CBNPC localisé périphérique : la chirurgie de précision autorise la segmentectomie

Dans le cancer bronchique non à petite cellule (CBNPC) localisé au stade précoce et périphériques, les progrès de l’imagerie, de la stadification endoscopique et de la chirurgie autorisent désormais une segmentectomie plutôt qu’une lobectomie.

Selon les résultats d'un essai clinique multicentrique de phase 3, parrainé par l'Alliance for Clinical Trials in Oncology, un réseau d'essais cliniques soutenu par le NCI, et rapportés dans le New England Journal of Medicine, une chirurgie qui n'enlève qu'une partie d'un des cinq lobes qui composent un poumon (chirurgie sublobaire) est aussi efficace que la chirurgie traditionnelle qui enlève un lobe entier (chirurgie lobaire) pour certains patients atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules (CBNPC) au stade précoce (T1aN0).

La lobectomie est l'approche standard pour la chirurgie du cancer du poumon non à petites cellules au stade précoce depuis près de 30 ans, mais les résultats de cette étude, associés à ceux d’études précédentes), indiquent qu'un sous-ensemble de patients atteints d'un CBNPC au stade précoce ne seraient pas plus mal lotis avec une chirurgie sublobaire qui préserve davantage les tissus et facilite la récupération.

Une études sur les CBNPC précoces et périphériques

Les chercheurs ont randomisé 697 patients atteints de CBNPC entre une chirurgie sublobaire (segmentectomie) ou une lobectomie standard. Les patients éligibles étaient ceux qui avaient des tumeurs CBNPC de 2 cm ou moins, avec une absence confirmée d'atteinte des ganglions lymphatiques et des scanners négatifs pour les métastases (T1aN0). En outre, les tumeurs des patients éligibles devaient être en situation périphériques, c'est-à-dire situées dans le tiers externe des poumons, où le risque de propagation de la tumeur est plus faible.

Les chercheurs ont comparé les résultats de ces 697 patients atteints d'un CBNPC à un stade précoce, dont la moitié environ a été assignée de manière aléatoire à une lobectomie, tandis que l'autre moitié a subi une chirurgie de résection sublobaire, qui consiste à enlever une partie du lobe affecté.

Survie identique mais meilleur résultat fonctionnel

Sur une période de suivi médiane de sept ans après l'opération, les deux groupes ne diffèrent pas de manière significative en termes de survie sans maladie ou de survie globale, et le groupe sublobaire a une fonction pulmonaire légèrement meilleure.

Les chercheurs n'ont par ailleurs constaté aucune différence statistiquement significative ou cliniquement significative entre les groupes pour la récidive tumorale.

En outre, comme on pouvait s'y attendre compte tenu des différences dans le volume de tissu retiré, le groupe sublobaire a obtenu un score légèrement meilleur sur une mesure standard de la fonction pulmonaire six mois après l'opération. Ce résultat, ainsi que le fait que l'ablation d'un volume moindre de tissu puisse présenter d'autres avantages, devrait faire de la résection sublobaire la nouvelle norme pour les CBNPC (T1aN0) périphériques comme ceux analysés dans l'étude.

Un changement de standard

Une étude clinique importante de 1995 avait comparé la lobectomie à la chirurgie sublobaire chez des patients atteints d'un cancer du poumon à un stade précoce et avait révélé des résultats moins bons dans le groupe sublobaire, avec en particulier un taux de récidive tumorale trois fois plus élevé et une mortalité 50% supérieure. Cette étude a fait de la lobectomie l'approche chirurgicale standard pour cette maladie pendant 30 ans.

Dans les années 1980, les progrès de l'imagerie (la tomodensitométrie), de la stadification par médiastinoscopie et de la lymphadénectomie peropératoire de routine ont permis d'identifier de petits CBNPC périphériques pour lesquels une résection sublobaire était potentiellement appropriée.

Depuis les années 1990, en raison de ces améliorations majeures en matière d'imagerie, qui ont conduit à une détection accrue de tumeurs pulmonaires plus petites, et de détermination du stade du cancer, qui ont confirmé l’existence d’un stade précoce, certains cliniciens ont commencé à se demander si la lobectomie était la meilleure solution dans ces cas. Un essai réalisé au Japon sur des patients atteints d'un CBNPC à un stade précoce, publié l'année dernière, a révélé qu'une technique sublobaire appelée segmentectomie avait des résultats comparables à ceux de la lobectomie standard, et offrait même une chance légèrement supérieure de survie globale.

L’ère de la chirurgie de précision

Selon un éditorial associé, l'ère de la « chirurgie de précision » dans le CBNPC est arrivée. Les chirurgiens thoraciques devront développer leur expertise dans les résections sublobaires, en particulier les segmentectomies complexes, et devront collaborer étroitement avec les pathologistes pour évaluer les marges de résection, l'adéquation de la stadification des ganglions lymphatiques et les caractéristiques des tumeurs qui peuvent prédire la récidive.

Mais lorsque, lorsque ces conditions ne sont pas respectées, la lobectomie doit toujours être pratiquée dans les CBNPC au stade précoce.