Angine et mal de gorge de l'enfant : virus ou bactérie ?

Publié le 03.01.2019

Mise à jour 22.02.2023

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Angine et mal de gorge de l'enfant : virus ou bactérie ?

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L'angine correspond à une inflammation aiguë des amygdales. Elle est due à une infection le plus souvent par un virus ou par une bactérie et son traitement dépend donc du microbe responsable. L’angine ne nécessite généralement pas de traitement antibiotique, sauf s’il s’agit d’une angine bactérienne à streptocoque A.

Angine et mal de gorge de l’enfant : COMPRENDRE

Des mots pour les maux

« L'amygdalite aiguë » est le terme médical pour l'angine car il s’agit d’une inflammation des « amygdales palatines » qui sont situées de part et d'autre de la gorge.

L'angine « érythémateuse » est l'angine rouge, l'angine « érythémato-pultacée » est l'angine blanche.

Qu'est-ce qu’une angine ?

Les amygdales sont des formations en formes d'amandes situées dans le fond de la gorge. Lorsqu'un agent infectieux se multiplie à leur surface, elles deviennent douloureuses et grossissent ce qui entraîne une gêne pour déglutir. Cette inflammation s'accompagne souvent de fièvre et de ganglions satellites au niveau du cou et de l’angle de la mâchoire.

L'angine est une affection fréquente chez l'enfant et l'adolescent mais survient rarement avant l'âge de dix-huit mois.

Quelles sont les causes ?

Chez l'enfant, l'angine est due dans 60 à 75 % des cas à un virus (Adénovirus, Virus Influenzae, Virus Respiratoire Syncytial). Dans ce cas, les antibiotiques sont donc inutiles.

Plus rarement, une bactérie est responsable, ce qui nécessite un traitement antibiotique, en particulier en cas d’infection à Streptocoque ß-hémolytique du groupe A, car l'angine est alors à risque de complications graves. En effet, le Streptocoque peut entraîner une maladie inflammatoire générale, le rhumatisme articulaire aigu (RAA) avec un risque d'atteinte des articulations, de la peau, du système nerveux et surtout des valves cardiaques.

La contamination se fait directement par l'air ou par contact de parties du corps ou par l'intermédiaire d'objets.

Quels sont les différents types d’angines ?

L’individualisation de ces différents types d’angines a peu d’importance car elles sont le plus souvent sans lien avec le microbe responsable. Néanmoins on individualise des angines érythémateuses, érythémato-pultacées, pseudomembraneuses, vésiculeuses, ulcéreuses et ulcéro-nécrotiques.

Dans l’angine érythémateuse, toute la muqueuse du pharynx est rouge et les amygdales sont augmentées de volume. Dans l’angine érythémato-pultacée, la muqueuse est très rouge, congestive, avec des taches blanchâtres épaisses, très nombreuses au niveau des amygdales qui sont tuméfiées. L’œdème s’étend jusqu’aux piliers du voile du palais et un ganglion satellite est habituellement retrouvé sous l’angle de la mâchoire. Elles correspondent à des infections virales ou bactériennes.

Une angine pseudomembraneuse se caractérise par la présence sur les amygdales d’un enduit confluent de couleur nacrée ou grisâtre. La forme clinique typique débute par une asthénie profonde, une fièvre modérée. Puis l’angine apparaît, caractérisée par des fausses membranes débordant parfois sur les piliers du voile du palais, avec un œdème de la luette et un purpura pétéchial du voile du palais. Les amygdales sont volumineuses pouvant conduire à des crises d’asphyxie. Les ganglions cervicaux sont plutôt en arrière du cou, avec une augmentation de la rate (« splénomégalie » dans 50 % des cas). Il existe une éruption de la peau (« exanthème morbiliforme ») du tronc et de la racine des membres, d’apparition spontanée ou plus souvent déclenchée par la prise d’ampicilline (mais il ne s’agit pas d’une allergie vraie aux bétalactamines). Le diagnostic est posé sur le MNI test et le traitement est un traitement de confort contre la fièvre et les douleurs.

