Insuffisance rénale avancée : l’arrêt des inhibiteurs du SRA en question

Contrairement à ce qui avait été suggéré par une étude observationnelle, l’arrêt des bloqueurs du système rénine angiotensine dans les stades avancés d’insuffisance rénale chronique ne se traduit pas par une augmentation du débit de filtration glomérulaire.  

Chez les patients ayant une insuffisance rénale chronique (IRC) de légère à modérée, le recours à un traitement par inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRA) permet de réduire les valeurs tensionnelles et la protéinurie, de ralentir le déclin du débit de filtration glomérulaire et de retarder la progression vers une IRC de stade 4 ou 5.

Cependant, chez les patients ayant une IRC avancée, les bénéfices du traitement par bloqueur du SRA sont moins étayés et une étude observationnelle a même suggéré que leur arrêt pourrait accroître le débit de filtration glomérulaire (DFG). Ceci a conduit le National Institute for Health Research et le Medical Research Council à mener un essai multicentrique, en ouvert, qui a randomisé 411 patients ayant une IRC avancée et progressive (DFG < 30 mL / mn / 1,73 m²) en 2 groupes : arrêt ou poursuite du bloqueur du SRA.

Pertes de DFG comparables à 3 ans

Les résultats de cette étude, publiés dans le NEJM, montrent qu’au terme de 3 ans de suivi, la perte moyenne de DFG a été de 12,6 mL / mn / m² dans le groupe « arrêt » et de 13,3 mL / mn / m² dans le groupe « poursuite », différence non significative (p = 0,42), avec une valeur négative sur l’évolution en faveur du maintien du traitement.

Les données étaient similaires dans les différents sous-groupes pré spécifiés de patients (âge, DFG, type de diabète, pression artérielle moyenne et protéinurie). Une évolution vers l’insuffisance rénale terminale a été rapportée chez 62 % des patients ayant arrêté le traitement, et chez 56 % de ceux l’ayant poursuivi (odd ratio = 1,25, IC 95 %, 0,98-1,65). Les taux d’événements cardiovasculaires et de décès ont été comparables dans les deux groupes (respectivement 108 vs 88 et 20 vs 22). 

Des résultats contradictoires

Les auteurs de cet essai, STOP-ACEi, estiment donc d’une part que l’arrêt des bloqueurs du SRA ne se traduit pas par un moindre déclin du DFG comme cela avait été suggéré dans une étude observationnelle, et ce quel que soit le sous-groupe de patients. Et que, d’autre part, les bloqueurs du SRA ne sont pas aussi bénéfiques dans cette population ayant une IRC avancée que chez les patients ayant une maladie rénale aux stades plus précoces.