Vascularite à ANCA : effets mitigés des échanges plasmatiques

Lors du traitement des vascularites à ANCA, les échanges plasmatiques n'ont pas d'effet sur la mortalité. S’ils réduisent le risque d’insuffisance rénale terminale à 12 mois, ils augmenteraient par contre le risque d'infections graves.

Les granulomatoses avec polyangéite et les polyangéites microscopiques sont généralement regroupées sous le nom de vascularites avec anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) ou « vascularites à ANCA », des maladies rares. Les échanges plasmatiques sont utilisés depuis les années 80 pour traiter certains patients atteints de vascularite à ANCA, essentiellement sur la base de petits essais cliniques et dans l’espoir que la soustraction des ANCA dans le plasma réduira la morbi-mortalité de ces vascularites graves.

Une nouvelle méta-analyse compile les données les plus récentes et les plus détaillées disponibles à partir d'essais contrôlés randomisés sur les effets des échanges plasmatiques chez les patients atteints de vascularite à ANCA. Elle révèle que les échanges plasmatiques, en sus des traitements immunosuppresseurs validés, réduiraient le risque d'insuffisance rénale terminale à un an, quelle que soit la fonction rénale initiale, mais ne modifieraient pas le risque de décès et augmenteraient le risque d'infections graves, un effet jusqu’ici non connu. La méta-analyse est publiée dans The BMJ.

Pas d’effet sur la mortalité

Neuf essais randomisés incluant 1060 participants ont satisfait aux critères de qualité et d'éligibilité de la méta-analyse. Les échanges plasmatiques n’auraient pas d'effet significatif sur la mortalité toutes causes confondues (RR = 0,90 avec IC à 95% 0,64 à 1,27 ; NS).

Les données de sept essais incluant 999 participants qui ont évalué la survenue d’une insuffisance rénale terminale ont démontré que les échanges plasmatiques réduiraient le risque d'insuffisance rénale terminale à 12 mois (RR = 0,62 avec IC à 95% 0,39 à 0,98), certitude modérée) sans éléments en faveur d'un effes de sous-groupes.

Les données de quatre essais incluant 908 participants montrent que les échanges plasmatiques augmenteraient le risque d'infections graves à 12 mois (RR = 1,27 (avec IC à 95% 1,08 à 1,49), certitude modérée). Les effets des échanges plasmatiques sur les autres critères (rémission, rechute, qualité de vie…) sont incertains ou considérés comme peu significatifs pour les patients.

Une méta-analyse sur une large population

Les vascularites à ANCA sont des maladies rares ce qui complique l’analyse de l’effet d’un traitement sur une de leurs complications, des évènements rares également. Les méta-analyses sont donc intéressantes pour dégager des tendances plus précises sur une population plus large.

Celle-ci a été réalisée à l'aide de modèles à effets aléatoires pour calculer les rapports de risque et les intervalles de confiance à 95%. Le niveau de preuve est résumé conformément aux méthodes GRADE. Les résultats sont évalués après au moins 12 mois de suivi et comprennent la mortalité toutes causes confondues, l'insuffisance rénale terminale, les infections graves, la rechute de la maladie, les événements indésirables graves et la qualité de vie.

En pratique

Cette large revue systématique fournit des informations concernant les avantages et les inconvénients des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA. Compte-tenu du coût des échanges plasmatiques et du niveau de preuve modéré qu’ils réduisent le risque d’insuffisance rénale parallèlement à une absence d’effet sur la mortalité et un risque d’infection sévère majoré, la prise de décision doit être mûrement réfléchie, voire partagée.

Il est rare d'obtenir un tel degré de certitude pour un résultat aussi important dans une maladie rare et il est probable que l’intérêt des échanges plasmatiques se réduit au stade initial ou se réduit tout court au vu des progrès thérapeutiques qui ont été validés depuis 40 ans.