Néoplasies intra-épithéliales de haut grade de la vulve : l’imiquimod non inférieur à la chirurgie

Dans les néoplasies intra-épithéliales vulvaires de haut grade, le recours à l’imiquimod est associé à un taux de réponse clinique à 6 mois comparable à celui rapporté avec la chirurgie, selon la première étude clinique comparative du genre. Il semble ainsi possible de l’utiliser sans risque en première intention.

Le traitement des néoplasies intra-épithéliales vulvaires de haut grade, dont l’incidence est en augmentation, n’est pas parfaitement codifié. Il se fonde aujourd’hui principalement sur la chirurgie et la vaporisation laser, dont l’efficacité est comparable mais qui sont toutes deux associées à un risque élevé de récidive, de l’ordre de 50 %. 

Des alternatives topiques ont été proposées, dont la plus étudiée est le recours à l’imiquimod, qui induit la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et favorise la clairance du papillomavirus. L’imiquimod a fait la preuve de son efficacité, avec un taux de réponse clinique variant de 35% à 81% selon les études, mais il n’avait jusqu’alors été évalué que versus placebo ou cidofovir.

80% de taux de réponse clinique complète

D’où l’intérêt porté aux résultats de la première étude randomisée imiquimod vs chirurgie, publiés dans le Lancet, qui soulignent la non-infériorité de l’imiquimod comparativement à la chirurgie sur le taux de réponse clinique complète à 6 mois, critère principal d’évaluation. Ce dernier a été de 80% dans le bras imiquimod vs 79% dans le bras chirurgie.  

L’étude menée en Autriche avait inclus 107 femmes âgées de 18 à 90 ans, qui présentaient une néoplasie malpighienne de haut grade de la vulve, nouvelle ou récidivante, confirmée histologiquement et dont les lésions unifocale ou multifocales étaient visibles à l’examen. Elles avaient été randomisées en aveugle pour la chirurgie ou l’auto-application d’imiquimod pendant au moins16 semaines. Le geste chirurgical consistait en une excision ou une ablation, et l’administration d’imiquimod se faisait de façon progressivement croissante, pouvant atteindre 3 applications par semaine. En l’absence de réponse clinique complète à 4 mois, les femmes devaient poursuivre l’application du traitement topique jusqu’à 6 mois au total ou l’obtention d’une réponse clinique complète. 

Tolérance et satisfaction comparables

Les auteurs précisent qu’il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes quant à la clairance virale, la survenue d’effets secondaires (douleurs locales plus intenses après la chirurgie, sensation de prurit et érythème plus fréquents avec l’imiquimod) ou la satisfaction vis-à-vis du traitement. Aucun cas d’évolution vers une lésion invasive n’a été rapporté dans le groupe imiquimod. 4 cas l’ont été dans le bras chirurgie, ce qui témoigne probablement du non dépistage des lésions invasives lors du bilan pré-inclusion.

Le traitement par imiquimod peut donc être considéré comme un traitement de première intention des néoplasies malpighiennes de haut grade de la vulve, estiment les auteurs de cette étude. Au-delà des préférences de la patiente, les recherches en cours visent à mieux identifier les facteurs pouvant influencer le choix du type de traitement.