Cancer de la vessie : tabac et exposition professionnelle sont en cause
Le cancer de la vessie survient principalement chez des personnes qui fument du tabac. Mais une part non négligeable survient à cause de l’exposition prolongée à des produits nocifs lors de l’activité professionnelle.
Des mots pour les maux
Le cancer de la vessie touche les cellules de la paroi vésicale que l’on appelle « l’urothélium ».
Les canaux qui amènent l’urine des reins vers la vessie sont « les uretères », à ne pas confondre avec « l’urètre » qui conduit l’urine de la vessie vers l’extérieur par « le méat urinaire ».
Le fait d’uriner est appelé « miction » par les médecins.
« L’hématurie » est la présence de sang dans les urines et constitue le signe d’alerte principal de ce cancer.
Qu'est-ce que le cancer de la vessie ?
La vessie est un organe de 6 cm de long sur 5 cm de large qui fait partie de l’appareil urinaire. C’est une sorte de réservoir dont le rôle est de contenir l’urine entre 2 mictions.
L’urine est produite par les reins et va se stocker dans la vessie en descendant des reins par deux canaux : « les uretères ». La vessie se remplit alors progressivement et se dilate pour contenir au maximum environ un demi-litre d’urine.
La muqueuse qui tapisse les parois de la vessie s’appelle « l’urothélium ». Elle est capable de se déformer pour suivre la dilatation de la vessie. Elle envoie des informations sensorielles au cerveau par l’intermédiaire de récepteurs et de nerfs pour donner envie d’uriner lorsqu’elle est pleine.
Lors de la miction, deux systèmes musculaires vont se coordonner : la paroi musculaire autour de la vessie va se contracter pour expulser l’urine, et le sphincter autour de l'orifice de sortie de la vessie va se relâcher au même moment pour permettre l’écoulement de l’urine par l’urètre et son évacuation à l’extérieur du corps via le méat urinaire.
Les cellules de la vessie subissent parfois des modifications qui les rendent anormales et augmentent leur multiplication. La prolifération rapide de ces cellules cancéreuses va former une masse dans la vessie que l’on appelle la tumeur cancéreuse. Plus de 90 % des cancers de la vessie sont des « carcinomes urothéliaux » qui se développent aux dépens des cellules de l’urothélium.
Quand le cancer atteint seulement la partie superficielle, on parle d’un « cancer non infiltrant » de la vessie. Lorsqu’il se propage plus profondément et atteint la paroi musculaire, on parle alors de « cancer infiltrant » de la vessie. Cette distinction est primordiale, car la prise en charge et le pronostic de survie sont différents.
Quelles sont les causes du cancer de la vessie ?
Il n’existe pas de cause identifiable de survenue du cancer de la vessie. Il existe cependant des facteurs de risque qui peuvent favoriser le développement du cancer. Il est important d’avoir à l’esprit que la présence d'un ou plusieurs facteurs de risque n'entraîne pas systématiquement l'apparition d'un cancer. De même, l’absence de facteur de risque reconnu n’empêche pas l’apparition d’un cancer de la prostate.
Le tabagisme est le facteur carcinogène le plus prédominant. Il est responsable de près de 50 % des cas. Un fumeur a trois fois plus de risques de développer un cancer qu’un non-fumeur. En cause, les substances toxiques contenues dans les cigarettes qui sont éliminées dans les urines et viennent irriter les cellules.
L’exposition régulière et prolongée à des produits chimiques, notamment dans un cadre professionnel, est la deuxième circonstance de survenue de cancer. On recense deux grandes catégories de substances potentiellement cancérogènes : les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les amines aromatiques. Les premiers sont présents dans les dérivés de la houille (goudrons, huiles, brais, suie de combustion du charbon) et sont utilisés dans les industries métallurgiques, les seconds sont présents dans les pesticides, produits cosmétiques, teintures ou colorants, et rencontrés fréquemment dans les industries textiles ou du caoutchouc.
