Cancer du sein triple négatif : interrogation sur l’intérêt de l’immunothérapie adjuvante

Plusieurs études évaluent actuellement l’intérêt de l’immunothérapie dans les cancers du sein triple négatifs. Dans l’essai GeparNuevo, l’utilisation de durvalumab en chimiothérapie néoadjuvante montre des résultats prometteurs.

L'immunothérapie a récemment trouvé une place dans la prise en charge des cancers du sein triple négatifs, en situation métastatique pour les tumeurs qui expriment le PDL1 (IMpassion 130 - Keynote 355) ou en situation néoadjuvante en association à une chimiothérapie indépendamment du statut PDL1 (Keynote 522- IMpassion 031).

Contrairement à ces 2 essais (Keynote 355 & Keynote 522), dans l’essai GeparNuevo, l’immunothérapie n’est pas poursuivie en phase adjuvante. Au vu de la toxicité potentielle de l'immunothérapie, existe-t-il un intérêt réel à poursuivre ce traitement après la chirurgie et si oui comment identifier les patients pour qui le bénéfice serait le plus élevé ?

Durvalumab, un effet modeste sur le taux de réponse complète (pCR)

Le durvalumab est un inhibiteur PDL1 qui a montré son efficacité dans le cancer du poumon et de la vessie. Dans cet essai de phase 2, randomisé en double aveugle, 174 patientes présentant un cancer du sein triple négatif, cT1b – cT4a-d, ont reçu une chimiothérapie hebdomadaire par 12 cycles de nab-paclitaxel suivis de 4 cycles d'Epirubicine cyclophosphamide toutes les deux semaines, associée au durvalumab (88 patientes) ou à un placebo (86 patientes) toutes les 4 semaines.

Les premiers résultats de cette étude ont mis en évidence une augmentation modeste de 9% du taux de réponse complète (pCR) dans le bras durvalumab par rapport au placebo, passant de 44% à 53% (p = 287). Bien que cette augmentation soit non significative, elle s’accompagne d’autres bénéfices.

Un bénéfice majeur en survie, indépendamment du taux de pCR

Après un suivi médian de 43,7 mois, les données de survie à 3 ans montrent un très net bénéfice du durvalumab par rapport au placebo avec une iDFS de 85,6 % versus 77,2 % (HR 0,48 (IC à 95% 0,24 – 0,97), p = 0,036), une DDFS de 91,7% versus 78,4% (HR 0,31 (IC à 95% 0,13 – 0,74) p= 0,005) et une OS de 95,2% versus 835 % (HR 0,24 (IC à 95% 0,08 – 0,72), p= 0,006) respectivement.

Ainsi, cette étude retrouve les données connues d'une amélioration de la survie chez les patientes avec un taux de réponse complète par rapport à celle sans réponse complète. En effet, le durvalumab améliore la survie à la fois chez les patientes ayant obtenu une réponse complète mais également chez celle sans réponse complète. À noter qu'aucune patiente en réponse complète dans le groupe chimiothérapie + durvalumab n'a récidivé ou est décédée d'un cancer du sein au cours du suivi de 44 mois.

Une analyse multivariée sur le traitement, le statut ganglionnaire, le grade, le TILs et la pCR, confirme un bénéfice à long terme du durvalumab, indépendamment de la pCR.

Y-a-t-il un intérêt à poursuivre l’immunothérapie en adjuvant ?

Étant donné que cette étude n’était initialement pas axée sur l’évaluation de la survie et au vu de son faible effectif, les résultats présentés ici restent exploratoires. Cependant, les excellents résultats en survie, au regard de la modeste différence du taux de pCR, interrogent sur la stratégie à adopter quant à la poursuite de l'immunothérapie en adjuvant.

Ces taux de survie semblent comparables à ceux de l'essai Keynote 522, où le pembrolizumab été poursuivi pour 9 cycles complémentaires après la chirurgie avec une iDFS dans le bras immunothérapie de 84,5% dans l’essai Keynote 522 et 85,6% dans l’essai GeparNuevo et 76,8% et 77,2 % dans les bras placebo.

Les effets secondaires potentiels au long cours de l'immunothérapie, ainsi que le coût de ce traitement, soulignent l'importance d'étude complémentaire pour identifier les patientes qui profitent réellement de la poursuite de l'immunothérapie après la chirurgie.