tissus et les organes voisins : le cancer est dit « localement avancé ». Parfois, des cellules cancéreuses se détachent de la tumeur, empruntent les vaisseaux lymphatiques ou sanguins et s'implantent dans d'autres parties du corps plus éloignées, comme les ganglions lymphatiques, les poumons, les os, le foie ou le cerveau, où elles forment des « métastases ».

Quelles sont les causes du cancer du rein ?

Il n’y a pas de réelle cause de cancer du rein, mais plutôt des facteurs de risque, c’est-à-dire des facteurs qui peuvent favoriser le développement du cancer, sachant que la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer. A l’inverse, un cancer peut se développer sans qu'aucun des facteurs de risque reconnus ne soit présent.
Les facteurs de risque reconnus du cancer du rein sont : le tabagisme, le surpoids ou l'obésité et le fait d'être traité par dialyse depuis plus de trois ans. D'autres facteurs sont par ailleurs suspectés comme : l'hypertension artérielle et l'exposition professionnelle au cadmium ou à l'amiante. Dans de rares cas, le cancer du rein est dû à une prédisposition génétique familiale : on parle alors de « forme héréditaire » ou de « forme familiale » de cancer du rein.
Le tabagisme favorise de manière significative de nombreux cancers dont le cancer du rein : un fumeur a une fois et demi plus de risque de développer un cancer du rein (par rapport à une personne qui n'a jamais fumé). En ce qui concerne les personnes qui ont arrêté de fumer, plusieurs études ont montré que le risque de cancer du rein pour les anciens fumeurs est moins élevé que celui des fumeurs : il diminuerait d'environ 25 à 30 %, 10 à 15 ans après l'arrêt.
Les personnes qui présentent un surpoids, ou une obésité, ont un risque plus élevé de développer un cancer du rein que celles dont le poids est normal, c'est-à-dire celles dont l'indice de masse corporelle (IMC) est compris entre 18,5 et 25 kg/m². Plus l’augmentation de l'indice de masse corporelle est importante, plus l'augmentation du risque de cancer rénal est élevée.
Le fait d'être traité par dialyse pendant plus de trois ans favorise l'apparition de kystes dans un ou les deux reins. Cette affection, appelée « maladie kystique » ou « dysplasie multi-kystique » du rein, augmente le risque de développer un cancer du rein et plus précisément un « cancer tubulopapillaire », l'un des trois principaux types de cancer du rein.
Certaines anomalies particulières au niveau des gènes augmentent le risque de développer un cancer du rein : elles constituent une prédisposition génétique au cancer du rein et elles sont susceptibles d'être transmises aux descendants et c'est pourquoi on parle de « formes héréditaires » ou « familiales » du cancer du rein. La prédisposition génétique au cancer du rein est rare : elle est à l'origine de 2 à 3 % environ de l'ensemble des cancers du rein. Actuellement, on connait quatre gènes majeurs de prédisposition au cancer du rein (VHL, FH, MET, FLCN) et une dizaine de formes héréditaires différentes dont la plus fréquente est la maladie de « von Hippel-Lindau » (VHL).

Quels sont les signes du cancer du rein ?

Le cancer du rein est caractérisé par une évolution lente. La plus souvent, le cancer du rein sedéveloppe donc sans provoquer de douleur ou de signe particulier. Néanmoins, à un stade déjà évolué, il arrive qu'un cancer du rein entraîne une perte de sang dans les urines (« hématurie »), une douleur dans le flanc ou qu'il se manifeste par une masse palpable au niveau des fosses lombaires. Ces signes peuvent être présents individuellement ou simultanément.
Parfois, un cancer du rein est révélé par des signes provoqués par des métastases : une toux ou un essoufflement peuvent survenir lorsque des métastases se sont développées au niveau des poumons (l'endroit le plus fréquent où apparaissent les métastases du cancer du rein). Mais les métastases peuvent aussi concerner d'autres localisations comme les os, le foie et le cerveau.
Plus rarement, le cancer du rein se révèle par une complication comme un œdème au niveau des jambes dû à la compression de la veine cave par la tumeur rénale ou par des ganglions métastasés et hypertrophiés.
Parfois, le cancer du rein peut s'exprimer de manière inhabituelle, comme par une augmentation du nombre de globules rouges (« polyglobulie »). Par ailleurs, il peut être à l'origine de signes généraux non spécifiques comme une altération de l'état de santé général qui se manifeste par une perte de poids et/ou une fièvre inexpliquée.
La présence d'une tumeur sur chacun des deux reins doit faire évoquer le diagnostic d'une forme héréditaire, notamment chez une personne jeune (moins de 50 ans). Dans ce cas précis, un avis « oncogénétique » doit être demandé afin de dépister l'entourage familial.
Il est important d'informer son médecin quand on constate un ou plusieurs de ces symptômes et, notamment, en cas d'apparition de sang dans les urines : il réalisera un bilan afin d'en déterminer l'origine.