Enfin, tout ce qui entraîne une irritation ou une inflammation de la vessie peut être un facteur favorisant de cancer : les infections bactériennes urinaires à répétition, l’infection parasitaire de la bilharziose, une irradiation de la vessie par de la radiothérapie du bas ventre ou une exposition à de fortes doses de certaines chimiothérapies (cyclophosphamide).
Quels sont les signes du cancer de la vessie ?
Le signe présent quasiment de manière systématique est la présence de sang dans les urines. « L’hématurie macroscopique » est visible à l’œil nu par la coloration rouge des urines. La couleur peut varier d’un jaune orangé à un rouge vif avec possiblement la présence de caillots.
D’autres signes urinaires peuvent également apparaître comme un besoin fréquent d’aller uriner, c’est la « pollakiurie » ; ou un besoin urgent d’aller uriner, c’est « l’urgenturie » ou la « miction impérieuse ». Accompagnés de brûlures mictionnelles, ces signes peuvent d’abord faire penser à une infection urinaire qui peut masquer la présence d’un cancer.
Par ailleurs, lorsque la tumeur envahit la couche musculaire de la vessie et se développe dans les organes avoisinants, le malade peut ressentir des douleurs pelviennes ou lombaires. Si la tumeur est à un stade avancé, il y a un risque de métastases osseuses qui peuvent être évoquées sur des douleurs ou des fractures des os, mais également des métastases du foie ou des poumons.
Enfin, ces signes sont généralement présents dans un contexte d’altération de l’état général avec une perte de poids, une perte d’appétit et une fatigue persistante.
Quand faut-il évoquer un cancer de la vessie ?
Le cancer de la vessie doit être évoqué devant une hématurie macroscopique chez une personne qui présente des facteurs de risques comme une consommation importante de tabac, ou une exposition professionnelle à des produits toxiques.
Cependant, les causes de présence de sang dans les urines étant nombreuses, il faudra que le médecin poursuive les investigations pour affirmer le diagnostic de cancer de la vessie.
Comment faire le diagnostic d’un cancer de la vessie ?
• Le médecin va tout d’abord réaliser un interrogatoire pour rechercher les signes cliniques associés à l’hématurie qui est dans la plupart des cas le motif de consultation. En premier lieu, ce sont les signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, impériosités ou brûlures mictionnelles). Comme ces signes sont soit inconstants ou soit peu spécifiques du cancer de la vessie, il va falloir répertorier les facteurs de risques cancérogènes fréquemment associés.
• De même, du fait de sa localisation en profondeur, l’examen clinique est généralement peu contributif pour apporter des preuves supplémentaires. Néanmoins, la palpation du bas ventre est systématique, tout comme le toucher rectal et/ou vaginal, afin d’éliminer d’autres diagnostics potentiels. Le médecin pourra le cas échéant orienter son malade vers un spécialiste de l’appareil urinaire, l’urologue.
• Les examens complémentaires tiennent une place primordiale pour affirmer la présence d’un cancer de la vessie.
C’est tout d’abord une échographie de la vessie et, plus globalement, des voies urinaires, du rein jusque l’urètre, pour appréhender la présence d’une lésion et son retentissement.
Malgré tout, cet examen n’est pas suffisant et il faudra poursuivre par un examen endoscopique de la vessie qui permettra de voir l’urothélium : c’est la « cystoscopie ». Son principe est d’introduire une sorte de caméra par l’orifice urinaire afin de visualiser la paroi de la vessie, à la recherche d’une tumeur visible. Sous anesthésie locale, cette technique pourra parfois permettre des biopsies ou, dans le même temps, le retrait endoscopique de la tumeur. L’analyse de la tumeur par le laboratoire d’anatomo-pathologie constitue l’examen de référence pour affirmer la présence de cancer de la vessie.
D’autres examens à visée diagnostique seront prescrits, comme la recherche de cellules cancéreuses dans un échantillon d’urine, la recherche dans le sang d’un marqueur tumoral appelé « l’antigène carcino-embryonnaire » ou ACE.
• Lorsque le cancer est à un stade localement avancé ou à risque de métastases, le bilan devra être complété par un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse. Ces examens sont indispensables pour rechercher une extension du cancer au niveau des organes avoisinants, et des métastases au niveau des os, du foie ou des poumons.
