Transplantation pulmonaire : une option acceptable chez les patients de plus de 65 ans

La transplantation mono-pulmonaire est possible chez les patients âgés de plus de 65 ans, car elle offre une survie précoce et à moyen terme satisfaisante, avec une morbidité péri-opératoire et une durée de séjour bien moindre que l’ors de la transplantation bi-pulmonaire. D’après un entretien avec Vincent BUNEL.

Une étude, dont les résultats sont parus en septembre 2024, dans Chest, a cherché à comparer la transplantation pulmonaire unilatérale à la transplantation pulmonaire bilatérale chez les patients de plus de 65 ans. Pour cela, les auteurs ont utilisé la base de données du registre scientifique américain des receveurs de transplantations, entre 2005 et 2022. Au total, 9904 patients, transplantés pulmonaires de plus de 65 ans, ont été inclus et classés en fonction du type de transplantation dont ils ont bénéficié, puis dans un second temps sur des facteurs de risque de mortalité connu.. La survie a été analysée par l’estimation de Kaplan-Meier et les facteurs de risque de mortalité ont été identifiés par une régression par modèle de Cox.

Une morbidité péri-opératoire plus faible en mono-pulmonaire

Le docteur Vincent BUNEL, praticien hospitalier dans le service de pneumologie et transplantation pulmonaire de l’Hôpital Bichat-Claude Bernard à Paris, rappelle qu’aux USA, un grand nombre de patients de plus de 65 ans bénéficie d’une transplantation pulmonaire, ce qui a permis aux auteurs de ce travail d’inclure plus de 9000 patients dans leur étude, qui s’est étendue de 2005 à 2022. En France, les patients transplantés pulmonaires de plus de 65 ans sont beaucoup moins nombreux. L’objectif de ce travail était de comparer les résultats des transplantations mono et bipulmonaires dans cette population. Au total, il y a eu 50% de transplantations mono-pulmonaires chez les patients inclus, effectuées principalement dans le cas de de maladies interstitielles. Ces transplantations ont permis une durée de séjour plus courte, une intubation moins prolongée et moins de dialyse qu’en cas de transplantation bi-pulmonaire, ce qui confère, à la transplantation mono-pulmonaire, une morbidité péri-opératoire plus faible. Vincent BUNEL relève toutefois que la survie à un an n’est pas différente entre les deux groupes mais  qu’à 5 ans, elle est de 45% en cas de transplantation mono-pulmonaire et de 53% en cas de transplantation bi-pulmonaire, ce qui constitue une différence statistiquement significative.

Une comparaison « matchée » qui rend les résultats plus solides

Vincent BUNEL explique que les auteurs de ce travail ont également réalisé une analyse matchée en utilisant un score de propension, en sélectionnant au sein de chaque groupe (bi versus mono-pulmonaire),  des patients équivalent en termes d’âge, de genre, de BMI, de maladie pulmonaire d’origine, de tabagisme, de prise de corticoïdes avant la greffe et de  donneur (ethnie, mismatch CMV, donneur diabétique). Cela rend cette étude originale, plus intéressante et plus solide. La survie plus faible à 3 ans et à 5 ans en cas de transplantation mono-pulmonaire peut être expliquée soit par des complications à distance lié au caractère mono-pulmonaire (complication sur le poumon natif restant) soit par des facteurs de fragilité non identifiés au départ, et non inclus dans les analyses multivariées. Vincent BUNEL souligne que la raison du choix entre une transplantation mono-pulmonaire ou bipulmonaire n’est pas précisé dans ce travail. Y-a-t-il un effet « centre » ? Un élément comme la fragilité du patient, n’est pas retranscrit dans l’étude ? Pour lui, cette question représente l’une des limites de l’étude.

En conclusion, la transplantation pulmonaire semble être une option tout à fait acceptable chez les patients âgés de plus de 65 ans, avec une survie précoce et à moyen terme tout à fait convenable, chez des patients sélectionnés. Ce type de transplantation est déjà réalisé dans la plupart des grands centres spécialisés français. La transplantation mono-pulmonaire semble permettre de diminuer la morbidité péri-opératoire chez ces patients, au prix d’une diminution de la survie à long terme.