Gestes pleuraux : point sur leurs complications

Une revue narrative des complications après les principaux types de procédure pleurale a fait un point intéressant sur leur fréquence, leurs facteurs de risque et leur prise en charge, depuis l’utilisation de l’échoguidage. Elle apporte un socle pour une réflexion vers de futures recherches. D’après un entretien avec Gilles MANGIAPAN.

Une étude, dont es résultats sont parus en janvier 2022 dans Chest, a fait le point sur les complications des gestes pleuraux, notamment leur fréquence, leurs facteurs de risque et leur prise en charge. Pour cela les auteurs ont réalisé une revue de la littérature. Ils ont trouvé plus de 4300 travaux sur les moteurs de recherche mais n’en ont retenu que 48. En effet, ils ont limité leurs recherches aux études publiées après 2010, alors que l’échoguidage est devenu quasi-systématique, selon les recommandations. Ils ont exploré les complications en fonction des principaux gestes pleuraux ; la ponction pleurale, la pose de drain transthoracique et la pleuroscopie. Ils ont ainsi pu chiffrer les complications observées en fonction de chaque procédure pleurale.

Une belle revue de la littérature post-échoguidage

Le docteur Gilles MANGIAPAN, pneumologue au Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil, souligne que cette étude est réalisée par des « grands noms de la plèvre » et qu’elle constitue une mise à jour intéressante car elle a l’intérêt de clarifier les idées et d’ouvrir la porte à des recherches futures, avec des bases solides.  Cette belle revue de la littérature précise les procédures à suivre en cas de complications post-interventionnelles et insiste sur la grande sécurité des abords pleuraux depuis la systématisation de l’échoguidage. Gilles MANGIAPAN regrette seulement que l problème de la douleur induite par les soins ne soit pas abordée ici, comme toute autre complication. Pour lui, une douleur avec une EVA supérieure ou égale à 5, ne doit pas être tolérée, quad elle est liée aux soins, or les communications sou la douleur induite par les soins, notamment les gestes pleuraux, est à ce jour encore très pauvre.

Un point sur les complications après chaque type de geste

Gilles MANGIAPAN rappelle que la principale complication des gestes pleuraux est le pneumothorax. En cas de ponction pleurale, cette complication survient dans 0,3% des cas et il est nécessaire de relativiser ses dangers car un hydropneumothorax sur poumon non expansif ne nécessite pas de drainage, d’où l’intérêt de la manométrie pleurale. Les saignements représentent 1,7% de risque en cas de ponction pleurale, risque néanmoins diminué de manière franche grâce à l’échoguidage. En présence d’antiagrégants plaquettaires, ce risque augmente à 3% ce qui reste raisonnable, surtout en cas de geste urgent.  L’œdème de ré-expansion est une complication très rare de la ponction pleurale. Concernant, la pose de drain intercostal, on n’observe pas de différence significative qu’avec la ponction pleurale, en dehors du risque d’obstruction et de déplacement du drain. Gilles MANGIAPAN précise donc qu’il est nécessaire de le poser en toute sécurité, dans des services spécialisés, par du personnel formé aux éventuelles complications.  Il apporte une précision sur les drains tunnélisés à demeure dont la principale complication est l‘infection, qui survient dans 6% des cas. L’antibioprophylaxie fait débat et n’est actuellement pas recommandée. Il s’agit souvent de colonisation sur matériel en place, plus que de véritable infection. C’est pourquoi ce type de drain doit être posé dans une unité dédiée plutôt qu’au lit du patient. Enfin, la pleuroscopie, autrefois geste médical, a une morbi-mortalité très faible grâce à l’échoguidage qui repère la zone d’entrée et les adhérences et réduit les risques de saignement à 1% et d’infection à 4%. L’antibioprophylaxie n’est pas non plus recommandée par la SFAR en cas de pleuroscopie.  Gilles MANGIAPAN apporte une dernière précision : si l’’emphysème est de faible volume et immédiat, il n’est pas considéré comme une complication, en revanche s’il survient dans un second temps, ‘est qu’il existe une erreur de drainage.

En conclusion, cette étude r met les pendules à l’heure car l’existence des complications liées aux gestes pleuraux constitue un risque très émotionnel, désormais chiffré, à environ 1%. Une bonne base de travail est ainsi posée pour les travaux ultérieurs...