Epanchements pleuraux transsudatifs : évaluation du cathétérisme pleural à demeure

L’intérêt d'un cathéter pleural à demeure dans la prise en charge des épanchements pleuraux transsudatifs réfractaires a été évalué et n’a pas montré de différence significative sur la dyspnée et les autres critères d'évaluation au prix d'effets secondaires différents mais présents. Les ponctions itératives restent une alternative. D’après un entretien avec Philippe ASTOUL.

Une étude randomisée, dont les résultats sont parus en juillet 2021, dans l’European Respiratory Journal a évalué la prise ne charge par cathéter pleural à demeure versus ponctions itératives dans les cas d’épanchements pleuraux transsudatifs. Il s’agit d’une étude anglaise pour laquelle les auteurs ont recruté 90 patients et finalement inclus une soixantaine d’entre eux dans l’étude. Un bras incluant 33 patients a bénéficié de ponctions itératives et l’autre bras, incluant 31 patients a bénéficié de drainage ambulatoire. L’amélioration clinique et les complications éventuelles ont ensuite été analysées.

Pas de différence significative avec les ponctions itératives

Le professeur Philippe ASTOUL, chef du service d’oncologie thoracique, de maladies de la plèvre et de pneumologue interventionnelle à l’hôpital Nord de Marseille, souligne qu’il s’agit d’un sujet de grande importance. Il rappelle que les épanchements transsudatifs présentent de grandes difficultés de prise en charge, du fait de leur caractère fréquent et récidivant. Il explique que ces transsudats concernent trois types de population : les insuffisant cardiaques, les insuffisants hépatiques et les insuffisants rénaux. Ces transsudats sont d’origine mécanique, liés à une hyper pression. Philippe ASTOUL précise que le traitement de ces épanchements vient après l’optimisation de l’insuffisance organique en cause et que ces phénomènes altèrent considérablement la qualité d vie de ces patients. La ponction pleurale itérative les soulage mais reste un geste désagréable. Les transsudats surviennent sur une plèvre normale, contrairement aux exsudats mais les risques de pneumothorax et d’infection pleurale sont équivalents, avec la ponction pleurale itérative. Dns le cas des exsudats, trois techniques équivalentes sont employées : le talcage, le drainage ambulatoire et l’association des deux. Les auteurs ont donc, par analogie, évaluer ces techniques pour prendre en charge les transsudats. Ils ont rencontré de grandes difficultés de recrutement mais les résultats ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux techniques sur l’amélioration de la dyspnée. Les auteurs ont constaté que six fois plus de liquide était évacué pendant les 12 semaines de drainages, sans qu’il y ait une amélioration pour autant plus importante. La dyspnée n’est donc pas liée à la quantité de liquide mais semble être multifactorielle, et la cinétique diaphragmatique aurait mérité d’être étudiée.

Une balance des complications équivalente

Philippe ASTOUL fait également le point sur les complications et les éventuels gestes supplémentaires à réaliser, en fonction des deux techniques utilisées. Les résultats n’ont pas montré de différence significative en nombre de complications. Trois patients ayant bénéficié de ponction pleurale itérative ont été drainés après échec de celles-ci. Parmi les patients ayant bénéficié de drains à demeure, trois patients ont demandé le retrait et un patient a développé une infection. Philippe ASTOUL souligne que l’n des bis réside dans le fait que les patients ayant eu un drainage ambulatoire sont des patients fragiles, majoritairement cirrhotiques. Les risques de pneumothorax, de décollement pleural du au geste ou de fuites de protéines sont présents. Philippe ASTOUL regrette également qu’il n’y ait pas eu d’étude de coût et que ce travail intéressant ait été interrompu par défaut de recrutement.

En conclusion, il n’y a pas de supériorité du drainage ambulatoire par rapport aux ponctions itératives pour prendre ne charge les épanchements pleuraux transsudatifs. Toutefois, des études plus volumineuses seraient intéressantes pour étayer ces résultats.