CBNPC stade III inopérable : la radiothérapie doit contourer le cœur

L’analyse des données de l’essai de radiothérapie RTOG-0617 encourage le contourage des sous-structures cardiaques et notamment de la base du cœur comme zone à risque pour limiter la toxicité en cas de radiothérapie pulmonaire et médiastinale.

L’essai RTOG-0617, publié en 2015^, rapporte une survie globale abaissée de 8 mois et un surrisque de mortalité dans le bras forte dose de radiothérapie (74Gy) associé au cetuximab.

Pour rappel cet essai multicentrique randomisé de phase III versus bras contrôle comparait une radiothérapie forte dose (74Gy) versus une radiothérapie dose standard (60Gy), en association à la chimiothérapie, et plus ou moins associé au cetuximab (thérapie ciblée anti-EGFR) chez des patients atteints d’un Cancer Bronchique Non à Petites Cellules (CBNPC) de stade III inopérable.

Depuis cet essai, le cetuximab n’est pas indiqué dans le CBNPC, et la dose standard de radiothérapie en concomitance à la chimiothérapie est de 60 Gy dose totale.

La moins bonne survie des patients du groupe forte dose expliquée en partie par une dose totale au cœur plus élevée

Pour expliquer cette surmortalité dans le groupe forte dose (74Gy), les éléments suivants ont été rapportés : la toxicité liée au traitement était supérieure, la chimiothérapie était moins bien tolérée et rarement réalisée en entier, l’observance était moins bonne en cas de radiothérapie forte dose associée.

L’analyse multivariée rapporte aussi une dose totale au cœur plus forte reçue par les patients, associée à une moins bonne survie.

L’irradiation de la base du cœur semble associée à une moins bonne survie : l’intérêt de contourer les sous-structures cardiaques

L’article présenté ici rapporte une analyse plus fine des plans de radiothérapie de l’essai RTOG-0617 pour comprendre la différence de dose reçues par les sous-structures cardiaques (péricarde, atrium, ventricules, …). L’analyse rapporte qu’une dose élevée administrée à la base du cœur est associée statistiquement à une moins bonne survie dans l’essai RTOG-0617.

Cet élément est important en clinique, en ce que de nouvelles données de la littérature en radiothérapie encouragent un contourage des sous-structures cardiaques afin de protéger certaines zones considérées comme des organes à risque (notamment les coronaires dont l’IVA). Les données ici présentées encouragent une protection de la base du cœur qui pourrait limiter le mauvais pronostic des patients.

Des compléments d’analyse des sous-structures cardiaques comprenant la base du cœur sont nécessaires pour affiner quelles zones sont associées à un moins bon pronostic et à partir de quelle dose reçue. Mais il est fort probable qu’à l’avenir la radiothérapie pulmonaire et médiastinale comprenne des recommandations plus précises concernant le cœur et son anatomie.