Cancer du rein : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer un cancer du rein ?

Le cancer du rein doit être évoqué en cas de présence de sang dans les urines, d'une douleur dans le flanc ou d'une masse palpable dans le bas du dos, au niveau des vertèbres lombaires.
Le cancer du rein entraine parfois des signes qui ne sont pas spécifiques comme une altération de l'état de santé général avec une perte de poids et/ou une fièvre inexpliquée.
Il est important d'informer son médecin si un ou plusieurs de ces signes apparaissent : il réalisera des examens afin d'en déterminer l'origine.

Comment trouver le cancer du rein dès son début ?

Le cancer du rein est caractérisé par une évolution lente et peu bruyante et le risque est de rater les stades de début alors que le traitement à un stade précoce accroît les chances de survie.
La stratégie de diagnostic précoce est donc basée sur le dépistage chez les personnes à risque qui doivent avoir des examens des reins plus fréquents :
• Les personnes atteintes de certains troubles génétiques héréditaires : syndrome de von Hippel-Lindau, carcinome papillaire à cellules rénales héréditaire, léiomyomatose héréditaire et carcinome à cellules rénales, syndrome de Birt-Hogg-Dubé et sclérose tubéreuse.
• Les personnes en dialyse rénale prolongée.

Comment faire le diagnostic de cancer du rein ?

Le plus souvent, le cancer du rein est donc découvert par hasard au cours d'une échographie ou d'un scanner du ventre, réalisé pour une autre raison. Dans les autres cas, il peut être révélé par des signes (douleur, hématurie, masse lombaire), en cas de gonflement des jambes ou lors de la découverte de métastases. Plus rarement, il est décelé dans le cadre d'un dépistage proposé aux membres d'une famille concernée par une forme héréditaire de cancer du rein.
Quel que soit le contexte de découverte, un certain nombre d'examens doivent être réalisés afin de conforter le diagnostic. Ces examens cherchent à établir le diagnostic de cancer et déterminer l’extension de la maladie (son « stade ») et identifier les maladies co-existantes et les contre-indications éventuelles à certains traitements.
Lors de la consultation, le médecin interroge sur les antécédents personnels et familiaux. Il se renseigne notamment sur l'existence d'autres cas de cancers du rein dans la famille. Cette information permet de rechercher la présence éventuelle d'une forme héréditaire de cancer du rein. Le médecin recherche surtout des facteurs de risque et les signes qui peuvent être associés à un cancer du rein. Il réalise ensuite un examen clinique, notamment au niveau de la région lombaire où se trouvent les reins, ainsi qu’à la base du cou où il recherche des ganglions. L’examen des bourses et des jambes complète l’examen afin de rechercher une compression gênant le retour veineux.
Le diagnostic repose essentiellement sur des examens d'imagerie et plus précisément sur un scanner du ventre (« de l'abdomen »). C'est l'examen de référence car il permet de diagnostiquer le cancer du rein, de mesurer sa taille et d'évaluer son extension à l'extérieur du rein (extension locale, régionale et métastatique). Une IRM de l'abdomen est parfois réalisée en complément ou à la place du scanner. Par ailleurs, un bilan sanguin adapté à chaque patient et à la nature du traitement envisagé est également effectué.
A ce stade, il est préférable d’être orienté vers un centre de référence des cancers du rein pour être pris en charge par une équipe spécialisée. Le plus souvent, une chirurgie du rein est réalisée et le diagnostic est confirmé par l'examen « anatomopathologique » de la « pièce opératoire », retirée lors de la chirurgie. Parfois, au lieu d'opérer directement le rein, on réalise une biopsie, c'est-à-dire qu'on prélève un échantillon de rein dans la zone suspecte afin de l'analyser.
Réalisé sur la pièce opératoire ou sur la biopsie, l'examen anatomopathologique est l'examen indispensable pour confirmer le diagnostic de cancer. Il permet, par ailleurs, de préciser le type de cellules impliquées (le « type histologique ») et la capacité d'évolution de la tumeur (le « grade histologique »).
Des examens d'imagerie peuvent être proposés pour rechercher d'éventuelles métastases. Il s'agit notamment d'un scanner du thorax (souvent réalisé en même temps que le scanner de l'abdomen), d'une scintigraphie osseuse, d'un scanner (ou d'une IRM) cérébral. Ces examens permettent de déterminer si des métastases sont présentes au niveau des localisations traditionnelles des métastases du cancer du rein : poumons, os et cerveau.