Faut-il consulter en urgence ?
Toute hématurie macroscopique doit faire consulter en urgence pour en trouver l’origine et pour la traiter au plus vite.
Ce n’est pas un signe anodin, et il peut être le témoin d’un problème plus ou moins grave, même s’il ne s’agit pas d’un cancer. Comme dans tous les cancers, plus le diagnostic est fait tôt, plus le traitement peut être commencé rapidement.
Quels sont les principes du traitement du cancer de la vessie ?
Les stratégies de traitement du cancer de la vessie se définissent en fonction de plusieurs paramètres, dont le stade d’avancement du cancer.
Il existe trois grandes classes dans lesquelles on peut ranger les cancers de la vessie : les cancers superficiels, les cancers infiltrant le muscle vésical, et les cancers métastasés. Pour déterminer à quel type appartient le cancer, l’urologue va enlever la tumeur lors de la cystoscopie, c’est « la résection transurétrale de vessie », et le prélèvement sera analysé par le laboratoire d’anatomo-pathologie.
• Pour les cancers superficiels de la vessie, la « résection transurétrale » de la tumeur vésicale, réalisée pour le diagnostic, est aussi le principal traitement. Dans certains cas, elle pourra être suivie par l’injection dans la vessie d’un produit limitant les risques de récidives, c’est « l’instillation endovésicale ».
• Pour les cancers infiltrant le muscle vésical, la chirurgie est la première étape de la prise en charge. Elle consiste à enlever la totalité de la vessie, « la cystectomie totale » et à rétablir la continuité entre les uretères et l’urètre. Ensuite, une chimiothérapie sera envisagée pour compléter le traitement.
Dans le cas où la chirurgie serait refusée ou contre-indiquée à cause de l’état général du patient, un traitement par radiothérapie peut être proposé à la place. Celle-ci pourra également être associée à une chimiothérapie.
• Pour les cancers métastasés, il n’y a pas d’indication à la chirurgie. La chimiothérapie est le traitement de référence.
• En plus de toutes ces prises en charge, le médecin devra tout faire pour supprimer ou réduire les facteurs de risques identifiés du cancer de la vessie.
Ainsi, une consultation avec un tabacologue sera proposée au malade pour débuter le sevrage tabagique.
Concernant l’exposition professionnelle de produits nocifs, des mesures seront prises pour dédommager l’employé et pour organiser son poste de travail.
En quoi consiste la résection transurétrale de vessie ?
La « résection transurétrale de vessie » est l’opération qui consiste à retirer la tumeur sans avoir besoin d’ouvrir le bas ventre.
Une analyse urinaire sera effectuée avant toute intervention pour vérifier l’absence d’infection. Cette technique peut se faire sous anesthésie générale, ou sous anesthésie locale.
On utilise un tube contenant une fibre optique que l’on introduit dans l’urètre pour remonter jusque dans la vessie.
Une fois la tumeur localisée, l’urologue utilise un « résecteur » pour la découper en copeaux, puis l’aspire par l’intermédiaire du tube.
Ensuite, pour cautériser la plaie vésicale, on utilise un dispositif de coagulation électrique directement intégré au résecteur.
En fin d’opération, après avoir retiré le matériel, une sonde urinaire est posée pour laver la vessie et permettre une reprise de la miction. Elle est enlevée 24 à 48 heures après l'opération.
Qu’est-ce que l’instillation endovésicale ?
L’instillation consiste à injecter dans la vessie un médicament pour agir sur ses parois après résection de la tumeur. Le but est de prévenir les récidives et de limiter la progression des tumeurs superficielles légèrement infiltrantes. L’instillation est réalisée en consultation externe au cours de laquelle le médecin introduit le produit grâce à une petite sonde urinaire. Les instillations seront effectuées de façon hebdomadaire pendant 6 à 8 semaines.
