Cancer du sein triple négatif : meilleure survie globale sous immunothérapie

Chez les femmes souffrant d’un cancer du sein triple négatif en phase avancée, une forte expression PD-L1 des cellules tumorales et de leur microenvironnement, matérialisée par un CPS de 10 ou plus, une association anti-PD-L1-chimiothérapie allongerait significativement la survie globale

Le traitement des cancers du sein triple-négatifs avancés a toujours été perçu comme un défi majeur. Dans une étude publiée dans le New England Journal of Medicine, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie a prolongé la survie globale de ces patientes qui répondent modestement à la chimiothérapie.

Ces résultats confirment la relation déjà remarquée entre l'expression de PD-L1 et l'activité du pembrolizumab dans les études précliniques et cliniques, une découverte qui révolutionne des cancers du sein triple négatif, un type de cancer qui est probablement hétérogène.

Efficacité dans le sous-groupe CPS-10

Dans le sous-groupe CPS-10, la survie globale médiane est de 23,0 mois dans le groupe pembrolizumab-chimiothérapie et de 16,1 mois dans le groupe placebo-chimiothérapie (RR de décès, 0,73 ; IC à 95%, 0,55 à 0,95 ; p bilatéral = 0,0185).

Par contre, dans le sous-groupe CPS-1, la survie globale médiane est de 17,6 et 16,0 mois dans les deux groupes, respectivement (non significatif), et dans la population en intention de traiter, la survie globale médiane est de 17,2 et 15,5 mois, respectivement (HR, 0,89 ; IC à 95%, 0,76 à 1,05 ; signification non testée).

Des événements indésirables de grade 3, 4 ou 5 sont survenus chez 68,1% des patients du groupe pembrolizumab-chimiothérapie et chez 66,9% des patients du groupe placebo-chimiothérapie, dont un décès chez 0,4% des patientes du groupe pembrolizumab-chimiothérapie et chez aucun chez les patientes du groupe placebo-chimiothérapie.

Des scores et des types à relativiser

Le principal critère d'identification de la population des répondeuses à l’immunothérapie est le score positif combiné (CPS), qui est défini comme le nombre de toutes les cellules présentant un marquage PD-L1 (cellules tumorales, lymphocytes et macrophages) divisé par le nombre total de cellules tumorales viables, multiplié par 100. Ce critère met l'accent sur la relation partagée par la cible, le cancer et le microenvironnement, une spécification pragmatique qui crée des opportunités pour affiner les critères d'utilisation. Est-ce qu’un CPS de 10 ou plus permet de distinguer les patientes dont la réponse sous anti-PDL1 est bonne de celles qui n’auront pas de réponse ? D’après les experts, il semble peu probable que cette variable soit dichotomique, et il existe peut-être d’autres méthodes permettant de mieux sélectionner les répondeuses.

Les patientes désignées comme ayant un cancer du sein triple négatif ne reflètent pas un sous-type homogène de cancer du sein. Cette désignation est, en effet, seulement basée sur des critères pragmatiques : l'absence d'expression des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et l'absence d'amplification ou de surexpression du récepteur HER2. Ce groupe est hétérogène et des études complémentaires pourraient permettre d'identifier une population-cible qui bénéficierait encore plus de l’immunothérapie.

Un résultat révolutionnaire

D’après les experts, il s’agit néanmoins d’un résultat révolutionnaire pour les patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif dont les tumeurs expriment PD-L1 avec un CPS de 10 ou plus, et il serait du même type que celui obtenu en son temps avec le trastuzumab chez les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif.

La magnitude de l'effet du pembrolizumab dans le cancer du sein triple négatif est en effet comparable à celle du trastuzumab dans le cancer du sein HER2-positif.

Pour les près de 40% de femmes dont les tumeurs expriment PD-L1 et ont attiré des lymphocytes et des macrophages qui expriment également PD-L1, le blocage de l'interaction de PD-L1 et de son récepteur semble augmenter nettement la réponse de la tumeur à la chimiothérapie.

Un résultat qui restera dans les annales

Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein triple négatif avancé dont les tumeurs expriment PD-L1 avec un CPS de 10 ou plus, l'ajout du pembrolizumab à la chimiothérapie entraîne une amélioration de la survie globale, qui est significativement plus longue que la chimiothérapie seule.

Cette classe d'immunothérapie anti-PD1/PD-L1 marque l'amélioration continue du traitement du cancer du sein triple négatif avancé. D'autres immunothérapies verront le jour, mais le pembrolizumab restera le premier traitement dont il a été démontré qu'il prolonge la survie globale de ces cancers difficiles à traiter.