Faut-il consulter en urgence ?

Le cancer du rein peut être responsable de complications, essentiellement en raison des métastases qui peuvent être à l’origine de compressions (compression des nerfs, des vaisseaux sanguins,…) et de fractures osseuses.
En cas de cancer du rein, il faut donc consulter en urgence devant toute apparition de signes neurologiques, tout essoufflement brutal, en cas d’apparition d’œdèmes des membres inférieurs ou en cas de fracture.

Cancer du rein : TRAITEMENT

Quels sont les principes du traitement du cancer du rein ?

Le cancer du rein est le plus souvent traité par la chirurgie lorsqu'il est localisé ou localement avancé.
Lorsque le cancer a formé des métastases, le traitement repose sur des médicaments à type de « thérapies ciblées » (« anticorps monoclonaux ») et d'immunothérapie, associés ou non à la chirurgie.
La chimiothérapie classique n'est pas utilisée et la radiothérapie l'est rarement, car les cellules cancéreuses du rein sont généralement résistantes à ces traitements habituellement des autres cancers.

Comment se passe la chirurgie du cancer du rein ?

En l'absence de métastases, le traitement de référence du cancer du rein est la chirurgie d'exérèse. Elle peut aussi être utilisée, en association à un traitement chimiothérapeutique, c'est-à-dire à base de médicaments, pour traiter les cancers qui ont formé des métastases. L'objectif est de supprimer la totalité de la tumeur et de préserver au mieux la fonction rénale. L'intervention consiste à retirer une partie ou la totalité du rein atteint par la tumeur, c'est ce qu'on appelle une « néphrectomie ». En fonction de la taille, de la localisation et du stade de la tumeur, le chirurgien réalise :
• Soit une « néphrectomie élargie » : le rein atteint est entièrement retiré avec la graisse qui l'entoure.
• Soit une « néphrectomie partielle » : seule la tumeur est enlevée et le reste du rein est conservé. Cette intervention est aussi appelée « tumorectomie » ou « chirurgie conservatrice ». C'est le traitement de référence des tumeurs de petite taille (en général moins de 4 centimètres), mais elle peut désormais être proposée dans d'autres situations.
L'ablation complète du rein (« néphrectomie élargie ») demeure la chirurgie la plus pratiquée en cas de tumeur extrêmement volumineuse, mais une « chirurgie rénale conservatrice » peut maintenant être proposée de plus en plus souvent en « première intention ». Le principe de la chirurgie rénale conservatrice est simple : il s'agit de retirer la tumeur et de conserver le reste de l'organe qui est sain. Il s’agit d’une chirurgie simple sur le plan théorique, mais plus compliquée sur le plan technique, ce qui justifie de consulter dans des centres spécialisés dans la chirurgie du cancer du rein : seules les équipes les plus expérimentées peuvent garantir une sécurité opératoire optimale. Les indications étaient, en effet, initialement limitées aux tumeurs inférieures à 4 cm de diamètre mais, progressivement, cette limite est devenue caduque. La taille tumorale n'est plus aujourd'hui une contre-indication à la réalisation d'une chirurgie rénale conservatrice pour les tumeurs du rein.
L'avènement de cette chirurgie conservatrice a révolutionné la prise en charge du cancer du rein au cours de ces dernières années car elle permet de traiter la majorité des tumeurs en toute sécurité et de préserver le rein restant et donc la fonction de l'organe.
De nombreuses études comparant les résultats de la néphrectomie élargie et de la chirurgie rénale conservatrice ont rapporté des résultats identiques sur le plan du cancer. En revanche, des bénéfices de la méthode conservatrice ont été démontrés en terme de préservation de la fonction rénale, ce qui s’associe à une survie meilleure. Certains protocoles de recherche ont été lancés afin d'évaluer le bénéfice éventuel d'un traitement par des molécules de chimiothérapie avant la chirurgie pour réduire la taille des tumeurs rénales et les rendre accessibles à une chirurgie partielle.
Parfois, la tumeur s’étend à partir du rein jusqu’à la « veine cave », la veine qui conduit le sang des membres inférieurs vers le cœur, où elle est responsable d’un caillot, le « thrombus tumoral », qui peut ensuite s'étendre jusqu’au cœur. Cette situation peut nécessiter lors de l'opération, en plus de l'intervention du chirurgien urologue, celle d'un chirurgien cardiovasculaire qui retirera le thrombus. En cas de métastases, une chirurgie visant à les retirer peut parfois être réalisée.
En cas de métastases, une "néphrectomie de cytoréduction" peut être envisagée chez certains malades en bon état général et avec une tumeur assez simplement résécable, avant le traitement nti-cancéreux. L'abstention est de règle dans les autres cas.

