Parkinson : efficacité du traitement par ultrasons focalisés sur le globus pallidus

Des chercheurs américains ont utilisé des ultrasons focalisés pour diminuer les symptômes associés à une forme avancée de la maladie de Parkinson, comme les dyskinésies et les fluctuations sous levodopa. 

L'ablation unilatérale par ultrasons focalisés (FUSA) du segment interne du globus pallidus réduit les symptômes moteurs et les fluctuations d’une forme évoluée de la maladie de Parkinson dans des études ouvertes.

Dans une étude randomisée chez des patients atteints par la maladie de Parkinson avec troubles moteurs ou dyskinésie ou fluctuations sous levodopa, l’ablation par FUSAdu globus pallidus interne opposé au côté le plus symptomatique, versus procédure simulée, apporte une amélioration significative des troubles moteurs et de la mobilité. L’étude est publiée dans le New England Journal of Medicine.

Une étude randomisée versus procédure simulée

Les scientifiques de l’université du Maryland (États-Unis) ont recruté 94 patients atteints par une forme évoluée de cette maladie neurodégénérative, tous présentant au moins des fluctuations motrices légères ou une dyskinésie. Contrairement à une étude de faisabilité antérieure, l'essai n'exigeait pas que les malades aients des symptômes unilatéraux ou nettement asymétriques.

Ils ont été divisés en deux groupes : le premier a suivi une procédure utilisant des ultrasons focalisés au niveau d’une région ciblée du segment initial interne du globus pallidus du côté du cerveau aux troubles moteurs les plus importants (FUSA = groupe traitement actif), et le second a reçu une procédure fictive (groupe traitement simulé). 

Réalisés sans incision ni anesthésie, les ultrasons focalisés ont été dirigés à l’aide d’une imagerie par résonance magnétique (IRM), alors que les patients étaient éveillés et portaient un casque à transducteur. L'énergie ultrasonique a été dirigée à travers l’os du crâne sur le globus pallidus, une région qui aide à contrôler les mouvements volontaires réguliers. Les images IRM ont fourni aux scientifiques une carte de température de la zone à traiter afin de localiser précisément la cible et d'appliquer une température suffisamment élevée pour l’ablater.

Ultrasons focalisés : une réponse positive chez 70% des patients 

Malgré ces critères d'inclusion larges, l'essai a montré un effet significatif sur le critère primaire : à 3 mois, 45 des 65 patients (69%) du groupe traitement actif (FUSA) ont été classés comme ayant eu une réponse, montrant une réduction du déficit moteur sans traitement ou une réduction des dyskinésies sous traitement, par rapport à 7 des 22 patients (32%) qui ont subi une procédure fictive (groupe contrôle).

Dans le groupe traitement actif, des réductions ont été observées sur le déficit moteur sans traitement chez 29% des patients, sur la dyskinésie sous traitement chez 12%, et chez les deux chez 28%.

Le suivi en ouvert montre que 12 mois après l'intervention, 30 des 39 patients du groupe traitement actif, qui avaient initialement eu une réponse, continuaient à en bénéficier.

A 3 mois, les effets indésirables dans le groupe traitement actif comprenaient une dysarthrie, des troubles de la marche, une perte du goût, des troubles visuels et une parésie faciale. Ces événements étaient généralement légers et réversibles, mais cela témoigne du fait que malgré une procédure sans incision, la FUSA du globus pallidus internus n'est pas sans risque.

Aucune mesure objective de la qualité de vie n'a été inclue dans le protocole initial de l'essai, mais le changement entre le début de l'essai et 3 mois dans le score de l'échelle d'évaluation de la maladie de Parkinson unifiée de la Movement Disorders Society, partie II (une mesure des aspects moteurs de la vie quotidienne et un résultat secondaire), n'a pas différé de manière significative entre les deux groupes.

Les limites de la prise en charge actuelle

L'un des défis de la prise en charge des formes avancées de la maladie de Parkinson est l'apparition de fluctuations motrices et de dyskinésies sous médicaments antiparkinsoniens comme la levodopa. La détérioration souvent imprévisible de la fonction motrice et les dyskinésies en cours de traitement peuvent rendre les patients très handicapés pendant de nombreuses heures chaque jour.

La stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique ou du globus pallidus internus est un traitement établi pour les patients souffrant de ces complications. Cependant, tous les patients ne sont pas éligibles à la stimulation cérébrale profonde en raison de comorbidités, et certains ne sont pas disposés à envisager ce traitement car il implique la pose d'électrodes dans le cerveau.

La chirurgie ablative par radiofréquence, qui est moins utilisée depuis l'avènement de la stimulation cérébrale profonde, est une technique invasive (craniotomie) et irréversible. De plus, elle ne permet pas de procéder à des ajustements de traitement en fonction de l'évolution des caractéristiques cliniques.

Une nouvelle technique moins invasive

L'ablation par ultrasons focalisés (FUSA), qui fait appel à l’énergie ultrasonique non invasive, appliquée par voie externe, chez un patient conscient, permet une chirurgie ablative sans craniotomie avec la création de lésions cérébrales très focalisées. Elle est potentiellement plus sûre que la chirurgie par radiofréquence. Il a été démontré que les lésions ultrasonores focalisées du thalamus réduisaient les symptômes du tremblement essentiel réfractaire aux médicaments et de la maladie de Parkinson à dominante de tremblement, avec une amélioration soutenue pendant plusieurs années.

Un petit essai contrôlé et randomisé a montré une amélioration de la fonction motrice avec une FUSA unilatérale du noyau sous-thalamique pour la maladie de Parkinson asymétrique marquée mais les effets indésirables, y compris les troubles de la parole et de la marche, une parésie unilatérale et une dyskinésie, étaient pour la plupart légers et réversibles, mais relativement fréquents.

En outre, des études ouvertes ont indiqué qu'un FUSA unilatéral ciblant le globus pallidus internus pour les complications motrices de la maladie de Parkinson serait associé à une réduction cliniquement significative des dyskinésies ainsi que du handicap moteur en l'absence de traitement.

Une technique prometteuse à évaluer sur le long terme

Selon un éditorial associé, les résultats de cette étude sont considérés comme demonstratifs que la FUSA est efficace pour réduire les complications motrices des formes évoluées de la maladie de Parkinson, du moins à court terme.

Toutefois, le degré d'amélioration est inférieur à celui suggéré par les études ouvertes précédentes. Environ un tiers des patients du groupe FUSA n’ont pas de réponse à 3 mois, et seulement un tiers du groupe FUSA a, à la fois une amélioration de la fonction motrice, et une réduction de la dyskinésie. Il est à noter qu'un tiers des patients du groupe témoin ont également été classés comme ayant eu une réponse, ce qui correspond au taux élevé de réponse au placebo dans les essais sur la maladie de Parkinson.

D’après l’expert de l’éditorial, les raisons de la moindre fréquence de l'amélioration dans cet essai par rapport aux études précédentes peuvent résider en partie dans les critères d'inclusion. Les patients de l'essai actuel pouvaient présenter une prédominance de troubles moteurs sans traitement et une dyskinésie nulle ou faible sous traitement, comme le montrent les faibles scores moyens de dyskinésie au départ, et il n'était pas nécessaire que les caractéristiques motrices soient fortement asymétriques pour cette intervention unilatérale.

Enfin, comme pour les autres interventions chirurgicales dans la maladie de Parkinson, l'évaluation du bénéfice nécessite un suivi à plus long terme pour établir l'effet global sur le fonctionnement des patients. Les résultats de cet essai sont prometteurs, mais étant donné la nature non réversible de l'intervention et la nature progressive de la maladie, il sera ainsi important d'établir si les améliorations des complications motrices sont maintenues sur de plus longues périodes et si le traitement entraîne une amélioration du fonctionnement global et de la qualité de vie des patients.

En 2022, les ultrasons focalisés d’un dispositif, Exablate Neuro, ont été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis, mais uniquement pour traiter les formes avancées de la maladie de Parkinson sur un côté du cerveau.