Une autre angine membraneuse est l’angine diphtérique qui est due à Corynebacterium diphteriae (bacille de Klebs-Löffler). Il s’agit d’une toxi-infection de déclaration sanitaire obligatoire et qui impose l’isolement du malade et l’examen de l’entourage (les angines sont très contagieuses). Elle débute de façon insidieuse 6 à 7 jours après le contact, par un malaise (pâleur et fatigue inhabituelle), une fièvre autour de 38°C et une dysphagie. En 24 à 48 heures, se forment sur les amygdales des fausses membranes blanches, nacrées ou grisâtres caractéristiques car « cohérentes » (résistant à l’écrasement), « adhérentes à la muqueuse » et « rapidement reproductibles » quand on les enlève. La muqueuse sous-jacente est congestive. S’y associent un écoulement nasal unilatéral, séreux ou muco-purulent, avec une érosion de la narine, des ganglions sous angulo-maxillaires, douloureuses, avec péri-adénite et un syndrome toxique (asthénie, pâleur et tachycardie). Le prélèvement de gorge est indispensable à la recherche du bacille de Klebs-Löffler. Le traitement, est indispensable en milieu hospitalier avec isolement. Il doit débuter de toute urgence et associe sérothérapie (30 à 40 000 U chez l’adulte) et pénicilline G ou macrolide.

Les angines vésiculeuses sont caractérisées par la présence de petites vésicules sur une muqueuse inflammatoire et sont toujours d’origine virale. Dans l’herpangine, l’angine (virus coxsackie du groupe A) touche les jeunes enfants et débute brutalement dans un contexte fébrile avec des douleurs abdominales. Il s’agit davantage d’une pharyngite, avec de petites vésicules entourées d’un halo inflammatoire qui se groupent sur les piliers antérieurs, le voile du palais et la paroi postérieure du pharynx, avec une muqueuse sous-jacente est très inflammatoire. L’évolution est favorable en 4 à 6 jours.

L’angine herpétique (herpès virus) se présente comme une angine banale, avec l’apparition brutale sur les amygdales de vésicules, qui en se rompant, se transforment en petites ulcérations. Le traitement est uniquement de confort associant réhydratation et soins de bouche dans tous les cas.

Les angines ulcéreuses et ulcéronécrotiques se caractérisent par une érosion au niveau d’une amygdale et s’étendant parfois au voile du palais ou à la partie postérieure du pharynx. L’angine de Vincent, forme la plus fréquente, est favorisée par une mauvaise hygiène bucco-dentaire et touche surtout l'adulte (association de bactéries fuso-spirillaires).

Angine et mal de gorge de l’enfant : DIAGNOSTIC

Quand faut-il évoquer une angine ?

Une douleur dans la gorge, en particulier en avalant sa salive ou les aliments (douleur à la « déglutition »), doit faire penser à une angine. Cette douleur est parfois intense.

Elle s'accompagne souvent d'une fièvre entre 38 et 39° C, d'une toux, de signes de rhume, d'une gêne respiratoire, parfois de douleurs abdominales.

Comment faire le diagnostic d’angine ?

Des signes d'angine doivent conduire à consulter un médecin car si l'angine virale ne nécessite pas de traitement spécifique, l'infection bactérienne doit être traitée par un antibiotique. C'est donc le médecin traitant qui fait le diagnostic à l’aide de tests spécifiques et qui prescrira éventuellement le médicament adapté.

Le médecin traitant examine la gorge et les amygdales qui sont volumineuses et rouges : c'est la forme classique de l'angine « érythémateuse ». Parfois, elles sont recouvertes d'un enduit purulent, signe de l'angine « érythémato-pultacée ». Des ganglions peuvent être palpables de part et d'autre du cou.