Quels sont les médicaments anticancéreux dans le cancer du rein ?

Les médicaments anticancéreux sont essentiellement proposés pour traiter les cancers du rein qui ont formé des métastases. Les deux principaux types de médicaments utilisés sont des thérapies ciblées et l'immunothérapie.
• Les thérapies ciblées peuvent être inhibitrices des protéines kinases (sunitinib, sorafenib, pazopanib) ou inhibitrices de la protéine mTOR (temsirolimus, évérolimus) et elles visent à bloquer des mécanismes spécifiques au développement des cellules cancéreuses. Des inhibiteurs de la formation des vaisseaux sanguins nécessaires à la survie (« inhibiteurs de l’angiogénèse ») des cellules cancéreuses peuvent aussi être utilisées : il s’agit du bevacizumab, qui est un inhibiteur du VEGF (vascular endothelial growth factor).
• L'immunothérapie consiste à stimuler et renforcer les défenses naturelles de l'organisme contre les cellules cancéreuses. Les médicaments d'immunothérapie (interleukine-2 et interféron-alpha) ont été les premiers utilisés pour traiter les cancers du rein ayant formé des métastases avec des régressions spectaculaires chez 10 à 20 % des malades (au prix d’effets secondaires non négligeables).
• Les thérapies ciblées occupent une place majeure dans le traitement de ces cancers, y compris les cancers métastasés, mais les immunothérapies anti-PD1, nivolumab (associé à l'ipilimumab) et pembrolizumab (associé à l'axitinib), qui donnent de très bons résultats en échec des autres traitements, prennent une place croissante. Leur efficacité en association avec des agents ciblant le VEGF est en cours.
Les médicaments anticancéreux, chimiothérapie ou immunothérapie, sont des traitements généraux, dits aussi « traitements systémiques », qui agissent sur les cellules cancéreuses quelle que soit leur localisation dans le corps. Les médicaments employés (5-FU, gemcitabine, doxorubicine), les doses administrées, les associations, ainsi que la durée du traitement varient d'une personne à l'autre, en fonction des caractéristiques du cancer et de la tolérance au traitement. C'est pourquoi la stratégie de traitement est déterminée au cas par cas (individualisation du traitement).
Le traitement peut être administré de différentes manières selon le ou les médicaments prescrits : ils peuvent être pris sous forme de comprimés ou de gélules, on parle de thérapie orale, ou injectés dans une veine à l'aide d'une seringue ou par perfusion, parfois au moyen d'une chambre implantable.
Le traitement est poursuivi tant qu'il est efficace, c'est-à-dire qu'il permet d'empêcher la tumeur de se développer, et que les effets secondaires sont tolérés. En fonction de l'intensité des effets secondaires, le médecin pourra ajuster la dose du traitement. Comme plusieurs médicaments disposent d'une autorisation de mise sur le marché pour traiter le cancer du rein, si le premier traitement prescrit ne s'avère pas efficace, ou si ses effets secondaires sont trop gênants, un autre traitement pourra être proposé.

Cancer du rein : VIVRE AVEC

Comment vivre avec une forme héréditaire de cancer du rein ?

