Diabète de type 1 : ulcère et amputation des membres inférieurs

Les complications du diabète de type sont lourdes de conséquences, pour le patient mais aussi pour la societé. Un traitement intensif du diabète a un impact positif sur les complications micro angiopatiques mais qu’en est-il des risques de plaies et d’amputations des extrémités ? Une étude de l’équipe de Seattle apporte des éléments de réponse.

 

Un traitement intensif de la glycémie chez les patients diabétiques de type 1 diminue le risque de complications micro-angiopathiques, dont l’atteinte neurologique, mais sans certitude concernant le risque de plaies et d’amputations des extrémités des membres inférieurs. Une équipe de l’université de médecine de Seattle a analysé les données de la cohorte DCCT/EDIC de patients diabétiques de type 1. Il en résulte qu’un traitement intensif durant les 6,5 années du DCCT a permis par la suite une réduction de l’apparition de plaies du pied (hazard ratio HR 0,77 [0,60-0,97]).

Diminution du risque de plaie, pas de l’amputation

Le risque d’amputation de l’extrémité du membre inférieur est également diminué de la même amplitude, mais de manière non significative : HR 0,70 [0,36-1,36]. Cette non significativité (l’intervalle de confiance du hazard ratioincluant 1), pour une même diminution du risque que l’apparition de plaie, s’explique au moins en partie par le manque de puissance de cette étude sur ce critère amputation : avec 700 patients dans chaque groupe, seules 36 amputations ont été réalisées, 15 dans le groupe intensif et 21 dans le groupe conventionnel.

Les facteurs de risques pour une plaie du pied ou une amputation, ajustés pour l’âge et la durée du diabète, sont : HbA1c moyenne durant les 6 ans du DCCT, HbA1c à la fin du DCCT, neuropathie clinique confirmée. Une autre atteinte microangiopathique (rétinopathie quelque soit le stade, néphropathie avec ratio créatininurie / albuminurie > 30 mg/24h) est également un facteur de risque de plaie du pied. A l’inverse, l’âge, l’IMC, les triglycérides et la présence d’un oedème maculaire étaient des facteurs de risque uniquement pour l’amputation. Le faible risque cardio-vasculaire dans cette population jeune lors de l’inclusion peut donc également expliquer l’absence de significativité statistique dans l’incidence d’amputation entre les deux groupes.

La cohorte DCCT / EDIC

Les patients inclus entre 1983 et 1989 dans l’étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) avaient les mêmes caractéristiques cliniques (27 ans de moyenne avec 6 ans d’évolution du diabète de type 1), et étaient similaires sur de nombreux points : proportion de tabagiques, tension artérielle, créatinine sérique, bilan lipidique. Entre 700 et 750 patients ont été randomisés entre un traitement intensif (objectif HbA1c < 6,5%, en moyenne 7,4 % obtenu) ou « conventionnel » (une ou deux injections quotidiennes d’insuline, sans objectif glycémique chiffré, HbA1c moyenne à la fin du DCCT de 9,1 %). A partir de 1993, après un suivi moyen de 6,5 années, tous les patients ont été inclus dans le groupe intensif, et suivis au sein de l’étude EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), jusqu’à aujourd’hui. La présente étude a repris les données de suivi jusqu’en 2017, avec donc 23 ans de suivi au sein d’EDIC.

Le rôle de la mémoire glycémique

L’incidence de plaie du pied commence à différer entre les deux groupes après plus de 10 ans de suivi dans l’étude EDIC. Le risque d’apparition d’une première plaie après ces 10 ans est alors diminué de 37 % dans le groupe intensif (HR 0,63 [0,41-0,97]), mais pas avant ces 10 années (HR 0,92 [0,63-1,34]). Autrement dit, le risque de plaie du pied est initialement le même entre les deux groupes, et le bénéfice du traitement intensif réalisé au cours des 6 ans de l’étude DCCT apparaît plus de 10 ans plus tard, alors mêmes que tous les patients étaient traités de manière similaire.