Cancer bronchique NPC : la chirurgie versus la radiothérapie dans les stades III

Compte-rendu d’une discussion d'experts à l'ELCC (European Lung Cancer Congres) 2022 entre le Dr Alessandro Brunelli (Chirurgien thoracique, University of Leeds) et le Dr Corinne Faivre-Finn (Radiothérapeute, University of Manchester).

Le cancer bronchique non à petites cellules de stade III est pris en charge, soit par chirurgie encadrée par une chimiothérapie néoadjuvante ou adjuvante (en cas de tumeur ≥4 cm ou d’envahissement ganglionnaire) en cas de lésions résécables, soit par chimiothérapie-radiothérapie suivie d’une immunothérapie par durvalumab pendant 1 an (résultats de l’étude PACIFIC).

Les résultats des études proposant de l’immunothérapie en néoadjuvant avant chirurgie sont encourageants et modifient ainsi la stratégie thérapeutique dans la possibilité d’accès à l’immunothérapie de façon encore plus précoce chez ces patients.

CheckMate 816 et NADIM en faveur d’une immunothérapie néoadjuvante dans le CBNPC résécable

L’essai de phase III CheckMate 816 a randomisé 358 patients atteints d’un CBNPC de stade IB-IIIA opérable entre deux traitements néoadjuvants : nivolumab (anti PD-1) + doublet de Platine versus doublet de platine. Un taux de réponse pathologique complète est observé dans 24% versus 2.2% en faveur du bras nivolumab en néoadjuvant (p<0.0001) ; les résections en marges saines (R0) sont retrouvées dans 83% des cas dans le bras nivolumab versus 78% dans le bras chimiothérapie seule. Et les données de survie sans évènement sont en faveur du bras nivolumab, ce qui a permis l’autorisation de cette stratégie thérapeutique par la FDA récemment aux Etats-Unis.

L’essai de phase II NADIM a proposé à 90 patients atteints d’un CBNPC de stade IIIA, un traitement néoadjuvant à base de nivolumab associé à un doublet de platine, suivi de de nivolumab en adjuvant. Les marges de résections étaient complètes dans 100% des cas avec une réponse pathologique complète dans 63% des cas. Il est donc probable que dans un avenir proche la prise en charge chirurgicale de nos patients atteints d’un CBNPC résécable de stade IB-IIIA soit précédée d’un traitement néoadjuvant comprenant de l’immunothérapie.

La place de la radiothérapie n’est pas clairement établie dans l’algorithme de prise en charge avec l’immunothérapie en néodjuvant

La littérature et les connaissances actuelles ont montré l’intérêt de combiner la radiothérapie et l’immunothérapie du fait que la radiothérapie contribue au relargage de néo-antigènes par la tumeur. La place de la radiothérapie n’a pas été établie chez les patientes opérés après chimo-immunothérapie néoadjuvante. L’essai LungArt a prouvé l’inefficacité et l’effet délétère de la radiothérapie post-opératoire en cas de CBNPC opérés en marges R0 avec une atteinte N2. Mais cet essai n’avait pas été mené avec de l’immunothérapie en néoadjuvant. La place de la radiothérapie post-opératoire reste donc inconnue dans cette situation clinique.

De plus dans les stades III non opérables, la question d’introduire l’immunothérapie précocement avant ou pendant la radiothérapie est posée, avec de nombreux essais en cours pour tenter de répondre à cette question (essai CA 209-73L en cours).

En pratique

Pour conclure l’arrivée de l’immunothérapie en néoadjuvant change la stratégie thérapeutique standard avec une introduction de l’immunothérapie de façon précoce dans la prise en charge des patients avec un CBNPC localisé ou localement avancé.

Pour les patients de stade III non résécable, la question d’une immunothérapie introduite de façon précoce se pose tout autant. Le schéma d’immunothérapie post chimio-radiothérapie (PACIDIFIC 6) sera probablement revu chez ces patients à l’avenir.

ELCC 2022 s’est tenu du 30/03/2022 au 02/04/2022