Deux médicaments sont utilisés : le BCG ou la mitomycine. Le BCG, ou Bacille de Calmette et Guérin, est une immunothérapie qui contient l’agent responsable de la tuberculose sous forme atténuée. Comme toute immunothérapie, son mode d’action est de stimuler les cellules des défenses immunitaires pour détruire les cellules cancéreuses résiduelles. Il n’y a aucun risque de contracter la tuberculose lors de cette intervention. La mitomycine est une chimiothérapie dont le principe actif anticancéreux est extrait d’une bactérie. Elle va détruire directement les cellules cancéreuses par action sur leur ADN.
Comment se déroule la cystectomie totale ?
La « cystectomie totale ou radicale » est effectuée au bloc opératoire sous anesthésie générale. Elle se pratique généralement par une incision large dans la bas ventre, mais peut également être faite sous « cœlioscopie » avec donc des incisions plus petites.
Le déroulement de l’opération chirurgicale est différent selon que le malade est un homme ou une femme. En effet, en plus de retirer la vessie, les ganglions et la graisse qui l’entoure, le chirurgien devra également sacrifier certains organes du voisinage, appartenant principalement au système reproducteur. Chez les hommes, ce sera la prostate, les vésicules séminales, et éventuellement une partie de l'urètre. Pour les femmes, les ovaires, les trompes de Fallope, l’utérus, et la paroi avant du vagin.
Une fois la vessie retirée, il va falloir rétablir la continuité entre les uretères, les canaux reliant les reins à la vessie, et l’extérieur du corps, pour permettre l’évacuation de l’urine. Plusieurs possibilités s’offrent au chirurgien.
La première est l’évacuation mise à la peau de l’urine qui sera alors recueillie dans une poche selon la technique de « Bricker ». Les deux uretères sont reliés à un morceau d’intestin, prélevé chez le patient, qui s’abouche à l’abdomen, « la stomie urinaire ». L’urine est alors directement stockée dans une poche amovible facile d’utilisation.
La deuxième technique est la dérivation de l’urine dans le côlon. Les urines sont alors éliminées par l’anus en même temps que les matières fécales.
La troisième possibilité est la création d’une nouvelle vessie (une « néovessie »). A partir d’un long morceau d’intestin grêle, le chirurgien va confectionner une sorte de réservoir auquel il va venir fixer les deux uretères et l’urètre. Grâce à cette « néovessie », le malade urinera donc par les voies naturelles mais devra auparavant apprendre à l’utiliser. En effet, ce réservoir n’ayant pas la capacité de se contracter, le seul moyen de récupérer une miction normale est d’utiliser les muscles du ventre et du périnée.
Quelles sont les indications de la chimiothérapie dans le cancer de la vessie ?
La chimiothérapie est réservée aux personnes dont le cancer est infiltrant qu’il soit ou non métastasé.
Elle peut être administrée avant la chirurgie pour réduire la taille de la tumeur, on parle alors de « chimiothérapie néoadjuvante ».
Elle peut être administrée après la chirurgie si la totalité des cellules cancéreuses n’ont pas pu être supprimées, on parle alors de « chimiothérapie adjuvante ».
Elle peut être administrée en même temps qu’une séance de radiothérapie lorsque la chirurgie est contre-indiquée, on parle alors de « chimiothérapie concomitante ».
Enfin, si le cancer est métastasé, elle sera administrée seule comme traitement de référence.
Plusieurs molécules seront associées en même temps, selon des protocoles précis. Par exemple, dans le protocole M-VAC, on retrouve le méthotrexate, la vinblastine, l’adriamycine, et la cisplatine. Ces médicaments seront injectés par voie « systémique », c’est-à-dire dans le sang, par l’intermédiaire d’une perfusion.
Y a-t-il de nouveaux traitements ?
Les recherches le plus récentes montrent l’émergence des immunothérapies dans les cancers du poumon, du rein et du mélanome.
Pour le cancer de la vessie, les immunothérapies qui ciblent une protéine de la tumeur, « la protéine PD-L1 », montrent une nette amélioration de la survie des malades lorsque le cancer est à un stade avancé métastatique.
Néanmoins, pour l’instant, le seul moyen d’en bénéficier est de participer à une étude clinique.
