Hypercholestérolémie et intolérance aux statines : intérêt de l'acide bempédoïque

Chez les patients hypercholestérolémiques avec intolérance aux statines, l’acide bempédoïque démontre sa capacité à réduire le LDL-cholestérol et les évènements cardiovasculaires majeurs sans augmenter le risque de douleurs musculaires intenses.

Les statines sont les médicaments hypocholestérolémiants les plus couramment prescrits. Elles sont considérées comme sûres et efficaces, mais certaines personnes ne peuvent ou ne veulent pas les prendre car elles leurs provoquent des douleurs musculaires intenses. Il existe des traitements alternatifs pour réduire le taux de LDL-cholestérol, comme l'ézétimibe, peu efficace, les inhibiteurs de PCSK9, très coûteux, et l'acide bempédoïque, dont les bénéfices cardiovasculaires restent incertains.

Selon une large étude randomisée, présentée lors congrès annuel de l'American College of Cardiology (avec le Congrès mondial de cardiologie) et publiée dans le New England Journal of Medicine, l'acide bempédoïque réduit le LDL-cholestérol et les évènements cardiovasculaires majeurs, sans majorer le risque de douleurs musculaires, pourrait être une alternative intéressante pour les personnes hypercholestérolémiques mais qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre de statines.

Un large essai randomisé versus placebo

L'essai CLEAR (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, an ACL-Inhibiting Regimen) Outcomes a recruté 13 970 patients de 32 pays, tous intolérants aux statines, généralement en raison d'effets indésirables musculo-squelettiques. Les patients ont dû signer une déclaration selon laquelle ils ne pouvaient pas tolérer les statines « même si je sais qu'elles réduiraient mon risque d’infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou de décès ». Les patients ont ensuite été répartis au hasard en deux groupes : l'un a été traité avec de l'acide bempédoïque à raison de 180 mg/jour, l'autre a reçu un placebo.

Au cours de l'essai, les chercheurs ont constaté que l'acide bempédoïque permetr d’obtenir une réduction du LDL-cholestérol de 21,1% plus élevée avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo. Le risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs, définis comme un composite de décès de causes cardiovasculaires, d'infarctus du myocarde non fatal, d'accident vasculaire cérébral non fatal ou de revascularisation coronaire, est inférieur de 13% avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo sur une période médiane de 3,4 ans.

Une bonne tolérance musculaire

L'acide bempédoïque, un inhibiteur de l'ATP citrate lyase, réduit le taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL), le médicament fonctionne de la même manière que les statines, mais il s'agit d'une prodrogue qui est métabolisée en son métabolite actif dans le foie mais, pas dans les tissus périphériques et qui aurait donc peu, voire pas du tout, d'effets secondaires liés aux muscles.

Le pourcentage de patients présentant des myalgies est similaire dans le groupe acide bempédoïque et dans le groupe placebo, mais l'incidence de la goutte, de lithiase billiaire est plus élevée avec l'acide bempédoïque qu'avec le placebo (3,1 % contre 2,1 % et 2,2 % contre 1,2 %, respectivement), et les experts ont observé des élévations des taux de créatinine, d'acide urique et d'enzymes hépatiques également.

Une alternative crédible

Dans un éditorial associé, il est dit que les résultats convaincants de l'essai CLEAR Outcomes vont et doivent accroître l'utilisation de l'acide bempédoïque en prévention secondaire et en prévention primaire chez ceux qui ont un risque élevé de maladie vasculaire et qui ne peuvent ou ne veulent pas prendre de statines. Il est toutefois prématuré de considérer l'acide bempédoïque comme une alternative aux statines, car l'acide bempédoïque n'a pas eu d’effet observé sur la mortalité.

Comme le notent les investigateurs, ce résultat pourrait être dû à un traitement concomitant efficace, à des périodes de traitement et d'observation trop courtes ou à l'absence réelle d'effet de l'acide bempédoïque sur la mortalité. De nombreux essais individuels sur les statines n'ont pas non plus montré d'effet de certaines statines sur la mortalité ; ce n'est que par les méta-analyses de multiples essais cliniques que les effets des statines sur la mortalité sont devenus clairs.

L'acide bempédoïque est maintenant entré dans la liste des traitements alternatifs aux statines avec des preuves en prévention primaire et secondaire chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé, mais les statines restent la référence.