Embolie pulmonaire et D-dimères en cas d'infection COVID : affiner la stratégie.

L’embolie pulmonaire est fréquente en cas d’infection sévère par COVID-19 et n’est peut-être pas indépendante des séquelles respiratoires. L’évoquer et la prévenir efficacement avec des seuils de D-dimères ayant une bonne sensibilité semblent indispensables. D’après un entretien avec Agnès HAMZAOUI.

Une étude rétrospective française dont les résultats sont parus en janvier 2021 dans l’European Respiratory Journal, ainsi qu’un éditorial relatif à cet étude, paru également dans l’European Respiratory Journal, ont cherché à évaluer un seul de sensibilité des D-dimères suffisant pour évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire chez des patients hospitalisés pour une atteinte sévère par le COVID-19. Pour cela, 162 patients ayant des signes cliniques de sévérité, issus d’un seul centre, ont été inclus. Une seconde étude, dont les résultats sont parus en décembre 2020, dans le Lancet Repsiratory Medicine, a cherché à évaluer l’origine des séquelles respiratoires de ces patients sévères et le rôle possible de l’embolie pulmonaire dans l’apparition de ces séquelles.

Un seuil de D-dimères efficace pour évoquer l’embolie pulmonaire

Le professeur Agnès HAMZAOUI, pneumologue à l ’hôpital d’Ariana, en Tunisie, explique que l’objectif est de déterminer un seuil de D-dimères à partir duquel il faudrait évoquer une embolie pulmonaire chez un patient atteint d’une forme sévère de COVID-19. Elle souligne que, dans l’étude française, qui est un travail rétrospectif, le seuil de D-dimères est fixé à 2595 microgrammes par litre  et que l’une des limites de cette étude est que ce seuil ne fonctionne que chez des sujets ayant une atteinte sévère qui, de surcroit, sont issus d’un seul centre. De plus, elle précise qu’un autre biais a été relevé par les auteurs de l’éditorial qui précisent que le seuil de D-dimères a été basé sur le meilleur index de Youden, c'est-à-dire le point où la somme  sensibilité+ spécificité est le plus élevé. Ceci a conféré une valeur prédictive positive de l’embolie pulmonaire à 83%, ce qui laisse penser que l’on peut passer à côté de 17% des embolies pulmonaires des patients sévères. Une valeur prédictive positive proche de 100% serait de loin préférable.

Un rôle de l’embolie pulmonaire dans les séquelles ?

Agnès HAMZAOUI précise,  qu’en cas d’embolie pulmonaire chez les patients atteints par le COVID-19, on ne peut pas se limiter à l’exploration des gros vaisseaux et des segmentaires puisqu‘il existe une thrombopathie  et une atteinte distale que l’on ne voit pas au scanner. Elle rappelle également qu’après la phase aigue de l’infection par le COVID-19, les patients conservent fréquemment une dyspnée et une fatigabilité à l’effort. Ces séquelles résiduelles peuvent être dues soit à une embolie pulmonaire soit à des embols distaux liés à la thrombopathie spécifique du COVID-19. Ces patients doivent donc être évalués  à distance de l’infection par une scintigraphie de perfusion et des algorithmes. Agnès HAMZAOUI insiste sur le fait  que l’embolie pulmonaire est un sujet important au cours du COVID-19 mais son évolution n’est pas encore totalement connue et la part de la thrombose dans les séquelles reste à évaluer.

En conclusion, en cas d’infection sévère par COVID-19, il est indispensable de penser à l’embolie pulmonaire, de la prévenir et d’avoir des seuils de D-dimères ayant une sensibilité maximale. Le suivi des séquelles par scintigraphie de perfusion est recommandé. Bien sûr, même si l’on ne connait pas le meilleur schéma préventif, l’anti-coagulation est systématique en cas d’infection sévère par le COVID-19.