Environ 2 à 3 % des cancers du rein, les carcinomes à cellules rénales, sont en rapport avec une prédisposition génétique : on parle de forme héréditaire ou de forme familiale de cancer du rein. Ces cancers sont dus à la transmission familiale de certains gènes qui ont des anomalies. Dans trois quarts des cas, c'est un gène situé sur le chromosome 3, nommé « VHL », qui est en cause. Cette prédisposition génétique correspond à la « maladie de von Hippel-Lindau » (ou VHL). Outre le gène VHL, d'autres gènes ont été identifiés comme ceux impliqués dans les formes familiales de carcinome papillaire ou dans le « syndrome de Birt-Hogg-Dubé » par exemple, qui sont plus rares.
Ces cancers héréditaires présentent plusieurs caractéristiques. Ils apparaissent plus tôt que les autres cancers du rein, le plus souvent avant 30 ans. Ils ont tendance à former plusieurs tumeurs dans le rein et à toucher les deux reins. Ils sont souvent associés à d'autres tumeurs bénignes ou malignes qui se développent dans d'autres organes.
La complexité de la prise en charge de ces maladies héréditaires rares a conduit à mettre en place une organisation spécifique pour prendre en charge les patients concernés. Elle repose sur le réseau national PREDIR (PREDIspositions aux tumeurs du Rein) qui se compose d'un centre expert national et de 25 centres experts régionaux. Ainsi, chaque patient concerné par un cancer du rein héréditaire, ou suspecté de l'être, peut être pris en charge par une équipe spécialisée qui confirmera le diagnostic et déterminera le traitement le mieux adapté. Dans ce cadre, l'équipe proposera au patient et aux membres de sa famille une consultation d'oncogénétique.

Comment suivre un cancer du rein après chirurgie ?

Après la chirurgie dans le cas des cancers localisés ou tout au long du traitement dans le cas des cancers qui présentent des métastases, une surveillance est mise en place. Adaptée à chaque malade, elle permet notamment de prendre en charge les éventuels effets indésirables des traitements, de favoriser le retour à la meilleure qualité de vie possible et de détecter de façon précoce une éventuelle récidive. Dans le cas des patients qui reçoivent un traitement médicamenteux, le suivi permet d'évaluer le traitement.
Le suivi dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic et du traitement reçu. De manière générale, il repose sur des examens cliniques, biologiques (analyses de sang permettant de contrôler le fonctionnement des reins) et radiologiques (scanner ou IRM de l'abdomen et du thorax). Des examens complémentaires additionnels peuvent être proposés en fonction des symptômes.
Il n'existe pas de recommandation de référence pour le suivi. La fréquence des consultations et la nature des examens sont adaptées à chaque situation. La durée du suivi s'étend sur plusieurs années après le traitement des cancers localisés et tout au long du traitement dans le cas des cancers qui ont formé des métastases.

Peut-on vivre avec un seul rein ?

Une personne peut mener une vie normale et être en bonne santé même avec un seul rein fonctionnel, ou même seulement une partie d'un rein. Le reste du tissu rénal est en mesure de filtrer les déchets et l'excédent d'eau du sang. Il est cependant important de prendre soin du rein qui reste et, en particulier, d’arrêter de fumer et de contrôler la pression artérielle.
Si le rein qui reste n'est pas tout à fait sain, ou s'il ne reste qu'une partie de rein, il est important de consulter une diététicienne pour adapter son alimentation. Une consommation faible ou modérée de protéines (viande, poisson, œufs, lait et produits laitiers, haricots) est utile pour protéger le rein : lorsque le corps digère les protéines, il produit un déchet appelé "urée" qui est filtrée du sang par les reins. S'il y a beaucoup d'urée dans le sang parce que l’alimentation est trop riche en protéines, le rein qui reste doit travailler plus fort.
Il est aussi important de réduire la consommation de sel : les reins filtrent le sodium du sang, donc si les aliments qu'on consomme contiennent beaucoup de sodium, le rein qui reste doit travailler plus fort.
Une grande consommation d'alcool peut endommager les reins et il faut en limiter la quantité.

Cancer du rein : PLUS D’INFOS

Le cancer du rein en France

Le cancer du rein représente environ 3 % de l’ensemble des cancers de l’adulte. Avec près de 10 000 cancers du rein par an en France, ce cancer ne constitue pas une priorité par rapport à d’autres cancers mais près de 2 500 patients en meurent chaque année.
Chez l’homme, il se situe au 6^ème rang des cancers et il est le 3^ème cancer urologique, après ceux de la prostate et de la vessie. Chez la femme, il se trouve au 9^ème rang.