Fibrillation atriale : elle intéresse en 1er lieu les personnes âgées

La fibrillation est fréquente chez les personnes âgées, où le risque devient majeur après 80 ans, et ce sont les personnes âgées qui bénéficient le plus du traitement anticoagulant. Un dépistage plus systématisé et une prise en charge holistique des patients sont nécessaires dans cette population.

La fibrillation atriale est une maladie fréquente lorsque l'on avance en âge puisque au-delà de 80 ans, c'est une personne sur 10 qui a une fibrillation atriale et deux-tiers des FA en France sont des personnes âgées.

Ces chiffres soulignent donc l’importance d’un dépistage plus systématique de ce trouble du rythme très fréquent mais pas toujours symptomatique, et qui est associé à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC), de handicap et de décès.

Si on peut aujourd’hui s’aider des nombreux dispositifs connectés capables de détecter cette arythmie supra-ventriculaire, la confirmation du diagnostic repose toujours sur la mise en évidence d’un rythme cardiaque irrégulier sans onde P visible, sur un tracé 12 dérivations ou un tracé une dérivation de plus de 30 secondes.

Un dépistage plus systématique à partir de 65 ans

Il est important de répérer taux une FA chez la personne âgée. Les experts de la société européenne de cardiologie préconisent ainsi un dépistage opportuniste chez les patients de plus de 65 ans par la prise du pouls ou la réalisation d'un ECG une dérivation en pouvant utiliser les objets connectés, et la réalisation systématique d’un ECG chez les sujets âgés de plus de 75 ans ou qui sont à risque d’AVC.

Ils recommandent également de vérifier l'absence de fibrillation atriale sur les mémoires holter des patients porteurs de pacemaker.

Classification et caractérisation par l’algorithme 4S

Les définitions de FA paroxystique, persistante, persistante de longue durée, ou permanente n’ont pas évolué, mais il est en revanche recommandé de ne plus utiliser les terminologies « FA isolée », « FA valvulaire », « FA non valvulaire », ou « FA chronique ».

Pour caractériser la FA, le groupe d’experts recommande d'utiliser l'algorithme 4S. Le premier S pour le risque de survenue d'un AVC (score de CHA2DS2-VASc) ; le deuxième S pour la sévérité des symptômes (score EHRA) ; le troisième S pour la sévérité de la charge en FA (paroxystique, persistante, permanente, nombre d’épisodes et leur durée) ; et le quatrième pour la sévérité du substrat (comorbidités, facteurs de risque cardiovasculaires, cardiomyopathie atriale évaluée par imagerie).

Une prise en charge globale selon la stratégie ABC

Les experts de l'ESC soulignent la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire, le patient étant au cœur de cette prise en charge et impliqué dans l’évaluation du traitement : éducation, prise en charge psychologique, adhérence au traitement sans oublier la communication entre les acteurs de santé.

La stratégie répond à l’acronyme ABC (« Atrial fibrillation better care »), A pour « Avoid stroke/anticoagulation » et donc l’utilisation des scores de risques de complications thromboemboliques et hémorragiques et la bonne utilisation des traitements anticoagulants et en particulier les anticoagulants directs ou AOD ; B pour « Better symptom control », c’est-à-dire le contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque ; et C pour « Cardiovascular risk factors and comorbidity optimization », et donc l’identification et la correction des facteurs de risque et des comorbidités.  

Une approche qui in fine vise à réduire de façon significative la mortalité toutes causes, les AVC, la démence, les complications hémorragiques, les décès et hospitalisations cardiovasculaires. Pour mémoire, les anticoagulants réduisent globalement de 70% le risque d'AVC ischémiques, et les personnes les plus agées sont celles qui bénéficient le plus de ce traitement. Les réticences et les interruptions de traitement ne sont donc pas de mise sauf en cas de contre-indication avérée qui est plutôt rare. La fonction rénale doit néanmoins être particulièrement surveillée dans cette population.

Un interview du Pr François Puisieux, chef de service au Centre hospitalier du CHRU de Lille