Les signes cliniques ne permettent pas de distinguer l'origine de l'angine entre virus et bactérie : aucun des critères cliniques (fièvre, aspect de l’angine, ganglions..) n’est spécifique. Pour parvenir au diagnostic, le médecin dispose du test de diagnostic rapide de l'angine, le « TDR angine ». Il s'agit d'un test simple et indolore, réalisable au cabinet pendant la consultation en quelques minutes par un prélèvement sur l'amygdale. Ce test permet de déterminer la présence du Streptocoque du groupe A.

Un test positif justifie la prescription d'antibiotiques.

Chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans, la réalisation du TDR angine est habituellement inutile, les angines observées à cet âge étant généralement d’origine virale.

Avec quoi peut-on confondre une angine ?

Le diagnostic d'angine ne pose pas de problème particulier. Chez l'adolescent, la survenue d'une angine peut être la manifestation d'une mononucléose infectieuse, une maladie virale fréquente à cette période de la vie (qui doit surtout faire éviter de prescrire des antibiotiques de type bêta-lactamines).

Faut-il consulter en urgence ?

La prise en charge de l'angine ne présente pas de caractère d'urgence. Si la douleur est intense, le traitement contre la douleur, local ou général, doit être débuté sans délai pour obtenir le soulagement.

Le médecin généraliste doit être consulté en premier lieu : il fait le diagnostic et prescrit le traitement.

Angine et mal de gorge de l’enfant : TRAITEMENT

Quel est le traitement de l’angine de l’enfant ?

Le traitement dépend de l'origine de l'infection. Dans la majorité des cas, l'angine est virale et le traitement est uniquement symptomatique.

Les médicaments antalgiques et antipyrétiques (doliprane, ibuprofène) permettent de contrôler la douleur et la fièvre. Les signes s'atténuent et disparaissent en quelques jours. L'aspirine est déconseillée en cas de fièvre chez l’enfant en raison de la possibilité d’un risque accru de « syndrome de Reye », une maladie rare, mais grave.

Dans environ 15 à 20 % des cas, une bactérie, le Streptocoque de groupe A, est responsable de l'angine. Un traitement antibiotique est alors indispensable pour éradiquer ce germe car il existe un risque de développer un rhumatisme articulaire aigu (RAA). L'antibiotique couramment prescrit est une pénicilline, l'amoxicilline pendant 6 jours, une durée de traitement à respecter absolument pour éviter les complications de RAA. En cas d'allergie à la pénicilline, le médecin prescrit un macrolide. La durée du traitement peut alors être différente.

Quelles sont les complications de l’angine ?

Une angine doit toujours être surveillée car la propagation de l’infection autour de l’amygdale peut se produire.

• Cette propagation de l’infection peut être locorégionale : quelle que soit la localisation, la présentation clinique s’aggrave avec apparition d’une douleur à la déglutition (« dysphagie ») avec hypersalivation (« hypersialorrhée »), douleurs cervicales, installation d’un essoufflement et d’une fièvre élevée avec altération de l’état général. Il peut s’agir d’un « phlegmon péri-amygdalien » qui réalise une collection de pus dans la loge amygdalienne : il se caractérise par une fièvre élevée, une dysphagie très douloureuse avec hypersialorrhée, parfois même une impossibilité de l’alimentation (« aphagie »), une otalgie, un trismus. Un bombement d’un côté de la gorge refoule l’amygdale et la luette est œdématiée, repoussée du côté opposé. Plusieurs ganglions inflammatoires siègent dans la région sous angulo-maxillaire. L’antibiothérapie sera débutée avec une céphalosporine de 3^ème génération par voie intraveineuse et en milieu hospitalier. En l’absence d’évolution favorable sera indiqué un drainage chirurgical avec prélèvement bactériologique du pus (anaérobies, streptocoque, entérocoque, staphylocoque doré). L’abcès rétropharyngé est situé dans l’espace en arrière de la gorge (espace « rétropharyngé »). Les douleurs du cou sont intenses avec un torticolis et l’alimentation est impossible. A l’examen, il existe une voussure de la paroi postérieure de la gorge. Les complications de cet abcès sont respiratoires (par œdème laryngé et obstruction aérienne) et l’extension de l’infection est possible dans la poitrine (au « médiastin »). La collection doit être évacuée chirurgicalement en urgence.

