Diabète de type 2 récent : tenter la rémission avec un régime associé à un iSGLT2

L’association d’un inhibiteur de SGLT-2 à une restriction calorique modérée accroît de façon significative la rémission du diabète de type 2 récent chez des patients en surpoids ou obèses. Cette stratégie apparaît à la fois réalisable et efficace pour inverser la trajectoire glycémique lorsque le diagnostic est récent.

Le diabète de type 2 touche plus de 422 millions d’adultes dans le monde et sa prise en charge repose sur plusieurs approches combinant modifications du mode de vie et traitements médicamenteux. Lorsque la maladie est diagnostiquée précocement (moins de six ans d’évolution), des études montrent qu’une perte de poids importante (en particulier à travers une diète très hypocalorique ou la chirurgie bariatrique) peut entraîner une rémission durable dans 40 à 70 % des cas. Toutefois, ces méthodes (très faibles apports caloriques, interventions chirurgicales) sont difficiles à généraliser en routine, du fait de leur coût, de leurs risques ou du manque d’adhésion des patients.

Les inhibiteurs du SGLT-2 ont pour mécanisme d’action d’augmenter l’excrétion urinaire de glucose, entraînant une perte calorique d’environ 280 à 320 kcal par jour, soit un léger déficit énergétique. Bien que ce déficit puisse être contrecarré par des comportements d’hyperphagie compensatoire, une restriction calorique parallèle permet de maintenir un bilan énergétique négatif plus élevé. Cette hypothèse a motivé un essai multicentrique, randomisé et en double aveugle, comparant une restriction calorique modérée (déficit de 500-750 kcal/jour) associée soit à la dapagliflozine (10 mg/jour), soit à un placebo, chez des patients en surpoids ou obèses, diabétiques de type 2 (durée < 6 ans).

D’après les résultats, publiés dans The BMJ, sur 328 participants, 44 % (73/165) du groupe dapagliflozine ont obtenu une rémission du diabète (définie par une HbA1c < 6,5 % et une glycémie à jeun < 126 mg/dL, en l’absence de tout traitement antidiabétique pendant au moins 2 mois), contre 28 % (46/163) dans le groupe placebo (RR = 1,56 ; IC 95 % : 1,17–2,09 ; p = 0,002). La perte de poids moyenne s’est avérée significativement plus importante sous dapagliflozine (différence de −1,3 kg, IC 95 % : −1,9 à −0,7). Enfin, le paramètre de résistance à l’insuline (HOMA-IR) a davantage diminué dans le bras dapagliflozine (différence de −0,8, IC 95 % : −1,1 à −0,4), soulignant l’amélioration métabolique.

Amélioration marquée de plusieurs facteurs de risque cardiométabolique sous iSGLT2

Au-delà du critère principal de rémission du diabète, l’étude rapporte une amélioration marquée de plusieurs facteurs de risque cardiométabolique dans le groupe dapagliflozine : réduction de la masse grasse, baisse de la pression artérielle systolique, amélioration du profil lipidique (triglycérides, HDL-cholestérol). Le pourcentage de perte de poids global dans ce groupe atteint environ 6 %, proche des niveaux de réduction jugés nécessaires pour espérer une rémission du diabète.

Quant à la tolérance, la fréquence des effets indésirables n’a pas différé de manière significative entre dapagliflozine et placebo. Aucun signal particulier d’acidocétose diabétique ou d’infections génito-urinaires sévères n’a été mis en évidence, bien que la prudence demeure de mise dans la surveillance clinique. Ces résultats suggèrent que l’ajout d’un inhibiteur du SGLT2 à une stratégie diététique est sûr et bien accepté, à condition de respecter les contre-indications habituelles des inhibiteurs de SGLT-2.

Intérêt d’un traitement antidiabétique favorisant le déficit énergétique au stade précoce

Il s’agit d’un essai multicentrique, conduit dans 16 centres en Chine, randomisé (1:1), en double aveugle avec contrôle par placebo. Les patients étaient âgés de 20 à 70 ans, en surpoids ou obèses, et souffraient d’un diabète de type 2 diagnostiqué depuis moins de six ans. La définition de la rémission, alignée sur celle de l’étude DiRECT, exigeait l’arrêt des traitements antidiabétiques pendant au moins deux mois avant la confirmation d’un retour à une glycémie normale. Cette méthodologie rigoureuse confère une bonne validité interne à l’étude, même si l’extrapolation à d’autres populations (durée de diabète > 6 ans, différents groupes ethniques) mérite confirmation.

D’après les auteurs, ces résultats alimentent la notion que l’association d’un traitement antidiabétique favorisant le déficit énergétique (iSGLT2) à une restriction calorique modérée représente une option plus simple à mettre en œuvre qu’un régime très hypocalorique ou une chirurgie bariatrique. Cette approche pourrait ainsi être proposée en routine aux patients obèses ou en surpoids, dont l’ancienneté du diabète est courte, afin de tenter une rémission.

Les perspectives de recherche nécessitent une évaluation sur des périodes plus longues (plus de 12 mois) afin de vérifier la stabilité de la rémission. La généralisation à d’autres populations (notamment avec une durée de diabète plus avancée, ou dans d’autres contextes culturels).

En somme, cette étude fournit un nouvel argument pour réorienter la prise en charge précoce du diabète de type 2 vers une visée de rémission, au-delà de la seule « stabilisation » glycémique. L’adoption en pratique quotidienne d’une association iSGLT2 + restriction calorique adaptée pourrait devenir une stratégie privilégiée, à condition de confirmer ces résultats sur de plus larges cohortes et de plus longues durées.