Rétrécissement aortique : détérioration de la valve plus faible après TAVI qu’après chirurgie

Le risque détérioration structurelle de la valve serait près de 70% plus fréquent après chirurgie et le risque de décès ou de réhospitalisation serait doublé chez les patients présentant cette détérioration de la valve.

La mise en place d’une valve par voie per-cutanée, ou TAVI ((Transcatheter Aortic Valve Implantation), est désormais approuvé aux États-Unis pour les patients de tous âges et de tous niveaux de risque. Cependant, nombre de chirurgiens cardiaques s'inquiètent du fait que, chez les patients plus jeunes et à faible risque, les valves de remplacement insérées par TAVI puissent se détériorer plus rapidement que les valves bioprothétiques mises en place par voie chirurgicale.

Or, c’est l’inverse qui serait observé : les patients ayant reçu une valve cardiaque supra-annulaire auto-expansible par voie cutanée (TAVI) ont une détérioration structurelle de la valve significativement plus faible après cinq ans que ceux chez qui une valve bioprothétique avait été mise en place chirurgicalement.

Dans l'ensemble, les patients qui ont une détérioration structurelle de leur valve artificielle sont environ deux fois plus susceptibles de mourir ou d'être réhospitalisés que les autres, selon les données présentées lors du 71e congrès annuel de l'American College of Cardiology.

Moindre détérioration structurelle de la valve

L’analyse combinée de 2 études randomisée (CoreValve US Pivotal et SURTAVI) montre que 2,6% des patients sous TAVI auraient une détérioration structurelle de leur valve au bout de cinq ans, contre 4,4% des patients dont la mise en place d’une bioprothèse a été réalisée par voie chirurgicale.

Selon les chercheurs, les patients des deux groupes qui ont développé une détérioration structurelle de la valve ont un risque de décès ou d'hospitalisation pour une maladie liée à la valvulopathie ou une insuffisance cardiaque supérieur d'environ 50% à celui des patients qui n'ont pas présenté de détérioration structurelle de la valve.

Les facteurs prédictifs les plus importants de la survenue d'une détérioration structurelle de la valve sont un poids corporel élevé ou un surpoids, un âge jeune, le sexe féminin et l'absence d'interventions coronariennes ou de fibrillation auriculaire antérieures.

Limites des bioprothèses

Les valves bioprothétiques sont généralement fabriquées à partir de tissu cardiaque de porc ou de vache. Leur principal avantage par rapport aux valves mécaniques est que les patients n'ont pas besoin de prendre des anticoagulants à vie pour prévenir la formation de caillots sanguins. La détérioration structurelle de ces valves bioprothétiques comprend est liée à une fibrose, à l'épaississement/la calcification ou la rigidification des valvules ou la rupture de la structure de la valve, et constitue la cause la plus fréquente de défaillance valvulaire.

Les valves bioprothétiques ont une durée de vie moyenne d'environ 15 ans. Chez les patients plus âgés, dont l'espérance de vie peut être limitée par l'âge et d'autres problèmes de santé, la durabilité de la valve est un problème moins préoccupant. Des études antérieures ont toutefois suggéré que les patients les plus jeunes auraient un risque plus élevé de détérioration structurelle valvulaire. Les études précédentes n’avaient cependant pas clairement établi si le risque de détérioration structurelle valvulaire est plus élevé sous TAVI ou sous chirurgie.

Une analyse combinée de 2 études randomisées

Dans l'étude actuelle, les chercheurs ont analysé les données de 1 128 patients ayant eu une TAVI et de 971 patients ayant eu une chirurgie dans le cadre de deux grands essais randomisés (CoreValve US Pivotal et SURTAVI), afin de déterminer la fréquence des détériorations structurelles valvulaires à cinq ans.

La détérioration structurelle valvulaire a été évaluée par écho-doppler. Les chercheurs ont également examiné les facteurs prédictifs de la détérioration dans la même cohorte de patients, plus 2 663 autres patients traités par TAVI dans un registre non randomisé des deux essais. 

En pratique

Cette étude est la plus importante disponible permettant d’évaluer le risque de détérioration d’une valve artificielle chez des patients ayant participé à des essais randomisés comparant le TAVI et la chirurgie. C’est également la première à montrer une détérioration structurelle de la valve moins importante après cinq ans chez les patients traités sous TAVI que par chirurgie, un résultat a contrario de ce qui était attendu.

Le suivi de l’étude actuelle est limité à cinq ans. Il reste donc important d'établir la durabilité des valves sur une plus longue période. Les patients des deux essais en cours, SURTAVI pour les patients à risque intermédiaire et Evolut pour les patients à faible risque, seront chacun suivis pendant 10 ans pour aider à répondre à cette question.

Reardon et al. "Five-year Incidence, Timing and Predictors of Hemodynamic Valve Deterioration of Transcatheter and Surgical Aortic Bioprostheses : Insights from the Corevalve US Pivotal and SURTAVI Trials".