Empyema necessitans après mise en place de stents bronchiques : une complication de mauvais drainage.

Un cas d’empyema necessitans a été décrit chez un patient atteint d’un carcinome épidermoïde pulmonaire, sous immunothérapie, après un stenting bronchique. Les auteurs ayant publié ce cas clinique ont estimé qu’il s’agissait d’une complication directe de ce geste ce que discute le Professeur Tarek KILANI.

Un cas clinique, qui é été publié en novembre 2022 dans Thorax, a fait état d’un cas d’empyème necessitans survenu chez un patient de 62 ans, atteint d’un carcinome épidermoïde bronchique et traité par immunothérapie. Ce patient a subi deux semaines avant la survenue de l’empyème, un stenting bronchique puisque la tumeur comprimait et obstruait les deux bronches principales, essentiellement à gauche. Le cancer était récemment diagnostiqué et le patient avait alors reçu une première dose de pembrolizumab. Après la pose des stents, les radiographies et scanners avaient montré de multiples cavités pulmonaires et un hydropneumothorax. Le patient a donc bénéficié d’une antibiothérapie à large spectre et de la pose d’un drain thoracique, qui a ramené du pus franc. Au décours du drainage thoracique, le drain a migré spontanément et a nécessité la mise en place d’un drain de plus gros calibre. Une fuite persistante de pus au niveau du drain initial a indiqué l’empyème necessitans, qui a motivé un avis chirurgical à deux reprises et aucun d’entre eux n’a retenu d’indication chirurgicale, compte-tenu de l’état du patient. Au bout de 4 semaines, le patient est retourné à son domicile à sa demande, avec son drain, qui a été retiré au bout d’un mois, en conservant les antibiotiques. Malheureusement le patient est décédé quelques mois plus tard.

Un premier cas clinique d’empyème de nécessité après une pose de stents

Les auteurs de cette publication expliquent que l’empyème necessitans est une complication rare de l’empyème qui se caractérise par l’extension du liquide purulent à travers la plèvre pariétale dans la paroi thoracique. Il peut être dû  à un traitement inadapté de l’empyème et peut survenir après une pneumonie nécrosante ou un abcès pulmonaire. Les endoprothèses bronchiques peuvent se compliquer de colonisations bactériennes et d’infections pulmonaires. Pour les auteurs, la séquence présumée d’événements chez ce patient est que l’une des cavités pulmonaires périphériques, qui serait liée à une colonisation bactérienne de l’endoprothèse bronchique, se serait rompue dans l’espace pleural provoquant un empyème et un pneumothorax. Selon eux, il s’agirait du premier cas d’empyème nessecitans compliquant une pose de stents bronchiques.

Une complication qui n’aurait aucun lien avec les stents bronchiques

Le professeur Tarek KILANI, chirurgien cardio-vasculaire et thoracique à Tunis, a exprimé son opinion sur ce travail en expliquant que, dans ce cas, l’empyème de nécessité dont les auteurs parlent est en fait la complication d’un mauvais drainage d’un pyo-pneumothorax survenu chez un patient sous immunothérapie (immunodéprimé) avec des images d’abcès multiples du culmen et une pneumopathie obstructive basale gauche et l’empyème a emprunté l’orifice de drainage (après chute du drain) pour diffuser dans la paroi, sachant que le drain était antérieur alors que la poche pleurale était postéro inférieure. Selon lui, cette collection pariétale, compliquant le drainage mal conduit n’a aucun rapport avec le stenting bronchique… Il s’agirait donc d’une complication d’origine iatrogène sur un patient en phase terminale de cancer.

En conclusion, dans ce cas clinique, on ne peut pas prouver l’empyème de nécessité est une complication de la pose de stents car il pourrait tout aussi bien être une complication iatrogène du drainage…