Cancer bronchique non à petite cellules résécable : bénéfice de l’immunothérapie en néoadjuvant

Les résultats de l’essai Checkmate 816 présentés à l’AACR 2022 rapportent un bénéfice de l’immunothérapie en néoadjuvant, ce qui bouleverse les pratiques actuelles de prise en charge

L’immunothérapie dans la prise en charge du cancer pulmonaire est une révolution. L’immunothérapie est arrivée en 1^ère ligne métastatique avec le pembrolizumab (anti-PD1) grâce aux résultats des essais KEYNOTE-189 et KEYNOTE-407 en association à la chimiothérapie dans l’adénocarcinome pulmonaire et le carcinome épidermoïde respectivement. Le pembrolizumab est aussi indiqué en monothérapie en 1^ère ligne métastatique chez les patients avec un taux de PDL1 ≥ 50%, suite aux résultats de l’essai KEYNOTE-042.

L’immunothérapie est remontée dans les lignes de traitement avec son indication en consolidation après chimio-radiothérapie dans les stades localement avancés de stade III non résécables (essai PACIFIC) avec le durvalumab (anti PDL1) pour une durée de traitement de 1 an. Les résultats de l’essai Checkmate-816, publiée dans le New England Journal of Medicine, bouleversent encore plus nos prises en charge avec la proposition désormais d’introduire l‘immunothérapie au stade localisé, et même le plus tôt dans la prise en charge des patients : en néoadjuvant.

Un bénéfice en survie sans progression dans les stades IB ≥ 4cm à IIIa.

L’essai Checkmate-816 est un essai de phase 3, en ouvert, qui a randomisé les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules de stade IB à IIIA entre le bras chimiothérapie néoadjuvante ou chimiothérapie associée au nivolumab, quand un traitement néoadjuvant était cliniquement indiqué (stade IB ≥ 4cm à IIIa, d’après la 7^ème classification TNM), et que le patient ne présentait pas d’altération ciblable des gènes ALK ou EGFR.

La randomisation était de 1:1 avec du nivolumab à la dose de 360mg toutes les 3 semaines associée à la chimiothérapie, pour un total de 3 cycles, versus 3 cycles de chimiothérapie. La chirurgie était planifiée 6 semaines après la fin du traitement néoadjuvant.

Au total 179 patients ont été randomisés dans chaque bras. Les critères de jugements principaux étaient la survie sans progression et la réponse pathologique. La médiane de survie sans progression est de 31.6 mois (IC à 95% 30.2 mois-non atteinte) avec l’immunothérapie versus 20.8 mois (IC à 95% 14.0-26.7 mois) avec la chimiothérapie seule (HR=0.63, p=0.005).

Plus fort taux d’opérabilité et meilleure réponse pathologique histologique après immunothérapie

Parmi les patients randomisés, 83.2% dans le groupe nivolumab-chimiothérapie versus 75.4% dans le groupe chimiothérapie seule ont bénéficié de la chirurgie initialement prévue. L’immunothérapie ne réduisant donc pas l’accès à la chirurgie.

De plus le taux de réponse pathologique complète est de 24.0% (IC à 95% 18.0-31.0) versus 2.2% (IC à 95% 0.6-5.6) respectivement dans le bras avec immunothérapie et sans (OR=13.94, IC à 95% : 3.49-55.75, p<0.001). Les effets indésirables grade 3-4 n’étaient pas plus marqués dans le bras immunothérapie.

L’immunothérapie a donc aujourd’hui fait ses preuves à tous les stades de la pathologie tumorale pulmonaire. Le nivolumab en néoadjuvant n’est pas encore remboursé en France, mais on peut espérer que les autorités de santé permettront prochainement l’accès à cette stratégie thérapeutique en France.