Comment vivre avec une stomie ?
Vivre avec une stomie, c’est-à-dire avoir une poche qui recueille l’urine, est une situation délicate pour la plupart des malades. Il va falloir apprendre à s’en servir, en prendre soin pour éviter tout désagrément.
La stomie peut engendrer chez son possesseur un sentiment de honte, de marginalisation et de mal-être. Ces sentiments sont tout à fait normaux et légitimes, mais ne doivent pas empêcher la personne de reprendre une vie normale.
Pour accompagner le malade, il existe dans les hôpitaux des infirmières spécialisées dédiées à l’éducation de la personne dotée d’une stomie, « les stomathérapeutes ». Après la sortie de l’hôpital, des infirmières libérales et des associations de patients pourront prendre le relais.
La poche doit être vidée plusieurs fois par jour dans les toilettes. Généralement, il est conseillé de le faire lorsque la poche est remplie à moitié. Il est important de boire au moins 1,5 à 2 litres d’eau quotidiennement et de bien laver la poche pour éviter les infections et pour diluer l’écoulement des glaires lorsque c’est la technique de Bricker qui a été choisie pour la dérivation des urines. En effet, le segment d’intestin qui fait la liaison entre les uretères et la stomie va secréter de façon réactionnelle du mucus. Il faut faire attention que celui-ci ne bouche pas la stomie.
Comment vivre avec une « néovessie » ?
L’utilisation d’une « néovessie » nécessite une formation particulière pour apprendre à uriner correctement, car il n’y a pas de muscles dans la paroi de cette néovessie.
Elle sera réalisée à l’hôpital par des infirmières spécialisées dans le domaine. Même si la personne va uriner par ses voies naturelles, le rôle de régulation de la miction qu’avait la vessie n’est plus assuré par la néovessie. Il va falloir muscler les muscles du périnée, chez l’homme comme chez la femme, pour pallier l’absence de sphincter.
Au début, les envies d’aller uriner seront fréquentes à cause de la petite contenance de la néovessie. Mais au fur et à mesure des mois, elle va se distendre et augmenter sa capacité de stockage. De plus, les fuites urinaires seront fréquentes pendant le temps d’adaptation, il est donc conseillé de porter des protections pour éviter toute surprise.
À terme, environ 80 % des personnes retrouvent une vie comparable sans fuite et sans problème particulier.
Qu’en est-il de la reconnaissance en maladie professionnelle ?
Lorsque qu’il existe des arguments pour que la survenue du cancer de la vessie soit due à une exposition professionnelle à des produits dangereux, il est possible de demander une reconnaissance en maladie professionnelle.
La première démarche est de rencontrer le médecin du travail pour lui en parler et pour qu’il analyse les conditions de travail. Il transmettra ensuite son rapport au médecin traitant qui devra remplir un certificat médical spécifique décrivant les signes. La liste des critères exigibles est réunie dans deux tableaux pour le régime général, le 15ter et le 16bis.
Ensuite, c’est au malade d’envoyer sa demande de reconnaissance à la caisse d’assurance maladie dont il dépend. Après réception du dossier, l’Assurance maladie a trois mois pour instruire la demande. Il est possible alors de devoir passer en consultation avec un médecin conseil. Si le cancer est reconnu comme maladie professionnelle, les soins seront pris en charge et le médecin du travail cherchera des solutions pour adapter le poste de travail aux besoins de la personne.
Le cancer de la vessie en France
Le cancer de la vessie correspond à la 11e cause de cancer de France. Le nombre de nouveaux cas chaque année est environ de 10 000. Il se situe en deuxième position des cancers de l’appareil urinaire, après le cancer de la prostate.
Les liens du cancer de la vessie
Le site de l’Association Française d’Urologie (AFU)
http://www.urofrance.org/accueil.html
Le site de l’Institut National du Cancer (INCa)
http://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-de-la-vessie/Les-cancers-de-la-vessie
Le site de la Fédération des Stomisés de France
http://www.fsf.asso.fr
Les liens Pourquoi Docteur
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