Point sur la ventilation non invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aigüe de l’adulte

Une revue générale sur les supports respiratoires non invasifs utilisés au cours de l'insuffisance respiratoire aiguë de l'adulte a été réalisée, permettant de faire le point, après le contexte épidémique du SARS-COV2, sur ces techniques intéressantes permettant de réduire le nombre d’intubations trachéales . D’après un entretien avec Laurent BROCHARD.

Une étude, dont les résultats sont parus en novembre 2022 dans le New England Journal of Medicine, a fait le point sur les différentes techniques de ventilation non invasives utilisées en cas d’insuffisance respiratoire aigüe chez l’adulte. Il s’agit d’une revue de la littérature, réalisée après la pandémie de SARS-COV2,  car ces techniques ont largement été utilisées chez les patients hospitalisés avec une forme grave. Les auteurs ont décrit les différentes techniques employées à ce jour comme la ventilation non invasive classique, la ventilation à pression positive, l’oxygénothérapie à haut débit ou encore les nouvelles techniques avec casque. Ils ont également évalué les indications propres à chacune de ces techniques en fonction de l’origine de la défaillance respiratoire aigue (BPCO, obésité, insuffisance cardiaque, SARS-COV2…).

Un bon moment pour faire le point

Le professeur Laurent BROCHARD, chef de service des soins intensifs aux Hôpitaux Universitaires de Genève, et auteur de ce travail, rappelle que l’insuffisance respiratoire aigüe de l’adulte peut être prise ne charge par différentes techniques de ventilation non invasive. Celle-ci a beaucoup été utilisée au cours de la pandémie de SARS-COV2 et de nouvelles techniques sont apparues. C’est pourquoi Laurent BROCHRAD estime que c’est le bon moment pour faire un point sur ces différentes techniques, leurs indications, leur efficacité et leurs rapports bénéfice/risque. Cette revue de la littérature a donc évoqué la ventilation non invasive classique à deux niveaux de pression, la ventilation en pression positive seule, la ventilation par haut débit nasal et les nouvelles techniques avec casque. Les effets physiologiques de chacune d’entre elles ont été décrits. La ventilation non invasive classique a surtout fait ses preuves au cours de l’insuffisance respiratoire chronique en décompensation, comme la BPCO ou encore l’hypoventilation liée à l’obésité avec insuffisance cardiaque ou non. La ventilation par pression positive est efficace au cours de l’insuffisance cardiaque avec OAP car elle améliore la fonction respiratoire et la fonction cardiaque en diminuant les pressions négatives dans le thorax, qui représentent une charge supplémentaire pour le ventricule gauche.

Intérêt de l’oxygénothérapie à haut débit

Laurent BROCHARD explique qu’au cours des épisodes d’insuffisance respiratoire aigüe hypoxémiques telles que celles observées au cous du sSARS-COV2, la ventilation à pression positive est très utile. Il souligne toutefois que dans les cas les plus sévères, notamment lorsqu’il  y a une défaillance des autres organes, la technique non invasive peut être risquée car elle peut retarder une intubation nécessaire. Il précise donc qu’il y a des limites importantes à respecter.  La technique de l’oxygénothérapie à haut débit a été largement utilisée au cours de l’épidémie de SARS-COV 2 car elle est simple et confortable. Elle permet, d’une part, d’apporter un flux continu dans les voies aériennes supérieures en réduisant ainsi l’espace mort et donc le travail respiratoire, ce qui apporte une aide indirecte à la ventilation. D’autre part, elle crée une résistance expiratoire qui participe à l’amélioration. Laurent BROCHARD estime que c’est une technique bien tolérée qui peut être proposé en première intention au cours des insuffisances respiratoires aiguës hypoxémiques. Elle a permis de réduire le nombre d’intubation au cours de la pandémie de SARS-COV2.Son utilisation au cours des bronchopathies est possible mais reste encore floue. Laurent BROCHARD ajoute également que les techniques de ventilation non invasives sont intéressantes après la chirurgie car elles peuvent éviter les complications infectieuses et la réintubation.

En conclusion, les techniques de ventilation non invasive sont donc des procédés intéressants et peuvent être utilisées en techniques de sauvetage chez les patients à risque d’échec d’extubation. Elles ont fait leurs preuves au cours de la pandémie de SARS-COV2 et la ventilation non invasive classique reste la plus efficace en cas d’obésité.