Lymphome à cellules du manteau : est-ce la fin de l’autogreffe en première ligne ?

Chez les patients jeunes atteints de lymphome à cellules du manteau (LCM), l’adjonction de l’ibrutinib à l’immunochimiothérapie d’induction, ainsi qu’en traitement d’entretien pendant deux ans, avec ou sans autogreffe de cellules souches (AutoCSH), a démontré une grande efficacité dans l’essai randomisé à trois bras TRIANGLE. Ces résultats ont ainsi établi une nouvelle norme de traitement d’induction et d’entretien pour cette population. Cependant, la comparaison de l’efficacité entre les deux approches incluant l’ibrutinib (avec ou sans ASCT) était attendue.

Le lymphome à cellules du manteau (LCM) est un sous-type agressif de lymphome non-hodgkinien présentant un large éventail de manifestations cliniques et d'approches thérapeutiques. Si cette hémopathie atteint généralement des patients âgés, les formes diagnostiquées chez des patients plus jeunes et en bonne condition générale nécessitent souvent des traitements intensifs, y compris une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (AutoCSH). Avec l’avènement de nouvelles thérapies ciblées comme l’ibrutinib, un inhibiteur oral de la tyrosine kinase de Bruton (BTK), les paradigmes de traitement évoluent ^1,2.

L’étude TRIANGLE a donc intégré cette molécule dans les schémas thérapeutiques d’induction et d’entretien pour évaluer son impact sur l’efficacité globale du traitement, tout en comparant les approches intégrant ou non une AutoCSH ³. Les auteurs de l’étude TRIANGLE présente une actualisation des données d’efficacité et de tolérance chez les patients en première ligne de traitement d’un LCM (Abstract 240).

Une étude randomisée internationale à 3 bras

Entre Juillet 2016 et Décembre 2020, 870 patients ont été inclus dans cette étude et randomisés entre trois bras de traitement : le bras A+I (traitement standard avec AutoCSH et ibrutinib, n=292 patients), le bras A (triatement stantatrd avec AutoCSH, n=288 patients) et le bras I (traitement incluant l’ibrutinib sans AutoCSH, n=290 patients). Les patients recevaient 6 cycles alternés de R-CHOP et R-DHAP, avec ou sans ibrutinib selon le bras. Un entretien par ibrutinib était proposé pendant 2 ans dans les bras A+I et I, et par rituximab pour tous les bras. L’AutoCSH était réalisée pour les patients des bras A et A+I répondant à l’induction.

Le critère principal de jugement était la survie sans-échec (SSE=progression, décès ou absence de réponse à l’induction). L’âge médian était de 57 ans (27-68) et 76% des patients étaient des hommes. La très grande majorité des patients (87%) présentaient un stade avancé (IV) et selon le score MIPI, 58% avaient un faible risque, 27% un risque intermédiaire, et 15% un risque élevé.

L’ibrutinib améliore significativement la survie

Avec un suivi médian de 53 mois, le bras A+I n’a pas démontré de supériorité en terme de SSE à 3 ans en comparaison au bras I (respectivement 86% contre 85%, P=0,28), mais a conservé son avantage sur le bras A (85% contre 75%, P=0,01). Le bras I a également montré une FFS significativement supérieure que le bras A (86% contre 75%, P=0,0034).

En termes de survie globale à 3 ans, les bras A+I et I ont tous deux montré une amélioration significative en comparaison au bras A (respectivement, 90%, 91%  et 85%). Au total, ces résultats suggèrent que l’ibrutinib améliore significativement les résultats, que ce soit avec ou sans AutoCSH.

Conclusion

Les résultats de cette étude démontrent la supériorité du traitement à base d’ibrutinib sans AutoCSH (bras I) par rapport au traitement incluant une AutoCSH mais sans ibrutinib (bras A), en termes de SSE et de survie globale. Dans le contexte d’une immunochimiothérapie d’induction intégrant de l’ibrutinib et des doses élevées de cytarabine, suivie d’un entretien par ibrutinib, l’ajout d’une AutoCSH n’a pas montré d’avantage significatif de SSE et a été associé à une augmentation de la toxicité pendant la phase d’entretien et de suivi. Ces résultats suggèrent que l’induction par ibrutinib combiné à R-CHOP/R-DHAP suivie de deux années d’entretien par ibrutinib pourrait s’imposer comme le nouveau standard thérapeutique chez les patients jeunes atteints de LCM, signant ainsi un recul du recours à l’AutoCSH dans cette population.

Références

1. Wang ML, Rule S, Martin P, et al. Targeting BTK with ibrutinib in relapsed or refractory mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2013;369:507-16.
2. Wang ML, Blum KA, Martin P, et al. Long-term follow-up of MCL patients treated with single-agent ibrutinib: updated safety and efficacy results. Blood 2015;126:739-45.
3. Dreyling M, Doorduijn J, Gine E, et al. Ibrutinib combined with immunochemotherapy with or without autologous stem-cell transplantation versus immunochemotherapy and autologous stem-cell transplantation in previously untreated patients with mantle cell lymphoma (TRIANGLE): a three-arm, randomised, open-label, phase 3 superiority trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network. Lancet 2024;403:2293-306.