• Les complications peuvent être générales ou post-streptococciques.

Ce sont surtout des complications inflammatoires tardives apparaissant après un intervalle libre suivant l’infection initiale. Les personnes les plus exposées sont les enfants âgés de plus de 4 ans et les adolescents ou les personnes avec des antécédents personnels ou familiaux de « Rhumatisme articulaire aigu ». Le syndrome inflammatoire clinique et biologique y est constant.

Le Rhumatisme articulaire aigu (RAA) débute 15 à 20 jours après l’angine initiale, soit de façon brutale et parlante par une polyarthrite, soit insidieusement en cas de « cardite » modérée inaugurale. Il existe une relation inverse entre la gravité de l’atteinte articulaire (polyarthrite), qui est la plus fréquente, et le risque de développement d’une atteinte cardiaque. Les manifestations cardiaques (atteinte des valves = « endocardite ») représentent l’élément essentiel du pronostic. Elles sont d’autant plus fréquentes que le sujet est plus jeune. Des manifestations cutanées (nodosités de Meynet et érythème marginé) et des manifestations nerveuses (chorée de Sydenham) sont souvent associées. Les manifestations générales (fièvre, douleurs abdominales liées à une adénolymphite mésentérique ou à un foie cardiaque, augmentation des globules blancs, élévation des marqueurs de l’inflammation).

Une glomérulonéphrite post-streptococcique est également possible : il s’agit d’une atteinte immuno-allergique du rein qui débute brutalement 10 à 20 jours après l’infection streptococcique, avec des œdèmes localisés au bas du dos et aux membres inférieurs, une diminution du volume urinaire (« oligurie »), une pâleur, et parfois des nausées et des vomissements. L’hypertension artérielle est le plus souvent modérée. Le tableau clinique peut être plus discret, mais les œdèmes et l’hématurie sont des éléments constants. L’examen des urines met en évidence une perte de sang dans les urines (« hématurie ») et la présence de quantités modérées de protéines dans les urines (« protéinurie ») (moins de 2grammes/m²/24heures). L’évolution est en général favorable en 2 à 6 mois, sans séquelles. Les éléments de bon pronostic sont l’oligurie initiale modérée et la régression rapide de la protéinurie.

Une éruption cutanée assez typique est « l’érythème noueux post-streptococcique » ou « érythème noueux ». Le streptocoque A est la troisième cause d’érythème noueux en France, mais il est touche plutôt l’adulte. Il s’agit d’une « dermohypodermite » nodulaire aiguë siégeant sur la face d’extension des membres qui évolue favorablement en 8 à 15 jours.

Angine et mal de gorge de l’enfant : PREVENIR

Peut-on prévenir l’angine chez l’enfant ?

L'angine, qu'elle soit virale ou bactérienne, est une infection contagieuse. En cas de mal de gorge, il est conseillé d'éviter le contact rapproché avec les enfants. Les mesures d'hygiène classiques comme un lavage soigneux des mains sont également de mises.

Quand faut-il retirer les amygdales ?

En cas d’angine récidivante se discute une « amygdalectomie » : c’est l'intervention chirurgicale au cours de laquelle les amygdales sont enlevées. Cette opération est nettement moins pratiquée qu'autrefois mais elle garde quelques indications :

- Lorsque les angines, par leur fréquence et leur gravité, entraînent un retentissement sur la croissance et le travail scolaire importants (trois à quatre angines par hiver, deux hivers consécutifs).

- En cas d'infection de l'amygdale à streptocoque ß-hémolytique du groupe A et de complication de rhumatisme articulaire aigu.

- Si l’hypertrophie des amygdales entraîne une obstruction du pharynx avec des ronflements et une respiration difficile la nuit, parfois des pauses respiratoires, et des réveils. Cette obstruction peut aussi entraîner un retard de croissance et scolaire.

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