BPCO : pas d’intérêt des bronchodilatateurs à la phase précoce

Les bronchodilatateurs n'améliorent pas les symptômes respiratoires chez les personnes tabagiques avec symptômes respiratoires mais sans altération de la spirométrie cohérente avec une BPCO, alors que beaucoup de ces patients en prennent.

Les associations de bronchodilatateurs à action prolongée (LABA + LAMA) qui dilate les voies respiratoires et facilitent la respiration n'aident pas vraiment les personnes qui ont des symptômes respiratoires (toux et expectoration) et ont des antécédents de tabagisme mais qui ne souffrent pas de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) selon les critères spirométriques.  

Les résultats de l'étude, qui a été financée par le National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), ont été publiés dans le New England Journal of Medicine et présentés simultanément au congrès 2022 de l'European Respiratory Society, car beaucoup de ces patients reçoivent des bronchodilatateurs actuellement.  

Étude randomisée multicentrique

Dans l'étude RETHINC de 12 semaines, randomisée et en double aveugle (Redefining Therapy in Early COPD for the Pulmonary Trials Cooperative ), les chercheurs ont recruté 535 adultes avec des symptômes respiratoires de BPCO, âgés de 40 à 80 ans, aux États-Unis. Deux fois par jour, les participants à l'étude ont utilisé un inhalateur contenant soit un double bronchodilatateur (LABA + LAMA), soit un placebo.  

À la fin de l'essai, certains adultes des groupes bronchodilatateur et placebo (contrôle) ont constaté de légères améliorations respiratoires (ils toussaient moins et produisaient moins de mucosités ou se sentaient moins essoufflés), selon le questionnaire respiratoire de St George. Toutefois, les chercheurs n'ont constaté aucune différence significative entre les personnes ayant reçu le médicament ou le placebo. Par ailleurs, 56% (128 sur 227) des participants ayant reçu le médicament ont vu leurs symptômes respiratoires s'améliorer, contre 59% (144 sur 244) de ceux qui ont pris le placebo. 

La spirométrie ne détecte pas les formes précoces

La BPCO est diagnostiquée cliniquement sur la base d'une limitation persistante du débit d'air en spirométrie chez les personnes ayant des antécédents de tabagisme et des symptômes respiratoires fréquents (toux et expectoration). L'une des principales limites du diagnostic précoce par la spirométrie est que les valeurs qu'elle mesure reflètent principalement des processus pathologiques dans les grandes voies respiratoires. Or, dans le cas de la BPCO, la maladie commence dans les petites voies respiratoires qui sont inflammatoire, rétrécies, puis détruites en réponse à une exposition prolongée à la fumée.

Ainsi, au moment où la spirométrie peut être utilisée (limitation cliniquement significative du débit d'air), les patients ont généralement perdu irrémédiablement plus de 40% de leurs bronchioles terminales, les voies respiratoires restantes ayant des caractéristiques histologiques de remodelage. Le diagnostic précoce de la BPCO est parfaitement légitime mais ne peut pas reposer sur la spirométrie et ne semble par relever d’une bronchodilatation.

Pas d’intérêt des bronchodilatateurs dans les formes précoces

Dans l'étude RETHINC, les chercheurs ont constaté que l'utilisation d'une association fixe d’un β2-agoniste à longue durée d'action (LABA) avec un antagoniste muscarinique à longue durée d'action (LAMA) ne réduit pas de manière significative les symptômes, bien que le volume expiratoire forcé moyen en 1 seconde (FEV1) ait augmenté d'environ 40 ml dans le groupe de traitement.

Selon un éditorial associé, les implications sont importantes. Premièrement, les bronchodilatateurs à longue durée d'action ne semblent pas être efficaces pour le traitement des personnes symptomatiques ayant des antécédents de tabagisme et dont la fonction pulmonaire est préservée à la spirométrie alors que 20 à 40% des adultes avec toux et crachats utilisent ces types d'inhalateurs à longue durée d'action. Ces médicaments devraient très probablement être réservés aux patients atteints de BPCO qui présentent une limitation cliniquement significative du débit d'air. Deuxièmement, les symptômes respiratoires chez les personnes exposées au tabac sont fréquents mais très variables dans le temps. Dans cet essai, près de 60% de ces patients qui ont reçu un inhalateur placebo ont vu leurs symptômes et leur état de santé s'améliorer de façon cliniquement significative sur une période de 3 mois. Cela peut indiquer que le phénotype de ces patients est instable, et les futures études impliquant cette population devraient intégrer la variabilité des symptômes. Troisièmement, les symptômes prédominants chez les personnes ayant des antécédents de tabagisme sont la toux et les expectorations plutôt que la dyspnée à l'effort. Cela pourrait avoir des implications importantes dans le choix des traitements à évaluer dans le futur.