BPCO : ne pas minimiser l’embolie pulmonaire en cas d’exacerbation

La prévalence de l'embolie pulmonaire en cas d'exacerbation de BPCO hospitalisée est de plus de 6 % et le sens clinique n’est pas toujours suffisant pour toutes les identifier. Or, elles représentent un facteur pronostic très péjoratif. D’après un entretien avec Francis COUTURAUD.

Une étude française, dont les résultats sont parus en janvier 2021 dans le JAMA, a cherché à évaluer la prévalence réelle de l’embolie pulmonaire chez les patients atteints de BPCO, hospitalisés pour une exacerbation. Au total, 750 patients ont été inclus, sans critère de sélection, c'est-à-dire que l’embolie pulmonaire soit suspectée ou pas. Le diagnostic d’embolie pulmonaire a été recherché par un algorithme incluant la probabilité clinique, la valeur des D-dimères et, le cas échéant,  le résultat de l’angioscanner.

L’appréciation clinique ne suffit pas

   Le professeur Francis COUTURAUD,  chef du département de médecine interne, médecine vasculaire et pneumologie du CHRU de Brest et auteur de ce travail, rappelle que, compte-tenu de sa fréquence élevée, la BPCO représente la 3^ème cause de mortalité dans le monde et constitue un réel problème de santé publique. L’embolie pulmonaire, quant à elle,  a un taux de mrotalité de 10%, soit le double de celui de l’infarctus du myocarde. Le lien entre embolie pulmonaire et BPCO existe, puisque les patients atteints de BPCO font plus d’embolies pulmonaires que de thromboses veineuses profondes mais, selon Francis COUTURAUD, il n’est pas totalement clarifié. Il précise que l’origine des exacerbations de BPCO ne sont pas toujours précises (virose, pollution…) et que l’embolie pulmonaire est souvent suspectée trop tardivement. Quelques études de faibles effectifs, avec des populations variables, se sont penchées sur le sujet et la prévalence des embolies pulmonaires en cas d’hospitalisation pour décompensation de BPCO varie de 3 à 25%. Une méta-analyse rend une prévalence globale à 16%. Francis COUTURAUD rapporte que les résultats de son travail ont retrouvé une prévalence de l’embolie pulmonaire à 6%, et 2% des patients quii ont eu une décompensation respiratoire ont fait une thrombose veineuse profonde, soit un taux global de maladie veineuse thromboembolique,  diagnostiquée aux urgneces, de  7%.  Il soulinge surtout que, chez 4,3% des patients, l’embolie pulmonaire n’a pas été suspectée alors qu’elle existait. De même, lorsqu’elle est suspectée, elle est présente dans 12% des cas. Ainsi, il conclue que ces taux sont trop élevés pour que l’on puisse dire que si on en supecte pas l’embolie pulmonaire, ce n’est pas la peine de la rechercher.

Un facteur péjoratif  à une fréquence trop élevée pour passer à côté

Francis COUTURAUD insiste sur le fait que ces résultats démontrent que l’appréciation clinique ne suffit pas et que le sens clinique peut être pris en défaut, alors que ce travail a été réalisé dans des centres experts, par des séniors de niveau médical élevé. Il précise que les conséquences sont très lourdes puisque les patients qui ont eu une embolie pulmonaire ont un taux de mortalité de 26% dans les 3 mois de suivi,  contre 5 à 6% pour ceux qui n’ont pas eu d’embolie pulmonaire, soit quatre fois plus.  D’autre part, chez les sujets décédés à la suite d’une embolie pulmniare, un cancer sous-jacent a été retrouvé dans 40% des cas et deux tiers de ces cancers ont été diagnostiqués au cours des 3 mois de suivi. L’embolie pulmonaire est donc un facteur pronostic très péjoratif  qui doit motiverla recherche d’un cancer. Francis COUTURAUD explique qu’une étude randoméee avec des effectifs élevés serait intéressante, avec un bras recherchant systématiquement l’embolie pulmonaire et un bras ne la recherchant que lorsqu’elle est supectée, mais cela parait diffficilement faisable.  Cependant, selon lui, il n’est pas forcément nécessaire d’aller plusloin car ces résultats sont très en dessous des risques acceptables.

En conclusion,  cette étude argumente fortement pour la recherhce systématique de l’embolie pulmonaire avec un algorithme en cas d’hospitalisation pour décompensation de BPCO. Le sens clinique n’est pas suffisant  et il est nécessaire d’identifier des variables pour ne pas se laisser surprendre…