Risque cardiovasculaire : Lp (a) et CRP, deux facteurs de risque indépendants

Longtemps considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire lié à l’inflammation, l’élévation de la Lp(a) devient un facteur de risque indépendant. Son association à une CRP élevée augmente néanmoins encore le risque.

Les maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose sont la principale cause de morbi-mortalité dans le monde. De nombreux facteurs de risque bien connus participent de leur apparition : hypercholestérolémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, diabète et sédentarité.

Deux autres facteurs de risque comme l’hyperlipoprotéinémie de type a, ou Lp (a), et une élévation modérée de CRP, synonyme d’inflammation de faible intensité, sont également importants, mais des données récentes suggèraient que le risque associé à un taux élevé de Lp (a) pourrait n’être observé que chez les personnes avec une CRP élevée.

Une étude prospective danoise de grande ampleur, issue de la Copenhagen General Population Study, montre qu’un taux élevé de lipoprotéine (a) serait un facteur de risque cardiovasculaire indépendant du taux de CRP, mais que les 2 facteurs peuvent se combiner pour exposer à un risque encore plus élevé.

Le rôle confondant de l’inflammation

Le rôle de inflammation dans la genèse d’une athérosclérose et des maladies cardiovasculaires a été confirmé dans 2 essais contrôlés randomisés parus dans Circulation Research  et Journal of the American College of Cardiology. D’autres données ont suggéré qu’un taux élevé de Lp (a) pouvait être associé à un risque important de maladies cardiovasculaires mais uniquement chez des personnes ayant une protéine C-réactive ≥ 2 mg/l (JACC et JAMA).

Malgré les preuves d'une inflammation de bas grade en tant que facteur de risque de sténose de la valve aortique, les études disponibles concernant l'association entre une CRP élevée et une sténose aortique sont indécises. L’hypothèse selon laquelle une Lp (a) élevée est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et notamment d'infarctus du myocarde et de sténose aortique, indépendamment des niveaux de CRP a cependant été avancé par une équipe danoise.

Une large étude prospective bien contrôlée

L’étude de cohorte prospective a été effectuée sur un total de 63 090 personnes vivant à Copenhague (Copenhagen General Population Study), une cohorte mature et bien documentée, dont les participant sont suivis régulièrement, avec de nombreuses analyses, et chez lesquelles les taux de Lp(a)et de CRP ont été mesurés.

Au cours d’un suivi médian de 8,1 années, 5104 personnes ont développé une maladie cardiovasculaire athéromateuse, dont 2432 un infarctus du myocarde et 1220 un rétrécissement aortique, et ces pathologies athéroscléreuses augmentent de manière parallèle à l’élévation des taux de Lp(a) et de CRP.

LP (a), un facteur de risque indépendant

Pour les personnes dont la Lp(a) se situe dans les 91e-100e percentiles (≥70 mg/dl, ≥147 nmol/l) par rapport aux 1er-33e percentiles (≤6 mg/dl, ≤9 nmol/l), le rapport de risque multivarié ajusté pour ces maladies cardiovasculaires est de 1,61 (IC à 95% : 1,43-1,81) pour ceux dont la CRP était <2 mg/l, et 1,57 (1,36-1,82) pour ceux dont la CRP était ≥ 2 mg/l (P = 0,87).

Pour l'infarctus du myocarde, les valeurs correspondantes sont de 2,08 (IC à 95% 1,76-2,45) et 1,65 (IC à 95% 1,34-2,04), et pour la sténose de la valve aortique, les valeurs sont de 2,01 (IC à 95% 1,59-2,55) et 1,73 (IC à 95% 1,31-2,27), respectivement (P = 0,15 et = 0,18).

Une sous-population à risque très élevé

Les risques absolus les plus élevés de maladie athéroscléreuse à 10 ans sont observés chez les hommes âgés de 70 à 79 ans dont le taux de Lp(a) se situe dans les 91e-100e percentiles avec une CRP ≥ 2 mg/l, avec 34% de risque en plus pour les maladies cardiovasculaires artérioscléreuses, 19% pour l'infarctus du myocarde et 13% pour le rétrécissement aortique. Les valeurs correspondantes chez les femmes sont respectivement de 20%, 10% et 8%.

La Lp(a) est donc un facteur de risque majeur et indépendant de maladies cardio-vasculaires athéroscléreuses et elle augmente le risque d’infarctus du myocarde et de rétrécissement aortique, que le taux de CRP soit élevé ou non. Le risque le plus important serait cependant observé chez des hommes et des femmes avec une élévation concomitante de la Lp(a) et de la CRP.